<<
>>

3.1.1. Характеристика радикальности выполненных операций.

Для определения радикальности хирургической операции используется оценка остаточной или резидуальной опухоли. Она проводится на основании интраоперационных находок и гистопатологического исследования границ резекции - проксимальной, дистальной и латеральных.

Категории:

• Rx - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли,

• R0 - резидуальная опухоль отсутствует,

• R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически,

• R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически [71].

В случаях, когда хирургическое вмешательство не оставляет явной макроскопической остаточной опухоли, в определении прогностической радикальности ведущее значение имеет состояние линии резекции. Положительная линия резекции после «радикальных» операций является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза, наряду с серозной инвазией и лимфогенными метастазами [77; 80].

Из 103 оперативных вмешательств в объеме R0 выполнено 88 (85,4%) операций; R1 - 11 (10,7%); R2 - 4 (3,9%) (таблица № 8; рисунок 6).

Таблица № 8: Характеристика радикальности выполненных хирургических вмешательств.

характеристика радикальности всех выполненных хирургических вмешательст

R2

R1 3,9%

1П 7%

Рисунок 6: Характеристика радикальности всех выполненных хи рургиче- ских вмешательств.

В нашей работе из 103 оперированных больных опухолевые клетки в проксимальном крае резекции обнаружены у 11 (10,7%) пациентов. В этой группе больных у 4 из 11 (36,4 %) были выявлены множественные метастазы в печень, а у 7 из 11 (63,6 %) - распространенная парааортальная лимфаденопатия.

Из этих 11 пациентов 9 больным выполнены заведомо циторедуктивные операции по причине того, что у 4 из 9 (44,4%) больных имело место билобарное метастатическое поражение печени; у 2 из 9 (22,2%) - обширные метастатические парааортальные конгломераты лимфоузлов и у 3 из 9 (33,3%) тяжесть конкурирующих заболеваний не позволяла выполнить более обширные операции.

Категория Количество %
R0 88/103 85,4
R1 11/103 10,7
R2 4/103 3,9
всего 103 100

Из 9 заведомо циторедуктивных операций в объеме R2 выполнено 4 операции, так как у 3 из 4 больных оставлены метастазы в печени и у 1 из 4 - имела место обширная парааортальная лимфаденопатия. В объеме R1 выполнено 5 операции - то есть при гистологическом исследовании в проксимальном крае резекции выявлены опухолевые клетки.

Всем 9 больным были выполнены циторедуктивные операции по жизненным показаниям, так как наблюдали стеноз выходного отдела желудка в стадии суб- или декомпенсации. Помимо прочего тяжесть состояния больных была обусловлена наличием конкурирующих сопутствующих заболеваний, что также не позволило выполнить операции в большем объеме (таблица № 9, рисунок 7)

Таблица № 9: Характеристика больных в зависимости от категорий радикальности.

Характеристика Количество

больных

%
R1 Выявлены опухолевые клетки в краях резекции при гистологическом исследовании 5 /9 55,6
R2 Мтс в печень оставлены 3 /9 33,3
R2 конгломераты метастатических л/у вдоль

аорты

1 /9 11,1
Всего 9 100

R2

11,1%

Распределение больных в зависимости от Rl и R2

Рисунок 7: Характеристика больных в зависимости от категорий радикальности.

Приведем клинический пример пациента, оперированного в клинике факультетской хирургии по поводу рака тела желудка, у которого мы были вынуждены снизить объем онкологического радикализма операции в следствие тяжелого сопутствующего, а по сути дела конкурирующего заболевания.

Клинический пример №1.

Больной М., 59 лет. Обратился в клинику факультетской хирургии в июне 2012г. с жалобами на нарастающую общую слабость.

Из анамнеза: в 2006 году больной находился в клинике факультетской хирургии с диагнозом: «рак тела желудка, инфльтративно-язвенная форма, T1N0M0, 1А ст, гистологически- тубулярная умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Мультифокальный фиброз с поражением слюнных желез, периорбитальной области, придаточных пазух носа, наружных носовых ходов, почек - хронический мембранозный гламерулонефрит, мембранозного типа с нефротическим синдромом». После длительной предоперационной подготовки, направленной на лечение тяжелого сопутствующего конкурирующего заболевания и его осложнений в виде нефротического синдрома, коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений была выполнена операция - дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот I, лимфаденэктомия D2.

На операции: асцита, отдаленных метастазов нет. На границе верхней и средней трети тела желудка, по малой кривизне с переходом на переднюю стенку пальпируется опухоль в виде рубца с незначительной инфильтрацией по периферии, размерами 2х3см, не прорастающая серозный покров. Отмечаются увеличенные л/у до 1,5см по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.

При плановом гистологическом исследовании: опухоль желудка имеет строение тубулярной аденокарциномы, большая часть - умеренно

дифференцированная, однако встречаются участки низкой степени дифференци- ровки. Опухоль располагается преимущественно в слизистой оболочке, обнаружен лишь один участок прорастания в подслизистый слой. Вне опухоли - картина хронического атрофического гастрита с перестройкой эпителия по кишечному типу с кистозным расширением просвета желез в области дна и в подслизистом слое (глубокий кистозный гастрит).

В нижнем крае резекции опухоли не обнаружено. В верхнем крае обнаружены единичные опухолевые клетки. В сальнике прорастания не обнаружено.

Послеоперационный период протекал без особенностей. В связи с тяжестью конкурирующего сопутствующего заболевания химиотерапию после операции не проводили. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей по месту жительства.

При контрольном обследовании через год данных за рецидив заболевания получено не было. В дальнейшем обследования не проходил.

В марте 2012 года отметил ухудшение состояния в виде нарастания общей слабости. При обследовании в поликлинике по месту жительства при ЭГДС: слизистая дистального отдела пищевода отечная, гиперемирована, с множественными эрозиями выполненными фибрином до 0,3 см в диаметре. На расстоянии 36 см от резцов обнаружено образование неправильной формы с эрозированной поверхностью, серовато-розового цвета, незначительно суживающее просвет пищевода, размером до 0,4х1,0 см. Выраженная контактная кровоточивость. Кардия не смыкается. В зоне кардии с частичным переходом на субкардию неправильной формы овальное образование с эрозированной поверхностью, серовато-розового цвета, размерами до 0,8 см. Зона анастомоза без воспалительных изменений. При гистологическом исследовании: фрагменты слизистой желудка с разрастанием высоко-дифференцированной аденокарциномы.

В июне 2012 года больной был госпитализирован в клинику факультетской хирургии. При обследовании обращает на себя внимание выраженный дефицит массы тела: вес- 53кг, рост- 170см; снижение тургора кожи.

При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: состояние после резекции желудка по Б-I. Укорочение пищевода. Инфильтративное поражение культи желудка с переходом на пищевод (рисунок 8).

Рисунок 8. Рентгенограмма больного с инфильтративным поражением культи желудка (состояние после субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот I) с переходом на пищевод.

При КТ органов грудной клетки: из особенностей выявлен единичный очаг верхней доли правого легкого 5х7 мм в диаметре.

Медиастинальная лимфадено- патия. КТ признаки опухоли культи желудка.

На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов обследования был поставлен диагноз: «рак культи желудка, инфильтративно-язвенная форма, T3N1M0, ІІВ стадия, гистологически - высокодифференцированная аденокарцинома. Состояние после операции - дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот I, лимфаденэктомии D2 по поводу рака тела желудка, инфльтративно-язвенной формы, T1N0M0, 1А стадия, гистологически- тубулярной умеренно-дифференцированной аденокарциномы от 2006г. Мультифокальный фиброз с поражением слюнных желез, периорбитальной области, придаточных пазух носа, наружных носовых ходов, почек- хронический мембранозный гламерулонефрит мембранозного типа с нефротическим синдромом в анамнезе».

После предварительной предоперационной подготовки больной был оперирован, выполнена операция - экстирпация культи желудка с резекцией абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода с наложением эзофагоеюноанастомо- за.

При гистологическом исследовании: в препарате край резекции представлен мышечной тканью, эпителиальная выстилка отсутствует. Картина низкодифференцированной аденокарциномы с прорастанием всех слоев стенки желудка с обширными полями некроза опухолевой ткани. В лимфоузлах клетки низкодифференцированной аденокарциномы.

Послеоперационный период протекал без особенностей. От возможного проведения химиотерапии больной отказался. Был выписан под наблюдение врачей по месту жительства.

В общей сложности после первой операции больной живет 7 лет (с 2006 года). При контрольном обследовании через 6 месяцев данных за рецидив заболевания нет.

Приведенный клинический пример является подтверждением вынужденного снижения объема онкологического радикализма вследствие тяжелого конкурирующего заболевания (в данном случае речь идет о мультифокальном фиброзе с поражением слюнных желез, периорбитальной области, придаточных пазух носа, наружных носовых ходов, почек в виде хронического мембранозного гломеруло- нефрита с нефротическим синдромом), а в последующем с выполнением повторной операции по поводу рецидива заболевания после длительной предварительной предоперационной подготовки, позволяет существенно продлить пациенту жизнь, не снижая ее качество.

Из 11 человек, у которых при морфологическом исследовании в проксимальном крае резекции выявлены опухолевые клетки, 9 - выполнены заведомо циторедуктивные операции, что и объясняет наличие опухолевых клеток в крае резекции. 1 из 11 больному (клинический пример № 1) уменьшен объем оперативного вмешательства из-за наличия тяжелого кннкурирующего заболевания. Но остается еще 1 из 11 (9,1%) пациент, у которого в крае резекции выявлены опухолевые клетки. В данном случае гастрэктомия была переносима, но по формальным признакам было возможно выполнить субтотальную дистальную резекцию желудка, это и было сделано. Приведен клинический пример данного больного.

Клинический пример №2.

Больной Л., 46 лет, находился в клинике факультетской хирургии с августа по октябрь 2008 года с диагнозом: «рак культи желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, инфильтративно-язвенная форма, Т3К0М0, II А стадия; гистологически - аденокарцинома». При поступлении предъявлял жалобы на затруднение прохождения твердой и жидкой пищи; тошноту, эпизодическую рвоту после приема твердой пищи; на эпизодические тянущие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области; на выраженную слабость, повышенную утомляемость; на снижение массы тела на 15 кг за два месяца.

Из анамнеза: в ноябре 2006 года в клинике факультетской хирургии была выполнена операция: дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот-I, расширенная лимфоаденэктомия D2 по поводу рака антрального отдела желудка., инфильтративно-язвенной формы. Т3К0М0, ІІА стадии. При гистологическом исследовании удаленного материала - слизистый рак, прорастающий все слои стенки желудка. В лимфоузлах метастазов рака не выявлено. В краях резекции элементов опухоли выявлено не было. При контрольном обследовании через 1 год данных за рецидив и прогрессирование заболевания выявлено не было. Последние 4 месяца стал отмечать затруднение прохождения твердой и жидкой пищи, тошноту, эпизодическую рвоту после приема твердой пищи, тянущие боли, чувство дискомфорта в эпигастральной области, выраженную слабость, повышенную утомляемость. Похудел на 15 кг за два месяца. Консультирован хирургом, была рекомендована госпитализация в хирургический стационар для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При обследовании в клинике: при рентгенографическом исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: после приема небольшого количества взвеси бария определяется сужение и деформация дистального отдела пищевода несколько выше диафрагмы. Над сужением имеется супрастенотическое расширение. Культя желудка деформирована, складки культи неравномерно утолщены. На фоне измененных складок слизистой пищевода и желудка контрастируются депо бария. Эвакуация из культи происходит порционно в 12-ти перстную кишку. Заключение: инфильтративно-язвенное поражение культи желудка с поражением дистального отдела пищевода (рисунок 9) .

Рисунок 9. Рентгенограмма больного с инфильтративно-язвенным поражением культи желудка с поражением дистального отдела пищевода. Состояние после дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот I.

ЭГДС: в пищеводе просвет проходим до кардиального отдела. В кардиальном отделе просвет сужен, для фиброскопа не проходим. В области сужения плотная ин фильтрированная ткань. Заключение: инфильтративный рак области желудочно пищеводного перехода со стенозированием просвета.

МСКТ органов грудной клетки: из особенностей: диффузное уплотнение ин терстициального компонента. Прослеживаются просветы бронхов до сегментарных разветвлений, стенки бронхов уплотнены. Заключение: хронический бронхит.

КТ органов брюшной полости: из особенностей: состояние после субтоталь ной дистальной резекции желудка. Стенки культи желудка утолщены до 18 мм, конту ры местами нечеткие. Окружающая клетчатка практически отсутствует. Внутрипече ночные желчные протоки несколько расширены. Общий печеночный проток до 11 мм общий желчный проток до 10 мм, прослеживается на всем протяжении. В правой поч ке определяется киста размером 8мм, в левой почке кисты размером 15мм, 4мм и 8мм Справа чашечки расширены до 10мм, лоханка ЗЗх30х25мм, ЛМС до 2,5мм. Заключе ние: состояние после субтотальной дистальной резекции желудка. Кисты почек. Уме ренно выраженный гидронефроз справа. Стеноз ЛМС справа.

Консультация терапевта: по состоянию здоровья больной может быть опериро ван. Самостоятельной патологии сердца, легких не выявлено.

После предварительной предоперационной подготовки в сентябре 2008 года была выполнена операция - экстирпация культи желудка с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, дистальная субтотальная панкреатэктомия, спле нэктомия, эзофагоеюностомия на выделенной по Ру петле тощей кишки. На операции в кардиальном отделе культи желудка имеется опухоль размером до 4 см, суживающая просвет до 5 мм, прорастающая все слои стенки желудка и переходящая на абдоми нальный отдел пищевода. Опухоль прорастает в тело поджелудочной железы.

Послеоперационный период протекал типично, на 12 сутки внутрибрюшинно введено 30 мл. цисплатины.

На 14 сутки после операции остро появились жалобы на схваткообразные бо ли в животе, слабость, признаки кишечной непроходимости. Консервативная терапия без положительного эффекта. Была выполнена повторная операция- релапаротомия устранение заворота сигмовидной кишки. На операции: сигмовидная кишка разверну та вдоль своей оси на 1800. Заворот кишки устранен. Послеоперационный период про текал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки.

При контрольном рентгенологическом исследовании: барий свободно прохо дит по пищеводу и поступает через пищеводно-тонкокишечный анастомоз в прокси мальный отдел тощей кишки. Рельеф анастомоза не изменен.

Гистологическое исследование: низко-дифференцированная аденокарцинома прорастающая все слои культи желудка с периваскулярной и периневральной инвази ей. В краях резекции опухоли не обнаружено.

Больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Анализ данной ситуации позволил нам в дальнейшем не только более настойчиво выполнять оперативное лечение в объеме гастрэктомии несмотря на техническую возможность выполнения субтотальной дистальной резекции желудка, но и обратиться к изучению молекулярно-генетических маркеров, как нового метода диагностики, для прогнозирования возможного развития рецидива заболевания.

3.1.2.

<< | >>
Источник: Чекунова Наталия Валерьевна. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014. 2014

Скачать оригинал источника

Еще по теме 3.1.1. Характеристика радикальности выполненных операций.:

  1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.
  2. 69. Рак надсвязочного отдела.
  3. 92. Общие принципы лечения
  4. 98. Общие принципы лечения
  5. ГЛАВА 11 РАК ПРЯМОЙ КИШКИ (С20)
  6. 214. Общие принципылечения.
  7. 339. Оценка радикальности удаления аденом гипофиза.
  8. 2.5 Злокачественные опухоли щитовидной железы
  9. ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВЕТВЕЙ НАРУЖНЫХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ КРУПНЫХ СОСУДИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ
  10. ОГЛАВЛЕНИЕ
  11. 3.1.1. Характеристика радикальности выполненных операций.
  12. Комбинированные вмешательства.
  13. ВВЕДЕНИЕ
  14. Клинико-морфологические характеристики опухоли и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком желудка
  15. Практические рекомендации
  16. 3.1. Хирургические методы лечения опухолей почек
  17. Глава 6. Отечественный ассистирующий мехатронный хирургический комплекс (АМХК) для выполнения операций в урологии
  18. Рабдомиосаркома
  19. Глава 21 Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -