Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДООПЕРАЦИОННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Дооперационная комплексная лучевая диагностика (МРТ в разных режимах, КТ и ПЭТ всего тела) проведена у 62 больных и была направлена:
1. На уточнение характера (первичное?, метастатическое?) поражений головного мозга;
2.
На уточнение локализации и гистогенеза первичных внемозговых опухолей у больных с метастатическим поражением головного мозга;3. На уточнение особенностей и гистогенеза первичных опухолевых поражений головного мозга;
4. На дифференциацию первичных опухолей головного мозга от очаговых поражений неопухолевой природы.
Возможности, преимущества и недостатки каждой (в отдельности) из составляющих диагностический комплекс методик были обсуждены выше в соответствующих разделах работы, равно как и вклад каждой из них в решение перечисленных выше диагностических задач.
Вес примененные К Г- и МР- методики, после анализа их суммарной диагностической информации, позволили в большинстве случаев получить ответы на большую часть поставленных вопросов, за исключением:
1. Первично ли опухолевое поражение головного мозга у конкретного пациента, и опухолевое ли это поражение?
2. Каковы аргументы в пользу высказанного предположения о метастатическом характере поражения головного мозга у конкретного пациента, и что представляет собой, в таком случае, первичная опухоль?
До применения современного комплексного подхода (при использовании рутинных диагностических стандартов) ответы на поставленные вопросы в большинстве случаев давало нейрохирургическое вмешательство - удаленная опухоль головного мозга исследовалась морфологическим методом.
Однако предполагается существование множества вариантов ответа на обозначенные выше вопросы и, в идеале, различное сочетание таких вариантов требует особого, осмысленного и далеко не универсального подхода к выбору рациональной лечебной тактики. Аргумент- о том, что нейрохирургическое вмешательство все равно неизбежно и не все ли равно, когда оно будет выполнено - до или после установки уточненного диагноза, - представляется неубедительным.
Во-первых, нейрохирургическое вмешательство при ряде патологических поражений головного мозга небезальтернативно - химиотерапия, лучевое и химиолучевое лечение, комбинация любого из этих видов лечения с хирургическим вмешательством (при условии обоснованного выбора их рациональной последовательности) - вот варианты осмысленной стратегии лечения подобных больных. Но выбор оптимального варианта может быть осуществлен лишь при правильных ответах на изначально поставленные вопросы о первичности, распространенности и гистогенезе опухоли у больных с метастатическим поражением головного мозга. Неотложное же нейрохирургическое вмешательство у больных с неуточненной природой опухолевого поражения головного мозга должно выполняться безотлагательно и без оглядки на отсутствие уточненного диагноза лишь тогда, когда мозговые проявления патологии сиюминутно угрожают жизни больного и только подобный выбор предоставляет больному спасительный шанс на сохранение жизни.Такими видятся возможности оптимизации стратегии и тактики лечения больных нейроонкологического профиля при широком внедрении в клиническую практику предложенного нами комплекса диагностических мероприятий и выверенного диагностического алгоритма.
Диагностическая эффективность комплекса оговоренных выше методик в значительной степени повысилась в результате внедрения в этот комплекс позитронной эмиссионной томографии всего тела (ПЭТ):
При выявленном опухолевом очаге в головном мозге, который имеет некоторые характерные признаки на КТ или МРТ, говорящие о метастатической природе заболевания, применение (18Р-ФДГ) ПЭТ дает возможность
«изучить» все тело пациента за одно исследование. Обладая высокой диагностической точностью и специфичностью, 18Р-ФДГ ПЭТ дает информацию не только о первичном расположении опухоли, но и обо всех ее отсевах.
Мимом
Молочная
железа
Почка
■Ил::::::::::
111 it кЦ
[Легкое
источник
Другая
локализация
Щит.
железаНеизвестный
Рис. 48. Эффективность выявления первичного источника до применения комплексного подхода (с учетом хирургического лечения).
Рис. 49. Локализация первичного источника после применения ПЭТ всего тела 62 пациента (с учетом хирургического лечения).
Полученные данные позволили установить факт наличия опухоли в головном мозге у всех больных, а у 74,1% из них подтвердить вторичный ха-
рактер поражения. Лишь у 9,7% больных с подтвержденными путем биопсии опухоли головного мозга биопсии метастазами рака в головном мозге ПЭТ не позволила идентифицировать первичный очаг. В 9,7% случаев, на основании отсутствия внемозгового патологического накопления РФП при исследовании всего тела была предположена первичная природа опухолевого очага в головном мозге (глиобластома), что подтвердилось при биопсии. Для сравнения представлены графические данные, отображающие эффективность стандартной диагностики (контрольная группа анализа) до внедрения комплексного подхода (рис. 43) и эффективность комплекса диагностических мероприятий, включающих ПЭТ (рис. 44).
Использование позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) всего тела на первом диагностическом этапе, в ряде случаев, позволило исключить необходимость выполнения УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопических исследований, сцинтиграфии и др. для поиска первичного очага и тем самым существенно сократить время и стоимость диагностических мероприятий процесса. Проведение ПЭТ с использованием (18-ФДГ) позволило не только выявить первичную опухоль, но и определить распространенность заболевания по органам и тканям всего тела в течение одного исследования.
Однако даже при выявленных при ПЭТ явных участках патологического накопления РФП необходима морфологическая верификация ПЭТ- диагностического вывода. Но в условиях точного указания результатами ПЭТ объекта биопсии - вопрос о выполнении последней является чисто техническим.
Необходимое клиническое дообследование, основанное на ПЭТ-находках, характеризуется избирательностью и гораздо менее затратное, чем поисковое применение всего арсенала диагностических мероприятий.По данным литературы [51, 52] ПЭТ позволяет провести оценку эффективности консервативного лечения, вне зависимости от степени изменения в его результате размеров опухолевых очагов. Метод эффективен при мониторинге проводимой терапии.
На основании проведенных комплексных мероприятий, анализа клинических, лабораторных и инструментальных исследований был предложен ал- 11$
горнтм диагностических методик для пациентов с подозрением на метастатическое поражение головного мозга (рис 45).
На первом этапе, для проведения дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым поражением головного мозга, а также для уточнения количества очаговых изменений рекомендуется применение КТ. Данный метод достаточно доступен. Введение контрастного вещества является обязательным. При необходимости трехмерного исследования (поражение костных структур), проводится 3D - обработка.
При выявлении множественных очагов, имеющих различную КТ- картину, после введения контрастного вещества, рекомендуется сразу направить пациента на ПЭТ исследование всего тела. В случае если очаги имеют различный размер, однако накопление контрастного вещества имеет схожие характеристики, или накопления РФП нет вообще, наиболее рационально проведение МРТ. Также проведение МРТ рекомендуется при множественном поражении при наличии у больного в анамнезе хронических воспалительных заболеваний. При выявлении одиночного опухолевого узла при КТ рекомендуется МРТ исследование.
Рис. 50. Рациональный алгоритм диагностики и лечения пациентов с подозрением на метастатический характер поражения головного мозга
МРТ необходимо проводить в следующей последовательности: ТІ, Т2, FLAIR, ДВИ, МР-спектроскопия, ТІ + контрастное усиление.
Для выявления зон исследования ДВ-карт необходимо сравнивать Т1 и Т2 режимы с режимом ТІ+контраст, для определения границ опухоли и отека. При подозрении на абсцессы проведение спектроскопического исследования наиболее рационально. Если при МРТ нет характерных для МТС признаков, т.е., если выявляются признаки внутримозговой опухоли (астроцитома), абсцесса или других опухолевых поражений (лимфома, кавернома, менингиома и т.д.), то ПЭТ не является обязательной.ПЭТ всего тела при поиске первичной опухоли можно проводить на разных этапах диагностического поиска. Абсолютным показанием для ПЭТ является наличие множественного опухолевого поражения головного мозга по данным МРТ, отсутствие онкоанамнеза и отрицательных результатах других методах исследования. Зачастую ПЭТ проводился пациентам с достаточно пролонгированным онкоанамнезом, у которых в прошлом было проведено хирургическое лечение по поводу какой-либо опухоли. В подобных случаях часто обнаруживались дополнительные опухолевые очаги и пораженные метастазами лимфатические узлы.
Т.о., проведение ПЭТ всего тела у больных с метастатическим поражением головного мозга является обязательным, в особенности при солитарном поражении, так как в условиях не удаленной первичной опухоли подобное вмешательство будет лишь симптоматическим, и вероятность повторного метастатического поражения мозга при существующей первичной опухоли - источнике метастазирования - достаточно высокая даже в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому информация, полученная при ПЭТ, позволит рационально спланировать тактику противоопухолевого лечения.
Анализ показал, что при множественных метастатических очагах в мозге ПЭТ всего тела дает информацию, относящуюся к общей картине заболевания и обнаруживает источник метасгазирования (в случаях, если он не из-
вестей), однако принципиального влияния на лечение не оказывает, так как хирургический метод в данных случаях не является решающим.
ПЭТ - достаточно дорогостоящее исследование, требующее серьезного отношения и адекватной подготовки пациента. К сожалению, в настоящее время эта ценная методика в нашей стране мало распространена и доступна лишь для ограниченного количества пациентов.
