Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Полное нейропсихологическое обследование было выполнено 325 больным с последствиями перенесенной ЧМТ, имевших когнитивные нарушения. С учетом возможности наличия значительного полиморфизма наблюдающихся после ЧМТ нарушений высших корковых функций, определяющихся тяжестью перенесенной травмы и локализацией очага, примененные нами методики были подобраны таким образом, чтобы оценить различные стороны когнитивных деятельности.

Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших сотрясение головного мозга

Проведение комплексного нейропсихологического тестирования позволило определить, что не все методики обладают необходимой чувствительностью для выявления когнитивных нарушений в данной группе больных. Так нами установлено, что применение шкал, используемых для обычного скрининга, не всегда оказывалось достаточным для выявления отклонений. Например, по батарее исследования лобной дисфункции средний балл составил 16,5±0,97, по тесту рисования часов – 9,5±0,6, а по тесту пяти слов – 9,5±0,6, что в целом соответствовало показателям выполнения данных тестов лицами, не имеющими когнитивных нарушений. Только по КШОПС было отмечено некоторое ухудшение выполнения теста. При этом средний балл составил 26,5±1,1. Полученные результаты могут быть легко объяснимы, учитывая значительное количество больных с ЛКН в рассматриваемой группе. Наиболее эффективным для верификации имеющихся нарушений когнитивных функций в данной группе больных оказалось использование таблиц Шульте, символьно-цифрового теста, теста слежения, теста «10 слов», а также Монреальской шкалы оценки когнитивных функций и комплексной шкалы Маттиса. Так при использовании таблиц Шульте, установлено, что время заполнения каждой таблицы, за

исключением первой, выходит за рамки нормальных показателей. Это свидетельствует о недостаточной концентрации внимания у пациентов обследуемой группы.

Рисунок 4.1. Динамика выполнения теста «таблицы Шульте»у больных с сотрясением головного мозга в анамнезе. По оси ординат – время в секундах, по оси абсцисс – номер таблицы.

При использовании символьно-цифрового теста наблюдалось некоторое снижение эффективности выполнения задания, что также являлось подтверждением наличия нарушения концентрации внимания. Подобные изменения были зарегистрированы и при выполнении теста слежения. Так если на выполнения блока «А» пациенты в среднем затрачивали 39,5±5,6 секунды, то при выполнении блока «Б» этот показатель возрастал до 43,9±6,1 секунд. Учитывая превышение результатов теста нормативных значений, а также увеличение этого показателя в процессе выполнения разных его частей, можно говорить как о наличии недостаточности концентрации внимания, так и его истощении. Использование теста повторения цифр в прямом и обратном порядке продемонстрировало незначительные изменения. Так при запоминании прямого порядка результат составил 4,1±0,7 цифры, обратного – 3,5±0,6. При

использовании шкалы Маттиса наибольшие изменения были выявлены по блокам

«внимания» (33,1±1,6 балла) и «концептуализации» (35,4±1,8 балла). В несколько меньшей степени ухудшались результаты выполнения заданий по блокам

«активность и персеверации» (34,6±1,2 балла) и «память» (22,0±1,2 балла).

Применение Монреальской шкалы оценки когнитивных функций показало, что основные трудности у больных возникают также при решении заданий, требующих повышенной концентрации внимания, абстрагирования и достаточной скорости переключаемости с одного действия на другое.

назвать 14,2±1,1 слов, а по категориальным – 18,3±2,6 слов. Об отсутствии значимых изменений вербальной функции также указывали нормальные результаты выполнения соответствующих блоков по Монреальской шкале оценки когнитивных функций и шкале Маттиса. Также не было обнаружено изменений зрительно-пространственных функций.

Таким образом, в ходе проведенного исследования установлено, что для больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших сотрясение головного мозга, характерно наличие нейродинамических нарушений в сочетании с регуляторными расстройствами.

При уточнении степени выраженности когнитивных нарушений в соответствии с клинической рейтинговой шкалой деменции CDR, установлено, что 18 больных (12,9%) соответствовали 0 баллов (нет нарушений), а 122 пациента (87,1%) – 0,5 балла (сомнительная деменция). Применение шкалы GDS показало, что 21 пациент (15,0%) соответствует 2 стадии (субъективные нарушения, которые не оказывают значимого влияния на выполнение задач в быту и на работе), а 119 пациентов (85,0%) – 3 стадии (легкое ухудшение, способное оказывать отрицательное влияние на качество выполнения отдельных социальных и бытовых функций). В целом, применение комплексного подхода для диагностики когнитивных расстройств, позволило установить, что 85,8% пациентов соответствуют критериям ЛКН, а 14,2% – УКН. Нарушения когнитивных функций, достигающих степени деменции, обнаружено не было.

Таблица 4.1 Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с когнитивными

нарушениями, имеющих в анамнезе сотрясение головного мозга, (M±S)

Результаты нейропсихологического обследования больных с посттравматическими когнитивными нарушениями, перенесших повторную черепно-мозговую травму

Профиль когнитивных нарушений у больных, с повторной ЧМТ, в целом был похож на нейропсихологические расстройства в группе пациентов,

перенесших сотрясение головного мозга (Таблица 4.2).

Таблица 4.2

Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с когнитивными нарушениями, имеющих в анамнезе повторную ЧМТ, (M±S)

В то же время были выявлены определенные отличия. Так по результатам батареи лобных тестов средний балл в группе составил 15,8±1,2, что несколько ниже значений, наблюдаемых у лиц, не имеющих когнитивных расстройств.

слов и теста рисования часов не выявили отклонений от нормальных величин.

Таким образом, данные скрининговых методик указывают на наличие определенных отклонений в данной группе больных. Однако их чувствительность все же недостаточна для всеобъемлющей оценки степени выраженности и выявления качественных характеристик когнитивных нарушений у значительной части больных. Более информативным оказалось использование тех шкал, которые предусматривали оценку времени выполнения задания, быстроты переключаемости, поддержания определенного уровня внимания в процессе выполнения теста. Так при заполнении таблиц Шульте установлено, что во всех попытках больные затрачивали большее количество времени, чем это делают испытуемые, не имеющие когнитивных нарушений. Кроме того время, расходуемое в каждой попытке, прогрессивно увеличивалось. В частности для заполнения первой таблицы больные затрачивали в среднем 44,5±8,0 секунды, а последней – 55,1±9,4 секунды (Рисунок 4.2).

Рисунок 4.2. Динамика выполнения теста «таблицы Шульте» в группе больных с повторной ЧМТ в анамнезе. По оси ординат – время в секундах, по оси абсцисс – номер таблицы.

Полученные данные свидетельствую о недостаточной концентрации внимания, а также его истощаемости. Помимо этого у ряда больных выявлены существенные колебания между временем, уходившим на зачеркивание цифр, в отдельных таблицах. Данный факт свидетельствует о неустойчивости функции внимания.

Результаты выполнения символьно-цифрового теста также указывают на наличие нарушения произвольного внимания, более выраженного, чем у больных, имевших в анамнезе сотрясение головного мозга. За установленное время больные успевали расставить 38,2±4,5 цифры. Некоторые затруднения у больных отмечались при назывании цифр в прямом, и особенно, обратном порядке (3,6±0,8 и 2,9±0,6 соответственно).

«А», так и в блоке «В» в значительной степени соответствовали результатам исследования в первой группе больных. При использовании шкалы Маттиса средний балл составил 127,6±5,5, что несколько ниже, чем установленные нормальные показатели. При этом наиболее существенные изменения были обнаружены в блоках «внимание» (32,6±2,4 балла), «концептуализация» (34,1±2,9 балла) и «память» (21,1±1,2 балла). По результатам применения Монреальской шкалы оценки когнитивных функций также установлено изменение показателей, возникающее в первую очередь вследствие трудностей при выполнении заданий, требующих поддержания достаточного уровня внимания и способностей к абстрагированию и обобщению. При этом средний балл составил 23,4±1,2. Выполнение теста 10 слов продемонстрировало наличие определенных трудностей у больных при его выполнении. При этом в процессе повторения стимульного материала отмечалось постепенное улучшение запоминания. Так после первой демонстрации пациенты называли 6,5±1,1 слов, после второй – 7,3±1,0, а после третьей – 8,2±1,2 слов. Объем отсроченного воспроизведения составил 7,1±1,2 слова. Полученные данные в целом подобны тем, которые были определены у пациентов, имеющих в анамнезе сотрясение головного мозга. Подсказка также была эффективна, что свидетельствует о вторичном нарушении памяти.

В ходе заполнения опросника «память в ежедневной жизни» пациенты указывали на наличие мнестических расстройств, которые, по их мнению, способны были оказать негативное воздействие на выполнение задач бытовой и профессиональной деятельности, однако эти изменения не являлись критическими. Средний балл опросника составил 43,7±13,7. Тест «вербальных

ассоциаций» не выявил отклонений в обследуемой группе больных. При этом результат на воспроизведение литеральных ассоциаций составил 13,6±1,5 слова, а на воспроизведение категориальных ассоциаций – 16,9±2,2 слова. Исполнение блоков тестов многоаспектных шкал, предназначенных для выявление вербальных нарушений также не показало наличие значимых речевых нарушений у пациентов с повторными ЧМТ в анамнезе.

Исходя из результатов проведенного нейропсихологического тестирования, нами установлено, что в профиле когнитивных нарушений у пациентов с повторной ЧМТ в анамнезе также превалируют нейродинамические и регуляторные изменения, носящие более выраженный характер, чем у больных первой группы. Особенно это касается такой функции, как внимание. Наиболее существенные сложности возникали при выполнении тестов, результаты которых определяются временными интервалами и требуют поддержания высокого уровня активности, сосредоточенности, быстрой переключаемости и способности выбора одного решения из нескольких предложенных вариантов. Выявленные нарушения памяти носят вторичный характер и возникают на фоне нарушения работы первого и третьего функциональных блоков.

При использовании клинической рейтинговой шкалой деменции CDR было установлено, что 0 баллам соответствовали 6 пациентов (9,0%), а 0,5 балла – 61 (91,0%) пациент. Таким образом, нужно отметить, что шкала CDR не в полной мере отражала особенности клинической картины расстройств когнитивных функций, выявленных в ходе комплексного нейропсихологического тестирования. Следовательно, при уточнении тяжести имеющихся когнитивных нарушений, является абсолютно недостаточным использование результатов только лишь одной этой шкалы. Применение общей шкалы нарушений GDS показало, что 2 стадии соответствуют 15 больных (22,4%), 3 стадии – 48

пациентов (71,6%). Кроме того, клиническая симптоматика 4 пациентов (6,0%) соответствовала 4 стадии шкалы, предусматривающей возможность возникновения существенных трудностей при выполнении сложных заданий бытовой и производственной деятельности. Таким образом, распределение в

соответствии со шкалой GDS больше соответствовало изменениям когнитивных функций, установленных при нейропсихологическом обследовании. В целом, в соответствии с критериями тяжести когнитивных нарушений синдрому ЛКН соответствовали 25 больных (37,3%), синдрому УКН 42 пациента (62,7%). Лиц с дементными формами заболевания выявлено не было. При этом получена прямая достоверная корреляционная связь между количеством повторных ЧМТ и тяжестью наблюдающихся когнитивных нарушений. Установлено, что у больных с тремя и более травмами мозга в анамнезе, а также при их сочетании с ушибом головного мозга отмечался более грубый когнитивный дефект, чем у пациентов имевших повторное сотрясение головного мозга (rs=0,28; p