Анализ частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства

На течение послеоперационного периода, в частности на развитие осложнений, влияет объем операции, включающий в себя вид оперативного вмешательства на желудке, выполнение комбинированных оперативных вмешательств и объем лимфаденэктомии [41,155].

В связи с тем, что увеличение объема оперативного вмешательства повышает риск развития послеоперационных осложнений [48,155], мы сравнили частоту развития осложнений после дистальной резекции желудка, куда объединили группы субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций, и гастрэктомии (таблица 10). Больных, которым были выполнены оперативные вмешательства в объеме субтотальной либо предельно субтотальной дистальных резекций желудка, мы анализировали вместе, т.к. не отметили разницы в течении послеоперационного периода и отдаленных результатов среди этих двух групп.

Таблица 10. Сравнение частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от вида выполненной операции.

После гастрэктомии послеоперационные осложнения развились у 21 (46%) больного, в то время как в группе после субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка развитие осложнений отмечено у 8 (24%) человек. Полученные нами данные оказались статистически достоверны (р=0,035).

Учитывая, что расширение объема лимфаденэктомии увеличивает риск развития послеоперационных осложнений [159], мы сравнили группу больных, у которых в связи с местно-распространенным раком желудка выполнена лимфаденэктомия D2, с группой больных D2.5 + D3.

Таблица 11. Сравнение частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от объема лимфаденэктомии.

Также мы сравнили группу больных, у которых после комбинированных операций возникли осложнения, с группой больных, у которых также возникли осложнения, но после стандартного объема хирургического лечения (субтотальной дистальной резекции желудка, предельно субтотальной дистальной резекции желудка либо гастрэктомии). Комбинированные вмешательства мы выполнили достаточно большому количеству больных (54%), которые, в свою очередь, способствуют увеличению риска развития осложнений в послеоперационном периоде [41,83]. Несмотря на то, что при сравнении этих двух групп мы не получили достоверной разницы, в процентном соотношении частота развития послеоперационных осложнений после комбинированных вмешательств была выше (23%), чем после стандартного объема операции (13%) (таблица 12).

Таблица 12. Сравнение частоты развития послеоперационных

осложнений в зависимости от комбинированных вмешательств.

Следует отметить, что немаловажное значение на развитие послеоперационных осложнений оказывает ведение больного в раннем послеоперационном периоде, включающее в себя тщательное наблюдение за больным, комплексную терапию, ежедневные диагностические процедуры (УЗИ, рентгенологическое исследование), уход.

Общее число осложнений после радикальных операций по поводу местно-распространенного рака желудка составило 35 %, что сопоставимо с данными современной литературы (таблица 13). При этом у одного больного могло развиться несколько осложнений.

Таблица 13. Осложнения оперативных вмешательств при местно- распространенном раке желудка в раннем послеоперационном периоде по данным нескольких авторов.

Исходя из наших результатов, можно говорить о том, что у больных с распространенными формами рака желудка, имеющими белково - электролитные расстройства, сниженные репаративные процессы, с тяжелыми сопутствующими, а по сути конкурирующими, заболеваниями правомочно ограничивать объем хирургического вмешательства, выполняя субтотальную либо предельно субтотальную дистальные резекции желудка при соблюдении чистоты краев резекции в рамках онкологического радикализма (R0) с расширенной лимфаденэктомией D2, с целью снижения риска послеоперационных осложнений.

Клинический пример №3.

Больная Г., 65 лет, находилась на обследовании и лечении в КФХ им. Н.Н. Бурденко ГБОУ ВПО ПМГМУ имени И.М. Сеченова с диагнозом: рак тела желудка, инфильтративно-язвенная форма, с переходом на

абдоминальный отдел пищевода, прорастающая в хвост поджелудочной железы, поперечно-ободочную кишку, с вовлечением в опухолевый инфильтрат селезеночных сосудов, левого надпочечника.

Субкомпенсированный опухолевый стеноз абдоминального отдела пищевода. T4bN2M0, IIIC стадия (UICC 2009 г.). Низкодифференцированная

аденокарцинома. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Поступила с жалобами на тошноту и рвоту после приема пищи, нарастающую общую слабость, похудание в течение 6 месяцев на 25 кг.

Анамнез. В сентябре 2009 г. появились жалобы на тяжесть за грудиной после приема пищи. Постепенно стали нарастать явления дисфагии. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено субтотальное поражение желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. При гистологическом исследовании: низкодифференцированная аденокарцинома.

В КФХ им. Н.Н. Бурденко пациентка была дообследована. При осмотре в отделении обращало внимание выраженное истощение больной на фоне раковой интоксикации, рост 162 см, вес 45 кг, ИМТ= 17. В связи с дисфагией в первые сутки после поступления установлен назоинтестинальный зонд для питания. В анализах крови: гемоглобин 90 г/л, железо 4 мкмоль/л. КТ грудной клетки: атеросклероз аорты, коронарных артерий. КТ брюшной полости: картина опухоли кардиального отдела и тела желудка с инвазией в поджелудочную железу, метастазами в регионарные лимфоузлы, большой сальник. В режиме сосудистой реконструкции - инфильтрация селезеночной артерии начинается на 2 см ниже отхождения последней от чревного ствола, опухоль прорастает в хвост поджелудочной железы, в левый надпочечник.

Больной проводилась предоперационная подготовка: инфузионная терапия, коррекция нутритивного дефицита, ионных и протеинемических нарушений, коррекция анемического синдрома.

28.02.2010 г.

корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, подрастает к поперечной ободочной кишке ближе к селезеночному изгибу. Определялся конгломерат перигастральных лимфатических узлов каменистой плотности, расположенных преимущественно в области чревного ствола и по ходу селезеночной артерии, в который вовлечена забрюшинная клетчатка в проекции левого надпочечника, ворота селезенки. Опухоль не переходит выше пищеводно-желудочного перехода. Гистологическое исследование: в желудке картина

низкодифференцированной аденокарциномы желудка с прорастанием всех слоев в жировую клетчатку. В краях резекции опухоли не обнаружено. Прорастание аденокарциномы в толстую кишку, брыжейку толстой кишки, поджелудочную железу, в мозговой слой удаленного надпочечника. Метастазы аденокарциномы в 4 лимфатических узлах.

В послеоперационном периоде больная находилась в ОРИТ, где проводилась интенсивная терапия: инфузионная, обезболивающая,

антибактериальная, противопанкреатическая, антикоагулянтная терапия, зондовое питание, ежедневное ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости. При стабилизации состояния переведена в общую палату. На 5 сутки выполнено рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом (урографин) - эзофагоеюноанастомоз проходим, затеков контраста за его пределы не отмечено. Больная переведена на питание через рот. Рана зажила первичным натяжением.

Консультация онколога: рекомендовано проведение 4-6 курсов системной химиотерапии по схеме: кселода (капецитабин) 1250 мг/м² 2 раза в день с 1 по 14 дни, каждые 3 недели.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

В данном примере больная обратилась с поздней стадией и с достаточно распространенным опухолевым процессом, с развившейся дисфагией на фоне опухолевого стеноза пищевода, с выраженным нутритивным дефицитом на фоне раковой интоксикации, а также с анемическим синдромом. В связи с чем, больной проводилась предоперационная подготовка. Выполнено достаточно объемное комбинированное оперативное вмешательство с удалением, помимо желудка, селезенки, левого надпочечника, а также с резекцией поперечноободочной кишки, мезоколон и дистальной резекцией поджелудочной железы. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде у данной больной был очень высок. Однако благодаря пристальному вниманию к больной в послеоперационном периоде со стороны хирургов, анастезиологов, реаниматологов, врачей диагностических отделений, а также их слаженной работе в условиях многопрофильного стационара, удалось избежать развития у столь непростой больной каких-либо осложнений.

Клинический пример №4.

Больная К., 79 лет., находилась на лечении в КФХ им. Н.Н. Бурденко ГБОУ ВПО ПМГМУ имени И.М. Сеченова с диагнозом: рак тела желудка (субтотальное поражение с переходом на абдоминальный отдел пищевода), Т4аШМ0, IIIA стадия (UICC 2009), инфильтративно-язвенная форма, умереннодифференцированная аденокарцинома с участками перстневидно - клеточного рака. Гипертоническая болезнь 2 степени, I стадии, риск 3. Железодефицитная анемия легкой степени. ИБС: нестабильная стенокардия. Атеросклеротический кардиосклероз. Первично сморщенная левая почка. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность. Мочекаменная болезнь. Мочекаменная болезнь: конкременты обеих почек. Первичное неосложненное варикозное расширение вен нижних конечностей. Узловой зоб, эутиреоидное состояние.

Жалобы при поступлении на периодически возникающую тупую ноющую боль в верхних отделах живота, чувство распирания в животе после еды.

Анамнез. В июле 2010 года пациентка находилась на обследовании и лечении в ГКБ №20 по поводу ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии, где при проведении ЭГДС выявлена опухоль кардиального отела желудка. Биопсия не выполнялась. По данным рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования брюшной полости патологических изменений не выявлено.

Далее больная поступила в КФХ им. Н.Н. Бурденко, где была дообследована. Общий анализ крови: гемоглобин 95 г/л. ЭГДС+ биопсия: от угла желудка и проксимальнее с переходом на пищевод определяется опухолевая инфильтрация с изъязвлением. В антральном отделе просвет свободно проходим, слизистая визуально не изменена. Привратник и луковица не изменены, свободно проходимы. Биопсия. Цитологическое исследование: аденокарцинома. Гистологическое исследование:

умеренно дифференцированная аденокарцинома с участками перстневидно - клеточного рака. КТ органов грудной клетки: пневмофиброз, кальциноз коронарных артерий. КТ органов брюшной полости: стенка пищевода в абдоминальном отделе циркулярно утолщена до 7мм, стенка желудка от кардиального отдела до средней трети тела неравномерно утолщена до 27 мм. Протяженность поражения до 110 мм, стенка активно накапливает контрастный препарат. Отдаленных метастазов нет. Рентгенография пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: пищевод свободно проходим, не изменен.

Желудок, начиная со средней трети и проксимальнее вплоть до кардии, деформирован, несколько сужен, рельеф представлен грубыми бугристыми складками. Дистальнее рельеф не изменен.

04.10.2010 г. выполнена операция: гастрэктомия с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру, лимфаденэктомия D1. При ревизии: асцита, отдаленных метастазов нет. Начиная от абдоминального отдела пищевода и до антрального отдела желудка, определяется опухолевая инфильтрация, прорастающая серозную оболочку желудка. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластической консистенции. Г истологическое исследование: умереннодифференцированная аденокарцинома с участками

перстневидно-клеточного рака, прорастающая все слои стенки. В одном лимфоузле выявлены метастазы рака. В краях резекции опухолевых клеток не обнаружено.

В послеоперационном периоде больная находилась в ОРИТ на искусственной вентиляции легких, где при попытке перевести больную на самостоятельное дыхание она быстро истощалась, возникало тахипное, тахикардия, снижение показателей сатурации кислорода. 07.10.2010 г. пациентке была выполнена пункционная дилатационная трахеостомия. В дальнейшем дыхание через трахеостомическую трубку в принудительном режиме. Начата тренировка самостоятельного дыхания - постепенный перевод пациентки на вентиляцию в режиме СРАР. Дренажи удалены.

Послеоперационный шов без признаков воспаления и инфильтрации. Пациентке проводилось комплексное лечение: инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, антибактериальная, противопанкреатическая, антикоагулятная терапия, парентеральное и зондовое питание. 12.10.2010 г. пациентка была переведена в отделение реанимации с палатами гнойной хирургии в связи с развившимся гнойным трахеобронхитом и двухсторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия, санации трахеобронхиального дерева, парентеральное и энтеральное питание. 19.10.2010 развился передний распространенный инфаркт миокарда. Совместно с кардиологами, реаниматологами была подобрана соответствующая терапия. На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика по ЭКГ и клинически. 30.10.2010 удалена трахеостомическая трубка. Дышала самостоятельно, питалась через рот, стул был ежедневно, мочеиспускание не нарушено. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки.

Консультирована онкологом: учитывая выраженное истощение больной, сопутствующие заболевания и возрастные изменения химиотерапевтическое лечение не показано.

Выписана домой в стабильном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

В послеоперационном периоде у больной развилось несколько экстраабдоминальных осложнений. В связи с достаточно большими размерами опухоли и ее локализацией, пациентке показана была гастрэктомия, а распространение опухоли до абдоминального отдела пищевода являлось показанием к резекции нижне-грудного отдела пищевода. Учитывая старческий возраст больной, наличие сопутствующих заболеваний, для снижения уровня травматизации вмешательства, укорочения времени операции, в целях уменьшения риска развития осложнений выполнена лимфаденэктомия D1. Непосредственно после операции у больной развилась дыхательная недостаточность, потребовавшая трахеостомии, с последующим развитием гнойного трахеобронхита и двусторонней нижнедолевой пневмонии. Помимо возраста, сопутствующих заболеваний и объема оперативного вмешательства, необходимо учитывать факт наличия у больной на дооперационном этапе нутритивного дефицита на фоне раковой интоксикации, выражающийся в истощении пластических резервов организма, развитии ионных и протеинемических нарушений. Также в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, предрасполагающим фактором явились гипертоническая болезнь и нестабильная стенокардия. Благодаря слаженной работе высококвалифицированных специалистов (хирургов, анастезиологов- реаниматологов, врачей диагностических отделений, кардиологов) в условиях многопрофильного стационара удалось справиться с развившимися

осложнениями у такой тяжелой больной.

3.2.