<<
>>

3.2. Церебральные аневризмы

Обследованы 50 (20.49%) больных с церебральными аневризмами, которые находились на лечении в ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» МЗ РФ с 2003 по 2013 г.г. (см. приложение №1, таблицы 2, 3).

Все больные в зависимости от сроков оперативного вмешательства были разделены на две группы. В первую группу вошли 29 (58%) больных, оперированных в отдаленном периоде аневризматического кровоизлияния – через 30 и более суток. Вторую группу составил 21 (42%) больной, оперированный в геморрагическом периоде – до 30-х суток после разрыва аневризмы. Такое разделение больных в зависимости от сроков оперативного вмешательства было обусловлено тем, что даже у 2 больных, оперированных на 22 – 30-ые сутки после кровоизлияния, имели место объективные признаки ВЧГ, СС и ишемического поражения головного мозга по клиническим данным и данным КТ головного мозга.

Возраст больных варьировал от 27 до 73 лет (таблица 2), средний возраст составил 48±10 лет.

Таблица 2 Распределение больных с церебральными аневризмами по возрасту в зависимости от

периода кровоизлияния

Возраст (лет)

Период кровоизлияния

Всего

Отдаленный Геморрагический
абс. % абс. % абс. %
27 – 35 4 8 2 4 6 12
36 – 50 14 28 10 20 24 48
51 – 65 11 22 9 18 20 40
Всего 29 58 21 42 50 100

У 50 больных была диагностирована 51 аневризма.

У 47 (94 %) больных церебральные аневризмы располагались в каротидном бассейне, в 3 (6%) наблюдениях – в вертебро-базиллярном бассейне, в области развилки основной артерии (ОА). В 28 (56%) наблюдениях диагностировали церебральные аневризмы в различных отделах внутренней сонной артерии (ВСА), в 19 (38%)

– в области развилки СМА и области угла передней соединительной артерии и передней мозговой артерии (ПСА – ПМА). У одного больного было верифицировано две церебральные аневризмы – СМА и ВСА. Распределение больных по локализации церебральных аневризм приведено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по локализации церебральных аневризм

Локализация аневризм

Сроки оперативного вмешательства

Всего

Отдаленный

период

Геморрагический

период

абс. % абс. % абс. %
ВСА 26 52 2 4 28 56
ПСА – ПМА 1 2 9 18 10 20
Развилка СМА 1 2 8 16 9 18
Развилка ОА 1 2 2 4 3 6
Всего 29 58 21 42 50 100

Распределение обследованных в зависимости от размеров церебральных аневризм было представлено следующим образом: в 29 (58 %) наблюдениях верифицированы церебральные аневризмы малых размеров (до 10 мм), в 11 (22%) случаях – крупных размеров (от 10 до 20 мм), а у 10 (20%) больных выявлены гигантские (более 25 мм) аневризмы.

У больных, поступивших в геморрагическом периоде разрыва аневризм в 5 (10%) наблюдениях тяжесть состояния по шкале H&H соответствовала II степени риска, в 8 (16%) наблюдениях − III степени риска, и ещё в 8 (16%) – IV степени (таблица 4).

Больным с тяжестью состояния II - III степени риска по шкале H&H выполняли преимущественно в течение первых 15-и суток после

кровоизлияния. У двух неоперированных больных с летальным исходом тяжесть состояния соответствовала III и IV степени тяжести, у одной неоперированной без летального исхода – II степени по шкале H&H.

Таблица 4 Распределение больных по срокам госпитализации у больных в геморрагическом

периоде в зависимости от тяжести состояния по шкале H&H

Тяжесть состояния по шкале H&H

Сроки госпитализации (сутки)

Всего

1 – 7 8 – 14 15 – 30
абс. % абс. % абс. % абс. %
I-II 1 2 2 4 2 4 5 10
III 4 8 3 6 1 2 8 16
IV 4 8 3 6 1 2 8 16
Всего 9 18 8 16 4 8 21 42

Больные, оперированные в отдаленном периоде кровоизлияния, имели, как правило, минимальный неврологический дефицит при поступлении, существенно не затрудняющий их социальную адаптацию (1.39±0.62 балла по шкале mRs).

Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 29 (58%) больных и была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечной и эндокринной систем. Отмечалась как одна нозологическая форма, так и сочетание различных нозологических форм. Следует отметить, что все заболевания внутренних органов были в стадии ремиссии и не являлись абсолютным противопоказанием к проведению оперативных вмешательств. Гипертонической болезнью в различной стадии страдали 31 (62%) больной, атеросклерозом – 27 (54%) больных. При этом в 25 (50 %) наблюдениях гипертоническая болезнь сочеталась с атеросклерозом.

Для выключения церебральных аневризм из кровообращения применяли внутричерепные и внутрисосудистые операции. Внутричерепные операции выполнены 9 (18%) больным. Внутрисосудистые операции проведены у 38

(76%) больных.

При внутричерепных операциях применяли стандартные доступы с использованием микрохирургического инструментария и увеличительной оптики – операционных микроскопов «Opton» (Германия), «Leica OHS» (Leica Microsystems AG, Германия) с увеличением от 3 до 20 раз. Во всех наблюдениях было выполнено клипирование аневризмы с использованием самозажимающихся клипсов «Aesculap» (Германия). В ходе операции при возникновении сложностей выделения из сращений шейки аневризмы либо при интраоперационном её разрыве применяли временное клипирование родительского и дочерних сосудов. При наличии показаний операцию завершали наружной декомпрессией с удалением костного лоскута, пластикой твердой мозговой оболочки.

При проведении внутрисосудистых операций использовали стандартный доступ через бедренную артерию, а в ряде случаев при невозможности катетеризации общей сонной артерии в связи с анатомическими особенностями отхождения её от дуги аорты, производили пункцию сонной артерии на шее. Для выключения аневризмы из кровообращения в большинстве наблюдений применяли методику эмболизации аневризмы отделяемыми спиралями («Codman», «Terumo», «Boston Scientific», «EV3»).

В ряде случаев применяли методику баллонной асисстенции (Hyperglide, Hyperform), стент-асисстенции («Enterprise», «Pipeline»). В случае гигантских аневризм ВСА с низким функциональным значением несущей артерии проводили деконструктивную операцию – выключение аневризмы и ВСА с помощью отделяемого баллона из латекса («Goldball 2, 3, Balt»).

Результаты хирургического лечения (таблица 5) больных с церебральными аневризмами оценивали к моменту выписки на основе шкалы исходов комы Глазго (ШИГ). Хороший результат лечения предусматривал, что у больных к моменту выписки общее состояние было удовлетворительным, а очаговая неврологическая симптоматика была минимальной, в виде рефлекторной пирамидной недостаточности (5 баллов по ШИГ). При этом имелась реальная перспектива возобновления предшествующей трудовой деятельности. Во

вторую градацию – результат лечения удовлетворительный – включены больные, которые после лечения имели нерезко выраженную очаговую неврологическую симптоматику: умеренные расстройства памяти, незначительные речевые нарушения, парез конечностей с умеренным снижением мышечной силы (4 балла по ШИГ). Данные нарушения незначительно ограничивали бытовую самостоятельность больных. К плохим результатам (3 балла по ШИГ) отнесены случаи сохранения выраженных признаков инвалидизации к моменту выписки (глубокие параличи конечностей, выраженные нарушения речи, памяти, бульбарные расстройства). Четвертая градация включала больных в вегетативном статусе и с летальным исходом (1 – 2 балла по ШИГ).

Таблица 5 Результаты лечения больных к моменту выписки по ШИГ в зависимости от сроков

кровоизлияния

Результаты лечения по ШИГ Отдаленный

период

Геморрагический

период

Всего
абс. % абс. % абс. %
Хороший 18 36 3 6 21 42
Удовлетворительный 8 16 5 10 13 26
Плохой 1 2 5 10 6 12
Вегетативное состояние 4 8 4 8
Летальный исход 1 2 5 10 6 12
Всего 29 58 21 42 50 100

Хороший и удовлетворительный результаты (ШИГ 1-2 балла) лечения наблюдали в 34 (68 %) случаях, плохие (ШИГ 3 балла) результаты - в 6 (12 %).

Вегетативное состояние имело место в 4 (8 %) наблюдениях. Летальный исход зафиксирован в 6 (12%) наблюдениях: у одного больного, оперированного в отдаленном периоде кровоизлияния, и у пяти, оперированных в остром периоде. У двух пациентов с тяжестью состояния III и IV степени по шкале H&H летальный исход наступил на дооперационном этапе, на восьмые и тринадцатые сутки после кровоизлияния. Причиной летального исхода явилось ишемическое поражение полушарий и ствола

головного мозга вследствие осложненного течения геморрагического периода с развитием СС.

Церебральные артериовенозные мальформации

Обследовано 52 больных с церебральными АВМ, которые находились на лечении в ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова» МЗ РФ с 2003 по 2013 г.г. (см. приложение №1, таблица 4). Общеклиническая характеристика больных с церебральными АВМ представлена в таблице 6.

Клиническая характеристика больных

Таблица 6

Классификация по Spetzler-Martin абс. %
I 4 7.7
II 9 17.3
III 20 38.5
IV 18 34.6
V 1 1.9
Локализация (доли головного мозга) абс %
Лобная 8 15.4
Лобная, теменная 6 11.5
Лобная, височная 2 3.9
Теменная, височная 2 3.9
Теменная, затылочная 3 5.7
Височная 16 30.8
Теменная 5 9,6
Затылочная 7 13.4
Лобная, теменная, височная 2 3.9
Височная, теменная, затылочная 1 1.9
Размер абс %
До 3 см 13 25.0
От 3 до 6 см 21 40.4
Более 6 см 18 34.6
Тип течения абс %
Цефалгический 8 15.4
Геморрагический 24 46.1
Эпилептический 15 28.9
Смешанный 5 9.6

Возраст больных варьировал от 16 до 51 лет, средний возраст составил 30 ± 10 лет. Мужчин было 25 (48.1%), женщин 27 (51.9%).

В наших наблюдениях АВМ малого размера (менее 3 см3) имели место в 13

(25%) случаях; среднего (от 3 до 6 см3) – в 21 (40.4%); больших и гигантских размеров (более 6 см3) – в 18 (34.6%) наблюдениях.

У всех больных АВМ располагалась в больших полушариях большого мозга, у 27 (51.9 %) она не распространялась на подкорковые ганглии, у остальных 25 (48.1%) больных АВМ локализовалась как в полушариях головного мозга, так и в подкорковых структурах.

В 24 (46.1%) наблюдениях заболевание манифестировало внутричерепным кровоизлиянием. В 15 (28.9%) наблюдениях ведущим в клинической картине был эпилептический синдром. У 8 (15.4 %) больных заболевание протекало бессимптомно либо проявлялось головными болями. У 5 (9.6 %) больных был верифицирован смешанный тип течения.

Внутрисосудистые вмешательства были выполнены 49 (94.2%) больным с церебральными АВМ, у 4 (5.8%) больных в связи с высоким риском развития стойких послеоперационных неврологических осложнений от оперативного вмешательства решено было воздержаться и рекомендовано радиохирургическое лечение.

Внутрисосудистые вмешательства проводили по стандартной методике доступом через бедренную артерию. После проведения церебральной ангиографии и детального изучения ангиоархитектоники АВМ, приводящих сосудов, интактных и транзиторных артерий принимали решение об эмболизации компартмента АВМ. Использовали адгезивные и неадгезивные композиции: цианокрилаты (гистоакрил с липоидолом в различных соотношениях), ОНИКС (этилен-винил-алкоголь кополимер в сочетании с диметилсульфат оксидом), микрочастицы (гепасферы-микросферы 200-400 микрон, «Merit Medical»). Для эмболизации использовали микрокатетеры фирмы «Balt» (Франция), «EV3», «Codman», «Boston Scientific» (США). При этом выбор и диаметр микрокатетера, равно как и эмболизата, основывался на

совокупности факторов, среди которых ведущее значение имели локализация АВМ в функционально значимой зоне, объем АВМ, диаметр приводящих артерий, выраженность венозного дренирования.

При проведении вмешательства для анестезиологического обеспечения применяли различные виды анестезии. При необходимости интраоперационной оценки неврологической симптоматики для определения функционального значения приводящего сосуда с помощью барбитуратового теста проводили седацию-анальгезию с сохранением самостоятельного дыхания и возможностью быстрого восстановления сознания перед проведением теста. В случае отрицательного барбитуратового теста вновь проводили седацию- анальгезию и последующую эмболизацию. Кроме того, седацию-анальгезию применяли при небольших АВМ, когда доступ к приводящим сосудам и телу АВМ не представлял технических трудностей, а в качестве эмболизата использовали цианокрилаты. В тех же случаях, когда катетеризация приводящих артерий была сложной и сопровождалась моторным возбуждением, а седации-анальгезии было недостаточно для адекватного анестезиологического обеспечения, применяли тотальную внутривенную анестезию. Данный вид анестезии также применяли при эмболизации АВМ неадгезивными средствами, когда для эффективной эмболизации неотъемлемым условием было полное выключение сознания и миорелаксация. Использовали ингаляционные и неингаляционные анестетики (диприван, севоран, фентанил), миорелаксанты средней продолжительности действия (ардуан) в стандартных дозировках. Риск возможных ишемических осложнений, связанных с функциональным значением приводящего сосуда, при проведении операции с использованием неадгезивных эмболизатов (ОНИКС) в условиях тотальной анестезии оценивали на основании анатомических особенностей АВМ, её локализации, степени развития коллатерального кровообращения по данным предоперационной церебральной ангиографии.

На рисунке 6 представлено распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Рисунок 6. Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

В настоящем исследовании у большинства больных проводили эмболизацию АВМ с применением адгезивных эмболизатов, что было обусловлено тем, что неадгезивный эмболизат (ОНИКС) стал использоваться в ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ с 2008 года, когда набор больных с АВМ был почти завершен. Внутричерепные операции у больных с АВМ в настоящем исследовании не проводили. Также применяли различные сочетания эмболизатов в зависимости от типа течения заболевания, особенностей ангиоархитектоники. Так, при эпилептическом типе течения использовали комбинацию гепасфер с седуксеном в сочетании с гистоакрилом, при выраженности фистульного компонента первоначально выполняли эмболизацию спиралями в сочетании с гистоакрилом.

На рисунке 7 представлено распределение больных в зависимости от участия в кровоснабжении АВМ ведущего сосудистого бассейна, из которого в последующем осуществляли доступ к приводящим сосудам и эмболизация.

Рисунок 7. Распределение больных в зависимости от участия в кровоснабжении АВМ ведущего сосудистого бассейна.

Доступ к приводящему сосуду АВМ из бассейна СМА выполняли у 27 (52%) больных, из бассейна ПМА – у 12 (3%), из бассейна ЗМА – у 9 (17%), и из бассейна сосудов стриоталамической группы – у 4 (8%) больных.

На рисунке 8 представлено распределение больных в зависимости от частоты возникновения различных послеоперационных неврологических осложнений. Сюда же включены пациенты, у которых операция в связи с отсутствием условий для эмболизации завершилась церебральной ангиографией.

Рисунок 8. Осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде.

У большинства больных неврологические осложнения отсутствовали. Осложнениями не расценивали головные боли, общее недомогание, преходящую тошноту, однократную рвоту, преходящую гипертермию, имевшие место в раннем послеоперационном периоде, и обусловленные, вероятнее всего, общим воздействием на организм контрастного вещества, эмболизата, а также рентгеновского излучения. Как правило, указанные симптомы регрессировали в течение ближайших двух-трех дней после операции на фоне назначения симптоматического лечения.

При небольшой частоте осложнений, которая не превышает среднестатистические данные, приводимые в литературе [Jayaraman M.V. et al., 2008; Lv X et al., 2011], в структуре осложнений в данной выборке больных преобладали ишемические, развивавшиеся в ближайшем и раннем послеоперационном периоде. Наиболее вероятно, они были обусловлены выключением наряду с компартментом АВМ из приводящего сосуда также

транзиторных функционально значимых корковых ветвей, участвующих в кровоснабжении прилежащей к АВМ интактной зоны головного мозга.

В ряде случаев, ишемические осложнения возникали вследствие тромбоза магистральных артерий (ВСА, СМА, ПМА) на фоне затянувшейся катетеризации приводящего сосуда в связи анатомическими особенностями строения (выраженное петлеобразование). Это требовало прекращения дальнейших манипуляций и проведения экстренных мероприятий, направленных на восстановление проходимости магистральных артерий. Также ишемические осложнения в единичных наблюдениях отмечали вследствие непредвиденной миграции эмболизата в заведомо функционально значимый интактный сосуд, отходивший в непосредственной близости от места отхождения приводящего сосуда, что было обусловлено неполным соблюдением технических приемов эмболизации компартмента АВМ. Ишемические осложнения вследствие указанных причин были исключены из анализа настоящего диссертационного исследования.

В таблице 7 представлено распределение ишемических осложнений в зависимости от бассейна магистрального сосуда, из которого производилась катетеризация приводящего сосуда и последующая эмболизация компартмента АВМ.

Таблица 7 Распределение ишемических осложнений в зависимости от бассейна магистрального

сосуда, из которого производилась катетеризация и эмболизация компартмента АВМ

Бассейн приводящего сосуда

Количество наблюдений
абс. %
СМА 2 3.9
ПМА 2 3.9
ЗМА 2 3.9
Стриоталамическая группа 1 1.9
Всего 7 13.6

Как видно из таблицы 7, ишемические осложнения несколько чаще возникали после эмболизации из бассейна СМА и проявлялись двигательными, чувствительными и речевыми нарушениями. Осложнения после эмболизации из бассейна ПМА (двигательные, когнитивно- мнестические нарушения), ЗМА (зрительные нарушения), стрио- таламической группы (стойкий или преходящий гемипарез) отмечались реже.

Результаты количественной оценки состояния больных по шкале mRs в дооперационном периоде и к моменту выписки в зависимости от послеоперационных осложнений представлены на рисунке 9.

Рисунок 9. Результаты хирургического лечения больных по шкале mRs у больных c АВМ головного мозга.

При отсутствии достоверных различий на дооперационном этапе, у 9 (16 %) больных с развитием послеоперационных неврологических осложнений, степень инвалидизации и функциональной независимости пациентов по шкале mRs после оперативного вмешательства была достоверно выше (p

<< | >>
Источник: АЛИЕВ ВУГАР АЛИ ОГЛЫ. «ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКИ АУТОРЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА». 2014

Еще по теме 3.2. Церебральные аневризмы:

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. ВВЕДЕНИЕ
  3. Методология оценки ауторегуляции мозгового кровотока. Физиологические и патофизиологические паттерны
  4. Кросс-спектральный анализ
  5. 2.1. Церебральные аневризмы
  6. 3.2. Церебральные аневризмы
  7. Неврологическое обследование
  8. Церебральная ангиография
  9. Компьютерная и магнитно-резонансная томография
  10. ГЛАВА 6. СОСТОЯНИЕ АУТОРЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ
  11. Общая характеристика результатов
  12. Сравнительный анализ исходов лечения и данных периоперационной оценки ауторегуляции мозгового кровотока в геморрагическом периоде разрыва церебральных аневризм
  13. ГЛАВА 10. ОБСУЖДЕНИЕ
  14. ВЫВОДЫ
  15. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  16. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  17. ПРИЛОЖЕНИЕ
  18. Частота
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -