ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Детские церебральные параличи как следствие органического поражения ЦНС характеризуются аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движения, системы антигравитации, наличием многих патологических рефлексов, синкинезий, т.е.

За последнее десятилетие частота заболеваний ДЦП остаётся высокой, а, по данным ряда исследователей, из-за выхаживания детей с критически низкой массой тела, зачастую имеет тенденцию к росту. Это повышает медико-социальную значимость проблемы реабилитации и повышения эффективности форм и методов восстановительного лечения.

Многообразие симптомов заболевания, недостаточная разработка многих аспектов патогенеза ДЦП предопределяет, с одной стороны, множество подходов к коррекции данного состояния, а с другой - их малую действенность. Учитывая это, основной целью нашей работы явилось клинико-физиологическое обоснование комплексного применения различных средств восстановительного лечения, а также разработка нового концептуально подхода к коррекции двигательных нарушений при ДЦП.

Реализации поставленной цели обусловила необходимость решения ряда конкретных задач:

1. Изучить эффективность применения массажа у детей с ДЦП;

2. Изучить эффективность лечебной гимнастики по В.Войта и кинезотерапевтической методики «Баланс».

3. Разработать и обосновать комплексную методику абилитации детей с ДЦП.

125

Для выполнения поставленных задач проводилось всестороннее динамическое обследование 128 детей обоего пола в возрастном интервале от 4 до 12 лет, входивших в состав основной группы. Отбор пациентов проводился на консультативном приеме в катамнестическом отделении РДКБ.

... Одновременно под наблюдением находились 112 детей группы сравнения, которым диагноз был выставлен неврологами других лечебных учреждений. Распределение больных по возрасту и половой принадлежности, а также клиническая симптоматика были сходными с таковыми в основной группе.

Все пациенты с диагнозом ДЦП были обследованы стандартными клиническими методами: анализ анамнестических сведений с выявлением факторов риска (антенатального, интранатального, постнатального), исследование неврологического и двигательного статуса в динамике реабилитационного процесса с использованием современных методов диагностики. В примененной диагностической системе нами были условно выделены два типа методов: методы верификации диагноза, включающие компьютерную и магниторезонансную томографию головного мозга, электроэнцефалографию и электронейромиографию; методы научного поиска - измерение мышечной силы и длины шага, электродиагностика с оценкой кривой сила-длительность, унифицированная методика координаторного тестирования.

Обработка полученных результатов проводилась математическим путем с применением пакета прикладных программ (111111) Biostat (версия 3.0). Данный пакет позволяет использовать методологию как параметрической, так и непараметрической статистики; в частности, для

иіши.. тт.... ■■■iiiiiiHii.nuiiHiiiiiiii.iiu.ii.iiuiiiiiiii ill і ill іітіпиптіяшя^тштятяштшшшштвтятшттвтташтштяяштяшшшщшШШШШт

126

математическогго анализа качественных признаков вычислялсся критерий хи-квадрат (индекс сопряженности признаков). Для установления факта существования межгрупповых различий по уровню изучаемых признаков, а также для получения представления об их динамике под воздействием примененных методик мы применили метод однофакторного дисперсионного анализа с вычислением критерия (F) и уровня его значимости (Р).

В ходе анализа массива клинических данных, полученных в основной выборке больных ДЦП, нами были установлены достаточно своеобразные клинические ассоциации: так, в группе детей, родившихся доношенными (сроки гестации 38-42 нед.), рентгенологические признаки патологии головного мозга встречались значительно реже, нежели у детей, которые родились недоношенными (сроки гестации 28-37 нед.) - 66.6% и 91.2%, соответственно. Наиболее характерным признаком поражения мозговых структур независимо от сроков гестации была корковая атрофия, однако у детей, родившихся присроках гестации менее 38 недель, данный симптом встречался практически в 2 раза чаще - приблизительно в 80% случаев.

Факт выявления столь высокой распространенности патологических изменений в ЦНС, а также разнообразие последних, согласуются с современными представлениями о патогенезе ДЦП. Именно эти 2 феномена, в значительной мере, предопределили выявленный нами полиморфизм клинической симптоматики, а, следовательно, и выбор тактики восстановительного лечения.

План лечебных мероприятий состоял из четырех этапов (двух курсов восстановительного лечения и последующих периодов наблюдения), в ходе которых пациенты обеих групп получали стандартные курсы медикаментозной терапии, а также различные способы лечебной физкультуры.

127

В качестве базового метода лечения детей с двигательными нарушениями основной группы были последовательно использованы две методики:

1. Рефлекторная гимнастика по методу Войта (первый курс воздействия),

2. Рефлекторная гимнастика по методу Войта в сочетании с лечебной гимнастикой «Баланс» (второй курс воздействия).

Пациенты группы сравнения при первой госпитализации получали курс массажа, а при повторной - массаж в сочетании с лечебной гимнастикой, направленной на разработку объёма движений.

Основным преимуществом предлагаемой нами методологии лечебно-гимнастического воздействия является то, что в отличие от большинства иных техник, направленных на улучшение движений с использованием принципа биологически обратной связи (БОС) и, как правило, недостаточно учитывающих закономерности онтогенетического становления движений, и методика Войта, и методика Баланс несут в себе не только элементы БОС, но онтогенетически ориентированные подходы к построению движения и, следовательно, к коррекции двигательных нарушений.

Высокую клиническую эффективность лечебной гимнастики по методу Войта, которая составляла сущность первого курса восстановительного лечения в основной группе, можно объяснить использованием основополагающих принципов локомоции, построенных на распрямляющих механизмах и рефлексогенных поступательных движениях (ползание, переворачивание), перенесении центра тяжести, от совокупности которых зависит успех поступательных движений. Лечебная гимнастика по методу Войта позволяет провоцировать двигательную активность при отсутствии мотиваций у детей с ДЦП.

128

Следующим этапом было сочетанное применение метода Войта и лечебной гимнастики Баланс - 2-й курс - с последующим динамическим наблюдением. Точкой приложения методики «Баланс» являются внутри- и межуровневые функциональные связи в центральной нервной системе, образующиеся при становлении моторных навыков и двигательных стереотипов. Методика предусматривает использование движений и поз, детерминированных как врожденными, так и приобретенными рефлексами, возникающими в определенной последовательности на первом году жизни ребенка, т.е. в процессе формирования тех двигательных навыков, которые обеспечивают принятие вертикального положения и перемещение в пространстве - от ползания на животе до такого сложно координированного акта, каким является ходьба.

В силу особенностей своего построения методика Баланс, воспроизводящая основные этапы онтогенетического развития моторики, тормозит развитие новых автоматизмов, приостанавливает своеобразную процессуальность, о которой писал Л.О.Бадалян с соавторами (1983г).

Сравнительный анализ представленных методов восстановительной терапии показал, что массаж существенно менее эффективен, нежели лечебная гимнастика по В.Войта, а действенность 2-го курса лечения -сочетанное применение методики Войта и методики Баланс - еще более значимо превосходил применение массажа и традиционной методики ЛФК как по выраженности ближайших результатов, так и по их стойкости (пролонгация достигнутых эффектов составляла 5-6 месяцев).

Большое практическое значение имеет документированное нами положение о том, что более раннее применение рекомендуемых нами методик предотвращало или уменьшало выраженность развития

129

контрактур и деформаций, которые могут возникать в местах нередуцировавшихся тонических рефлексов.

Изучение эффективности сравниваемых методов восстановительного лечения базировалось на динамическом анализе данных, полученных в результате комплексного обследования наблюдаемого контингента, распределенного, как уже было отмечено ранее на две группы (основную и группу сравнения), в структуре каждой из которых в зависимости от характера симптоматики были выделены две подгруппы - с преобладанием (гемипарез) и без четкого превалирования (тетрапарез) сторонносте поражения. Комплекс методов мониторинга состояния включал: измерение длины шага, определение мышечной силы, проведение электродиагностики, координаторное тестирование, стабилометрию, которые проводились в следующем алгоритме: первый, второй и двадцатый дни каждого из курсов лечения, через 3 месяца после его окончания и затем ежемесячно до 8 месяцев.

Приведенный комплекс позволяет ориентировочно оценить уровень воздействия каждого из анализируемых способов восстановительного лечения.

Поскольку ходьба - это интегральная характеристка функции движения, осуществляемая с высокой долей автоматизма, то изменение длины шага рассматривалось нами как один из основных критериев эффективности проводимых мероприятий. Статистически значимое удлинение шага в ответ уже на первое занятие по методике рефлекторной гимнастики по Войта, а также развитие эффекта нарастающей результативности воздействия после сочетанного применения указанной гимнастики и методики «Баланс» свидетельствовали о патогенетической направленности предлагаемых мероприятий.

Надо отметить, что возможность оказания влияния на механизмы формирования патологического субстрата ДЦП была продемонстрирована также при электронейромиографии и по данным электродиагностики.

130

Методом ЭНМГ было установлено, что скорость проведения эфферентной импульсации по отдельным нервным стволам (в частности, по срединному нерву) может возрастать, причем достигнутое повышение может носить достаточно стойкий характер.

При динамическом анализе кривых, характеризующих зависимость «сила тока - длительность импульса», мы обратили внимание не столько на конкретные значения, сколько на факт модификации формы кривых в процессе лечения, т.е. на изменение качественных характеристик электровозбудимости. Методами непараметрической статистики (вычисление индекса сопряженности признаков) было показано, что возникновение указанных изменений индуцируется воздействием рефлекторной гимнастики по В.Войта.

Мы также отметили, что после завершения восстановительных мероприятий выраженность различий в характере ответной реакции мышц на применяемые воздействия несколько уменьшается. Объяснение этому молено найти во взаимодействии временных связей в функциональной системе, которые «повышают» свои уровни. Так, П.К.Анохин писал, что всякий более низкий уровень системы должен как-то организовать контакт результатов, что и может составить следующий более высокий уровень. Т.е. улучшение результатов в ответ на первую процедуру в основной группе, показывает, что гимнастика по методу Войта «работает» изначально на более высоком уровне

В ходе исследования нами отмечено, что дискоординация в горизонтальном положении была менее выраженной, чем в вертикальном а степень улучшения результатов координаторного тестирования, наоборот, более значимой. Этим подтверждается наличие функциональной системы антигравитации (ФСА), одним из главных отличительных проявлений которой можно считать тот факт, что, в положении лежа, когда активность данной системы минимальна, нарушения тонуса больного также минимальны.

131

Некоторые параллели мы отметили с результами, полученными Гросс Н.А.(2002), который в процессе лечения исспользовал массаж и лечебную гимнастику. При этом автор распределял пациентов на три группы: 1-я - дети, умеющие ходить без опоры и посторонней помощи; 2-я - дети, умеющие ходить, придерживаясь одной рукой за опору; 3-я - дети, не умеющие ходить без опоры и посторонней помощи. Полученные результаты показали, что в положении лежа пациенты 1-й группы выполняли 89% объема предложенных при тестировании упражнений, 2-й группы 81%, 3-й только 48%. В положении стоя дети 1-й группы выполняли 64% объема заданий, 2-й - 43%, 3-й группы лишь 13%.

Таким образом, непосредственные результаты лечения пациентов основной группы свидетельствуют о высокой эффективности восстановительного комплекса, а именно: курса лечебной гимнастики по методу Войта (1-й курс) и курса указанной гимнастики в сочетании с методикой Баланс (2-й курс): лечение с улучшением различной степени выраженности закончили 94% пациентов. Длительность сущестования полученных эффектов достигала 5-6 месяцев, а в некоторых случаях - даже 8-9месяцев.

В структуре приведенного вывода можно выделить отдельную позицию о возможности сочетанного применения рефлекторной гимнастики по В.Войта и онтогенетически ориентированной методики Баланс, что позволяет в ряде случаев добиться чрезвычайно важных эффектов - синергизма и потенциации.

В связи с этим весьма перспективным направлением в восстановительном лечении детей с тяжелыми формами ДЦП нам представляется разработка вопросов оптимальных комбинаций наиболее эффективных кинезотерапевтических и физиотерапевтических методик, обладающих воздействием, в первую очередь, на центральный мотонейрон.

132