Анализ выживаемости больных, перенесших различные виды резекции желудка по поводу рака.

В общей группе наблюдений 103 больных показатель 2-х летней выживаемости составил 98 ± 0,06%, 3- х летней - 97 ± 0,09% по отношению к больным, судьба которых была изучена. Результаты представлены на рисунке 12.

Виды комбинированных вмешательств

3,90%

обширная плоскосная атипичная

резекция резекция резекция печени

мезоколон головки

поджелудочной

железы

Рисунок 12. Отдаленная выживаемость больных, перенесших резекцию желудка по поводу рака.

Известно, что на выживаемость больных после радикальных операций по поводу рака желудка в первую очередь влияет ряд факторов, такие как стадия заболевания, анатомическая форма опухоли, метастазы в лимфатические узлы, глубина опухолевой инвазии, локализация опухоли и объем выполненного оперативного вмешательства. [78].

Мы провели анализ продолжительности жизни радикально оперированных больных в зависимости от основных факторов, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения. В таблице № 12 приведены отдаленные исходы в зависимости от стадии заболевания.

Таблица № 12: Анализ выживаемости больных в зависимости от стадий заболевания

При анализе 2-х и 3-х летней выживаемости оперированных больных в зависимости от стадии заболевания, видно, что выше стадия заболевания, тем ниже продолжительность жизни.

Таблица № 13: Трехлетняя выживаемость (%) после дистальной и проксимальной резекций желудка по данным литературы.

Столь высокие показатели 3-х летней выживаемости больных, перенесших резекции желудка по поводу рака в клинике факультетской хирургии (таблица №13) по сравнению с другими авторами можно объяснить следующим образом.

Проксимальная резекция желудка выполнены лишь 5 из 103 больным с небольшими юкстакардиальными раками, преимущественно I стадии и без отдаленных метастазов.

Таким образом, учитывая, что в исследование попали больные с преимущественно ранними стадиями и без отдаленных поражений, нельзя однозначно расценивать показатели клиники факультетской хирургии в сравнении с данными других авторов. Но даже анализ выживаемости столь небольшой группы больных указывает на эффективность и радикальность проведенного лечения.

В доказательство вышесказанному приведем клинический пример.

Клинический пример №4.

Больная Л., 80 лет. Поступила в клинику факультетской хирургии в сентябре 2009г с жалобами на отрыжку воздухом, чувство тяжести и эпизодически возникающую рвоту съеденной пищей, возникающие после еды; на общую слабость.

Из анамнеза известно, что в августе 2009 года пациентка находилась в одной из городских больниц с диагнозом: «ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ф.к. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 ст. НК 2А. Желудочковая экстрасистолия. Порок аортального клапана (стеноз и недостаточность). Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести. Диабетическая нефропатия с развитием ХПН». При обследовании было выявлено инфильтративно-язвенное поражение нижней трети тела желудка, гистологически - низко-дифференцированная аденокарцинома. При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (рисунок 13): в нижней трети тела по задней стенке имеется несколько дефектов наполнения с деформацией стенок препилорического отдела и ригидностью от уровня угла до выходного отдела.

Рисунок 13: Рентгенограмма больной с инфильтративно-язвенной формой рака тела желудка.

При КТ органов брюшной полости: КТ-картина опухоли желудка, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Желчнокаменная болезнь. Кисты правой почки.

Тяжесть состояния больной была обусловлена наличием конкурирующих соматических заболеваний.

Клинический диагноз звучал следующим образом: «рак тела желудка, инфильтративно-язвенная форма T3N1M0, IIB стадия, гистологически - низкодифференцированная аденокарцинома. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ф.к. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 ст. НК 2А. Желудочковая экстрасистолия. Порок аортального клапана (стеноз и недостаточность). Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести. Диабетическая нефропатия с развитием ХПН. Диабетическая полинейропатия».

В отделении пациентке проводилась инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных расстройств, переливание эритроцитарной массы и плазмы, противоязвенная терапия и инсулинотерапия. Была начата предоперационная подготовка, включавшая кардиотропную терапию, коррекцию гипергликемии, однако резистентная к терапии гипертония с элементами транзиторной ишемии миокарда, стойкая гипергликемия, эпизоды нарушения ментального статуса на фоне приходящих нарушений кровоснабжения головного мозга потребовали длительной подготовки больной в условиях отделения реанимации.

Несмотря на тяжесть конкурирующих заболеваний и крайне высокий анестезиологический риск в октябре 2009 года была выполнена операция: дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот- I, лимфаденэктомия D2.5.

Гистологическое исследование: опухоль желудка имеет строение низкодифференцированной тубулярной аденокарциномы. Опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку. В краях резекции опухоли не обнаружено. В лимфатических узлах с общей печеночной артерии определяются метастазы низко-дифференцированной аденокарциномы. В лимфоузлах малой и большой кривизны, малого и большого сальника, а также в лимфоузлах в области левой желудочной артерии и гепато-дуоденальной связки имеется гиперплазия лимфоидной ткани. В желчном пузыре картина хронического холецистита.

Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Больная была выписана под наблюдение онколога и терапевта по месту жительства. В связи с тяжестью сопутствующих заболеваний химиотерапия больной не проводилась.

Через 6 месяцев после операции при контрольном обследовании данных за рецидив заболевания выявлено не было.

Еще через 1 год больная обратилась в клинику с жалобами на опухолевидное образование по ходу послеоперационного рубца - выявлена послеоперационная вправимая вентральная грыжа. Была выполнена операция- грыжесечение, пластика передней брюшной стенки местными тканями с имплантацией полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная была выписана на 10-е сутки после операции.

В апреле 2011 года, пациентка обратилась в клинику в связи с ухудшением общего состояния, выраженной слабостью. При КТ органов брюшной полости была выявлена генерализация процесса в виде увеличения все групп лимфатических узлов. Через два месяца пациентка умерла.

В данном случае больной была выполнена радикальная операция. С учетом имеющихся конкурирующих заболеваний больная могла умереть от декомпенсации их, но активная хирургическая тактика позволила продлить жизнь больной на 2 года.

Во время проведения работы в клинику обратилась другая больная, у которой ранее была выполнена операции - проксимальной резекции желудка по поводу рака в одном из онкологических стационаров. При обследовании был выявлен рецидив опухоли, что потребовало оперативного лечения. Учитывая специфику нашей работы, больная была включена в исследование, ниже приведен клинический пример.

Клинический пример №5.

Больная С., 62 лет, находилась в клинике с декабря 2012 года по январь 2013 года. Обратилась с жалобами на периодически появляющуюся тупую ноющую боль в эпигастральной области после приема пищи, ощущение затруднения прохождения твердой пищи.

Из анамнеза: в сентябре 2008 года больной была выполнена операция - проксимальная резекция желудка по поводу рака кардиального отдела желудка T2N1M0, ІІА стадия, гистологически - низко-дифференцированная аденокарцинома с наличием перстневидных клеток. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде отмечалось затруднение прохождения пищи через эзофаго-гастроанастомоз, по поводу чего было проведено 2 сеанса бужирования с положительным эффектом. В январе 2009 года была обследована в клинике факультетской хирургии - данных за рецидив заболевания не получено. Консультирована онкологом. Рекомендовано: «фторафур» 1600 мг в сутки 25 дней, «ронколейкин» 500.000 ЕД 10 дней. Проведено 2 курса химиотерапии по вышеуказанной схеме, однако, в связи с плохой переносимостью препаратов больная решила воздержаться от продолжения химиотерапии. Летом 2012 года стала ощущать затруднение прохождения твердой пищи, слабость. При амбулаторном обследовании: при ЭГДС: слизистая оболочка по правой полуокружности анастомоза разрыхлена, гиперемирована, с рубцовым участком. Произведена биопсия. Гистологическое исследование: железистый рак, представленный солидно-тубулярными структурами. При КТ органов грудной клетки и брюшной полости: в зоне анастомоза имеется локальное утолщение стенок желудка до 17 мм. данных за отдаленные метастазы не получено. Поступила в клинику для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении.

При обследовании в клинике:

МСКТ органов грудной клетки: из особенностей- во 2 сегменте правого легкого визуализируется субплевральный очаг 2х3мм, в язычковых сегментах субплевральный очаг 2х4мм. Визуализируются передние медиастинальные лимфоузлы два 7 и 3мм, претрахеальные до 8 мм, бифуркационные до 8 мм, интенсивно накапливающие контрастное в-во в процессе исследования. Заключение: Единичные очаги легких, требующие динамического наблюдения. К Т признаки медиастинальной лимфаденопатии, возможно, вторичного генеза.

МСКТ органов брюшной полости: из особенностей- желчный пузырь удален. Селезенка не изменена. Диаметр селезеночной вены 8,6 мм. Почки обычной формы, размеров и положения, правая почка ротирована. Отмечается расширение лоханки правой почки до 18,Змм. Визуализируется желудочно-сальниковый лимфоузел 18х3мм. На уровне послеоперационных скрепок отмечается выраженное утолщение стенок желудка до 17мм, градиент контрастности до 24Ни. Визуализируется послеоперационная грыжа. Заключение: Состояние после холецистэктомии, резекции желудка. КТ изменения подозрительны на рецидив опухоли в зоне оперативного вмешательства. Единичный желудочносальниковый лимфоузел.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: пищевод проходим для жидкой бариевой взвеси. На уровне Th 10 позвонка определяется анастомоз пищевода и культи желудка. Терминальный отдел пищевода на протяжении 1 см циркулярно сужен с неровным контуром по заднее-правой стенке. Желудок уменьшен в размерах, деформирован (проксимальная резекция в анамнезе). Натощак в культе желудка жидкость. Рельеф слизистой вблизи анастомоза представлен локально перестроенными грубыми складками. Привратник проходим. Эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей. Заключение: состояние после проксимальной резекции желудка. Опухоль пищеводно-желудочного анастомоза с вовлечением в процесс и сужением терминального отдела пищевода.

Консультация терапевта: гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени. Рекомендовано продлить терапию конкор 2.5 мг х2 раза в день, диован 80 мг. С учетом наличия в анамнезе НЖ тахикардии рекомендовано в предоперационном периоде назначить клексан в профилактической дозе.

Клинический диагноз звучал следующим образом: «рецидив рака желудка: рак культи желудка с переходом на нижне-грудной отдел пищевода, IV ст. гистологически - низкодифференцированная аденокарцинома. Проксимальная резекция желудка по поводу рака кардиального отдела желудка Т2ШМ0, Пст. от сентября 2008 года. Неосложненная вправимая послеоперационная вентральная гры-

жа. Первичное варикозное расширение поверхностных вен обеих ног. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. ГБ 2ст, 3 степени риска, ХСН 2А ФК II. АКО 4 ст. (ИМТ- 32 кг/м2)».

В декабре 2012 года после предоперационной подготовки была выполнена операция - экстирпация культи желудка, трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной предстернальной пластикой тонкой кишкой.

На операции: выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, в нижней трети послеоперационного рубца вентральная грыжа размером 10 х 8 см. При ревизии: выраженное висцеральное ожирение, в верхнем этаже брюшной полости выраженный адгезивный процесс. Культя желудка длиной не менее 15 см, втянута в заднее средостение через пищеводное отверстие диафрагмы (ранее диафрагмотомия не выполнялась). Культя желудка мобилизована, сагитальная диафрагмотомия. В области пищеводно-желудочного анастомоза пальпируется стенозирующая опухоль, распространяющаяся на 5 - 6 см на нижне-грудной отдел пищевода, прорастающая адвентицию. Лимфоузлы заднего средостения не увеличены. Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки интимно сращен с большой кривизной желудка и поджелудочной железой. В корне брыжейки поперечно-ободочной кишки ближе к левой желудочноободочной артерии имеется метастатический узел, прорастающий стенку желудка по большой кривизне, размером до 6 см. Из-за выраженного висцерального ожирения сосуды ободочной кишки прослеживаются с большим трудом, оценить состояние риолановой дуги не представляется возможным. Пищевод мобилизован трансхиатально до верхне-грудной апертуры с клипированием сегментарных артерий. При этом частично иссечена левая медиастинальная плевра. Мобилизована культя желудка с лигированием обеих желудочных и желудочно-сальниковых сосудов у основания. Пищевод пересечен аппаратов в средне-грудном отделе выше опухоли. Желудок отсечен аппаратом на 1 см ниже привратника, линия механического шва перитонизирована. Из тощей кишки с пересечением первой, второй и третей сегментарных артерий сформирован изоперистальический трансплантат. Тощая кишка пересечена на 5 см левее связки Трейца. На 60 см ниже наложе межкишечный двухрядный анастомоз конец в бок. Трансплантат выпрямлен за счет пристеночной резекции 10 см избыточной петли, сформирован двухрядный межкишечный анастомоз конец в конец. Пульсация питающего сосуда отчетливая, кровоснабжение трансплантата не вызывает сомнений.

Колотомия слева. С техническими трудностями, обусловленными короткой шеей мобилизован шейный отдел пищевода, пересечен. Пищевод удален трансхиатально. Тонкокишечный трансплантат свободно проведен через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостенье и далее на шею. Однако при этом отмечено резкое ухудшение его кровоснабжения - массив ткани средостения передавливает питающую ножку. После выведения трансплантата из средостения кишка полностью восстановила розовый цвет, пульсацию сосудов. В этих условиях решено провести трансплантат подкожно (под наименьшим массивом мягких тканей). С помощью копий Юдина сформирован подкожный тоннель, через который трансплантат выведен на шею. Вручную, на атравматичной игле наложен пищеводно-тонкокишечный анастомоз по типу «конец в конец» между шейным отделом пищевода и трансплантантом. Двухрядный непрерывный шов. Ширина анастомоза 2,5 см.

Гистологическое исследование: все слои стенки пищевода прорастает низко-дифференцированная аденокарцинома скиррозного типа. В зоне анастомоза виден рост аденокарциномы, во всех слоях стенки пищевода и в слизистой желудка. В лимфоузлах - метастазы аденокарциномы. Проксимальный и дистальный края резекции - без признаков опухолевого роста.

В послеоперационном периоде больная находилась в ОРиИТ, где проводилась интенсивная инфузионная терапия, направленная на коррекцию водноэлектролитных нарушений, антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная, спазмолитическая, антикоагулянтная, противопанкреатическая терапии. В связи с развитием дыхательной недостаточности после обширного оперативного вмешательства, бесперспективности перевода пациентки на самостоятельное дыхание, для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей больной на 3-и сутки послеоперационного периода наложена трахеостома атипичным образом с использованием УЗИ - контроля из-за подкожного расположения трансплантата. Больная была переведена для дальнейшего лечения в палату реанимации отделения гнойной хирургии, продолжена искусственная вентиляция легких во вспомогательном перемежающимся режиме, проводилась массивная антибактериальная терапия (тиенам, меронем, зивокс), коррекция водноэлектролитных нарушений, парентеральное питание, санация трахеобронхиального дерева. Больная постепенно в интермитирующем режиме переведена на самостоятельное дыхание. Выполнена деканюляция трахеи. Пациентка начала питаться через рот и в январе 2013 года переведена в общую палату и в последующем выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

В настоящее время, через год после операции, чувствует себя удовлетворительно, при контрольном обследовании - данных за рецидив заболевания не выявлено.

Следует подчеркнуть, что в данном случае выполненная проксимальная резекция желудка даже с радикальностью R0, не обеспечивает 100% гарантию предотвращения развития рецидива заболевания, что ставит вопрос о разработке и применении дополнительных методах диагностики, в частности оценки изменений слизистой оболочки желудка не только морфологически, но и на молекулярном уровне. Использование системы молекулярно-генетических маркеров, определяемых в биоптатах неизмененной слизистой культи желудка у ранее оперированных по поводу рака больных, возможно позволит прогнозировать развития рецидива рака желудка или генерализации процесса еще на субклиническом уровне.