ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Посттравматические когнитивные нарушения представляют собой актуальную проблему современной клинической медицины. Это обусловлено как их широким распространением, так и существенным отрицательным влиянием, которое они оказывают на качество жизни, возможности социальной и бытовой адаптации больных.

При ведении пациентов с посттравматическими когнитивными нарушениями врачи сталкиваются с серьезными методологическими проблемами, что обусловлено отсутствием единых общепринятых клинических диагностических критериев. В литературе встречается достаточно большое количество терминов, описывающих нарушения высших корковых функций при посттравматической энцефалопатии, что вносит определенную сложность при обозначении выявленных нарушений. В имеющихся классификациях основной акцент сделан на проявлениях острого периода. В то же время изменениям, которые наблюдаются в отдаленное время после перенесенной ЧМТ и оказывают непосредственное воздействие на состояние здоровья больного уделяется крайне недостаточно внимания. Часто допускается смешение в рамках одной классификации собственно когнитивных нарушений с эмоциональными и поведенческими расстройствами. Дополнительных сложностей добавляет и тот факт, что посттравматические когнитивные нарушения кодируются в разных рубриках МКБ-10, на основании которой происходит формулирование диагноза в клинической практике. Кроме того, большое внимание уделяется так называемой посттравматической деменции. В то же время рассмотрение умеренных и особенно легких когнитивных нарушений зачастую остается за рамками применяемых стандартных диагностических алгоритмов.

именно на додементных стадиях заболевания является максимально эффективным.

При нейропсихологическом обследовании больных нами был применен большой блок тестов, который позволил оценить различные стороны нарушения когнитивных функций посттравматического генеза. При этом установлено, что во многих случаях чувствительность методик, применяющихся в обычной скрининговой практике, была недостаточной для диагностики имеющихся нарушений. Наиболее информативными оказались методики, выполнение которых зависело от времени выполнения, скорости, переключаемости, поддержания стабильного уровня концентрации внимания. В большинстве случаев степень нарушения когнитивных функций соответствовали легкой и умеренной. Во многом именно этим объясняется недостаточная эффективность использования методик, применяющихся в постоянной клинической практике. В ходе проведенного нейропсихологического обследования установлены клинические особенности посттравматических когнитивных нарушений. Основными среди них являются регуляторные и нейродинамические нарушения, а также расстройства памяти, преимущественно вторичного характера. Дополнительно у больных, перенесших ушиб головного мозга средней и/или тяжелой степени тяжести, были выявлены зрительно-пространственные и речевые нарушения, которые носили слабо выраженный характер. Необходимо отметить, что в ряде случаев у больных, с тяжелой ЧМТ в анамнезе, установленные когнитивные нарушения носили характер очаговых симптом, сформировавшихся вследствие механического повреждения определенных областей головного мозга. На основании собственных исследований и данных литературы, учитывая значительные методологические сложности при определении и систематизации посттравматических когнитивных нарушений, нами разработаны клинические критерии диагностики, которые могут быть применены как в лечебной практике, так и с позиций экспертной оценки имеющихся нарушений. В дополнение к критериям предложена классификация, учитывающая тяжесть имеющихся нарушений, характер течения и особенности клинических проявлений, влияние на

функции повседневной деятельности.

В диагностике когнитивных нарушений значительное место отводиться методам компьютерной нейровизуализации. В настоящее время КТ и МРТ прочно вошли в повседневную клиническую практику, однако не всегда их оказывается достаточно для верификации диагноза, установления патогенетических механизмов развития наблюдающихся клинических симптомов и синдромов. В этом могут помочь новые методы на основе магнитного резонанса. Метод фМРТ

– один из них. Он позволяет выявить нарушения функциональной активности определенных областей головного мозга, задействованных при реализации предъявляемого стимульного задания. Важным является тот факт, что эти нарушения могут возникать при отсутствии значимых структурных изменений. С помощью фМРТ становиться возможным, не только определить анатомическую локализацию структур, принимающих участие в выполнении какой-то конкретной когнитивной функции, но и понять нейрофизиологический механизм наблюдающихся нарушений. Кроме того, на основании выявления специфических паттернов активации, возможно проведение дифференциальной диагностики направленной на уточнение этиологии наблюдающихся расстройств высших корковых функций. По результатам проведения нами фМРТ были определены специфические изменения паттернов активации, характерные для больных с ЛКН и УКН, перенесших повторную легкую и тяжелую ЧМТ. Кроме того, установлены отличия в распределении активаций у больных с посттравматическим, дизрегуляторным и амнестическим вариантами додементных форм когнитивных нарушений.

Большой потенциал в диагностике когнитивных нарушений имеет МРС.

Еще одной, достаточно новой методикой на основе магнитного резонанса, является МР-морфометрия. Она позволяет с большой точностью оценить выраженность атрофических изменений и установить место их анатомической локализации. Учитывая высокую значимость данного патоморфологического процесса в развитии когнитивных нарушений, уточнение степени его выраженности у обследуемого пациента является важной диагностической задачей. Нами было установлено, что у пациентов с ЛКН и УКН перенесших повторную легкую ЧМТ атрофические изменения весьма слабо выражены. В то же время у больных с УКН, имеющих в анамнезе ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, выявлено достаточно значимое уменьшение объемов нескольких анатомических образований, локализованных в основном в лобной и височной долях. Наиболее высокие значения атрофии были установлены у пациентов с амнестическим вариантом УКН, что абсолютно согласуется с имеющимися в литературе данными о значении нейродегенерации в патогенезе БА.

По современным научным данным расстройства функций высшей нервной деятельности рассматриваются в рамках нарушения работы синаптического аппарата.

Таким образом, результаты нашего исследования, а также данные литературы позволяют утверждать, что в ответ на воздействие факторов первичного и вторичного звена ЧМТ в нейронах развивается каскад сложных, взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к формированию синаптической недостаточности (Приложение 12). Вследствие этого возникает нарушение функциональной активности областей, участвующих в формировании высших корковых функций, что и приводит к появлению когнитивных расстройств. Выстраивание правильного диагностического подхода, понимание механизмов развития посттравматических когнитивных нарушений на основании полученных данных, в конечном итоге, будет способствовать разработке наиболее оптимальных и обоснованных схем ведения больных.