Глава 4: Исследование молекулярно-генетических маркеров в неизмененной слизистой культи желудка у больных, оперированных по поводу рака в объеме резекции.
Все 103 пациента из группы исследования ранее перенесли оперативное вмешательство: в объеме субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот- I - 74 (71,9%) больных, субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот- II - 24 (23,3%) и субтотальной проксимальной резекции - 5 (4,8%) пациентов.
Из 103 пациентов, вошедших в группу исследования, у 40 больных в послеоперационном периоде при контрольной эзофагогастродуоденоскопии брали материал, который в дальнейшем подвергался гистологическому и молекулярногенетическому исследованиям. Во всех 40 биопсийных образцах из макроскопически неизмененной слизистой культи желудка было подтверждено отсутствие опухолевых клеток и, в ряде случаях, определяли атрофический гастрит.
С целью прогнозирования возможного развития рецидива рака или генерализации опухолевого процесса желудка у больных, ранее перенесших оперативное лечение в объеме резекции желудка, исследована панель молекулярногенетических маркеров. Используемая панель включала исследование аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста CDHl, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK и RUNX3. Известно, что нарушение метилирования/деметилирования является характерным для опухолевой клетки, и определяется задолго до клинической манифестации заболевания. Нарушение метилирования по данным литературы является одним из самых ранних событий канцерогенеза и может выявляться задолго до клинического проявления опухолевого роста, в предопухолевых поражениях, таких как дисплазии и аденомы, в том числе и желудка.
Используемая система была предложена и апробована на опухолевом материале, полученном в клинике факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко [10]. Маркеры из этой панели достоверно чаще определяются в опухоли по сравнению с контрольной группой, в которую вошел биопсийный материал, полученный от пациентов с неопухолевыми заболеваниями ЖКТ (при ЖКБ) [10; 40].
При исследовании панели на материале опухоли и морфологически нормальной неопухолевой ткани, было показано, что в ряде случаях аномальное метилирование предложенных генов определяется в пограничной ткани, расположенной в пределах 5 см от опухолевого узла. Аномальное метилирование в морфологически нормальной пограничной ткани мы объясняли существованием «поля канцеризации», которое распространяется и на пограничную ткань. Существует мнение, что такие клетки поля впоследствии могут являться источником развития рецидива. Исследования полей канцеризации проводятся для рака пищевода, рака мочевого пузыря, и др. [10]. В данной работе представлены подобные исследования при раке желудка.
Забор материала у пациентов осуществлялся в период от 6 мес. до 39 мес. после операции. В момент забора материала для проведения исследования опухоль уже была удалена, и по показаниям проведено химиотерапевтическое лечение. Для исследования в послеоперационном периоде при контрольной эзофагога- стродуоденоскопии, в качестве материала использовали неизмененную слизистую культи желудка. Результаты наших исследований и полные клинические характеристики пациентов приведены в таблице №14.
Таблица № 14: Клинические характеристики пациентов и результаты исследования аномального метилирования генов в послеоперационный период
№ боль ного | Мети- лиро- ван ные гены | Локализация, размер и инвазия опухоли | Дифферен- цировка опухоли Тип опухоли (по Лаурену) | Сопутств заболев/ заболев ЖКТ | Мтс л/у | исход |
№1 | N33 CDH1 RUNX 3 | Антр отд жел- ка с перех на 12п к-ку. Опухоль 3х4см, инвазия до мыш слоя | Низкодиф- ференциро- ванная аде- нокарц Интестинальный тип | Хр.панкреа тит | Мтс в печень, боль шой и малый саль- | Смерть через 2г. после операции в результате прогрессирования за- |
ник, л/у | болев. | |||||
№2 | N33 CDH1 RUNX 3 | Рак жел-ка с перех на н/гр отдел пищ. Опухоль 56 см, прорастает адвентицию Состояние после ПРЖ | Низкодиф- ференцир аденокарц Интестинальный тип | СД 2 типа. ГБ 2ст, 3ст. ХСН 2а | Мтс в л/у | жива |
№3 | N33 CDH1 | Антральный отд. Опухоль 2х3см, инвазия- все слои | Низкодиф- ференциро- ванный рак Интестинальный тип | ГБ 2ст. СД 2типа, компенсир. Хр. атроф.. гастрит | нет | Жива |
№4 | N33 CDH1 | тело желудка 1,5х2,5см Инвазия- все слои | Низкодиф- ференцир аденокарц Интестинальный тип | ДГПЖ. Полип сигмов.к- ки. Хр.атроф.г астрит | нет | Генерализация (все группы л/у) |
№5 | RUNX 3 | Антральный отд. Опухоль 3х4см, инвазия- все слои | Низкодиф- ференцир аденокарц Интестинальный тип | БА ср ст тяж. Хр.атроф.г астрит | Мтс в печень, л/у | Смерть в теч 2 лет после операции в следствие ге- нерализа- ции процесса |
№6 | RUNX 3 | Антральный отд. Опухоль 2х2,5см, инвазия- мыш слой | Перстневидно- клеточный рак Диффузный тип | ГБ 2ст,2ст. ЯБЖ | нет | Жив |
№7 | RUNX 3 | Антральный отд. Опухоль 2х3см, инвазия- мыш слой | Умеренно- дифферен цированная аденокарци нома | Хр.атроф.г астрит | нет | Жива |
№8 | CDH1 | Антральный отд. Опухоль 1,5х2см, инва- | Умеренно- дифферен цированная аденокарци- | ГБ 3ст. ИБС. Хр.атроф.г астрит | нет | Жива |
зия- мыш слой | нома Интестинальный тип | |||||
№9 | N33 | Антральный отд. Опухоль 2х2см, инвазия- мыш слой | Умеренно- дифферен цированная аденокарци нома | ГБ 2ст,2ст. Хр.атроф.г астрит | нет | Жива |
№10 | нет | Антральный отд. Опухоль 1,5х2см, инвазия- мыш слой | Умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ИБС. ГБ 2ст, 2ст | нет | Жив |
№11 | нет | Антральный отд. Опухоль 2,5х2см, инвазия- в слиз обол | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | ГБ 2ст, 2ст | нет | Жив |
№12 | нет | Антральный отд. Опухоль 2х3см, инвазия- мыш слой | Перстневидно- клеточный рак Диффузный тип | ГБ 2ст, 3ст. Хр.атроф.г астрит | нет | жива |
№13 | нет | Антральный отд. Опухоль 1,5х2см, инвазия- все слои | Умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ИБС. СД 2 типа | нет | Жив |
№14 | нет | Антральный отд. Опухоль 3х2см, инвазия- мыш слой | Умеренно- дифферен цированная аденокарци нома | ГБ 2ст, 3ст. Хр.атроф.г астрит | нет | Жив |
№15 | нет | Рак культ жел- ка Опухоль 3х2,5см Инвазия- все слои | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | ГБ 3ст, 2ст. СД 2 типа | Мтс в л/у | Жив |
Состояние после СДРЖ | ||||||
№16 | нет | Антральный отд. Опухоль 3х4см, инвазия- мыш слой | Умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ИБС. ГБ 2ст,3 ст. Хр.атроф.г астрит | нет | Жива |
№17 | нет | Антральный отд. Опухоль 4х3,5см, инвазия- все слои | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | Хр.атроф.г астрит | Мтс в л/у | Жива |
№18 | нет | Антральный отд. Опухоль 2,5х3см, инвазия- слиз обол | высокодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | ГБ 2ст, 2ст. Хр.атроф.г астрит | нет | Жива |
№19 | нет | Антральный отд. Опухоль 3х4см, инвазия- мыш слой | Умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ГБ 2ст, 2ст. Хр.атроф.г астрит | нет | Жив |
№20 | нет | Антральный отд. Опухоль 3,5х2см, инвазия- все слои | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | Хр.атроф.г астрит | нет | Жива |
№21 | нет | тело жел-ка Опухоль 5х6см, инвазия все слои, прорастает в капсулу поджел железы | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | Дисциркул энцефалопатия 2ст. ИБС. Нарушен ритма сердца. ГБ 3ст. СД 2 типа, диа- бетич. | Мтс в л/у | Генерализация процесса, смерть через 2 года после операции |
нефропа тия | ||||||
№22 | нет | тело жел-ка Опухоль 4х3см, инвазия все слои | Умерен- но/Низкодиф ференциро- ванная аденокарцинома | ЯБЖ | нет | Жив |
№23 | нет | препилорический отдел жел-ка, опухоль 1,5х2см Инвазия- слизистая обол | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | ГБ 3ст, 3ст. ИБС ЯБДПК | нет | Жива |
№24 | нет | тело жел-ка Опухоль 2х3см Инвазия- мыш слой | Низкодиф- ференциро- ванная Аденокарцинома Интестинальный тип | БА, ср ст тяжести | нет | Жива |
№25 | нет | Пептическая язва анастомоза (состояние после СДРЖ) | Хр язва | ГБ 2ст, 2ст | нет | Жив |
№26 | нет | Хр язва кардиального отдела жел-ка (состояние после ПРЖ) | Хр язва | ГБ 2ст, 1ст | нет | Жив |
№27 | нет | Антральный отд. Опухоль 3,5х2см, инвазия- все слои | Недиффе- ренцирован- ная аденокарцинома Диффузный тип | ГБ 2ст, 2ст | нет | Жив |
№28 | нет | тело жел-ка Опухоль 3х2,5см Инвазия- мыш слой | Перстневидно- клеточный рак Диффузный тип | АХГ 1ст | нет | Жива |
№29 | нет | Антральный отд. Опухоль 2х2,5см, инва- | Перстневидно- клеточный рак Диффузный | ГБ 2ст, 2ст. Атероскле- рот кар- диоскле- | нет | Жив |
зия- слизистая обол | тип | роз. Дис- циркул энцефалопатия | ||||
№30 | нет | препилорический отдел жел-ка, опухоль 2,5х3см Инвазия- мыш слой | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | ГБ 2ст, 3ст | нет | Жива |
№31 | нет | Антральный отд. Опухоль 2х3см, инвазия- мыш слой | умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ВРВ нижн кон. С/п мастэктомии | нет | Жива |
№32 | нет | Антральный отд. Опухоль 3х4см, инвазия- все слои | умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ГБ 2ст, 2ст | Мтс в л/у | Жива |
№33 | нет | Антральный отд. Опухоль 2х3см, инвазия- слизистая обол | умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ЖКБ. Об- литер атеросклероз арт нижн конечн. | нет | жива |
№34 | нет | тело жел-ка Опухоль 3,5х2,5см Инвазия- все слои | Перстневидно- клеточный рак Диффузный тип | Дивертикул с/3 пищев. Атеросклероз. Эмфизема легких. | нет | Жива |
№35 | нет | Антральный отд. Опухоль 1,5х2см, инвазия- мыш слой | умеренно- дифферен цированная аденокарци нома Интести- | Опухоль правой почки. ГБ 3ст, 2ст | нет | Жив |
нальный тип | ||||||
№36 | нет | Антральный отд с переходом на поперечную ободочную кишку Опухоль 4х5см, инвазия- все слои врастание в стенку попер обод кишки | Низкодифференцированный рак Диффузный тип | Гипохромная желе- зодефи- цитная анемия | нет | Жив |
№37 | нет | Антральный отд. Опухоль 3х2см, инвазия- мыш слой | умеренно- дифференцированная аденокарцинома Интестинальный тип | ЖКБ. Анемия. Атеросклероз. | нет | Жива |
№38 | нет | Антральный отд. Опухоль 3х3см, инвазия- серозный покров | Перстневидно- клеточный рак Диффузный тип | Гемангиома правой доли печени. ГБ 2ст. | нет | Жива |
№39 | нет | Антральный отд с переходом на луковицу 12п к-ки Опухоль 4х5см, инвазия- все слои | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | Гемангиома 3 сегмента печени. ХОБ. Легочная недостат 2ст. Эмфизема легких. | Мтс в л/у | Жива |
№40 | нет | Антральный отд Опухоль 4х3,5см, инвазия- все слои | Низкодиф- ференциро- ванная аденокарцинома Интестинальный тип | Атероскле роз | Мтс в л/у | жив |
У всех пациентов проведен морфологический контроль линии резекции и
опухолевых клеток не обнаружено.
Анализируя данные вышеприведенной таблицы видно, что в результате исследования сформировались две группы. К I группе (met+) отнесены пациенты, имеющие в слизистой аномальное метилирование по одному, двум или трем генам - 9 из 40 (22,5%); ко II группе (met-) отнесены пациенты, в слизистой которых аномального метилирования выявлено не было - 31 из 40 (77,5%). У всех 40 больных, при морфологическом исследовании биоптатов, полученных из слизистой культи желудка, опухолевых клеток в препаратах не обнаружено.
Учитывая, что аномальное метилирование было выявлено лишь у 9 из 40 (¼) исследуемых больных, можно с большей долей вероятности сказать, что хирургическое лечение проводилось в адекватном объеме и в соответствии с современными принципами онкологического радикализма.
Что касается сопутствующий со стороны желудочно-кишечного тракта заболеваний, то у 13 из 40 (32,5%) больных наблюдали хронический атрофический гастрит. В том числе, у 6 из 9 (66,7%) в группе met+ (р= 0,0378). У 2 из 40 (5%) наблюдали язвенную болезнь желудка и у 1 из 40 (2,5%) язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В группе met+ - 1 из 9 (11,1%) имела место язвенная болезнь желудка. Соответственно, можно сделать вывод, что у 7 из 9 (77,8%) больных в группе met+ имели место заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического атрофического гастрита и язвенной болезни желудка. Вышесказанное, с высокой вероятностью (р2 см
Нам не удалось выявить достоверных ассоциаций между клиническими характеристиками удаленных опухолей, такими как опухолевая локализация, размер, наличие инвазивного роста, чистота линии резекции и наличие метастазов в л/у с гиперметилированием в культе желудка.
Все пациенты наблюдались в отделении в течение как минимум 3 лет после проведенной операции. В результате из группы больных, имеющих аномальное метилирование хотя бы одного гена, двое больных умерли от генерализации заболевания через 2 года, а один больной имеет генерализацию, но еще жив, поскольку еще не прошло двухлетнего срока наблюдения. В результате генерализация заболевания в этой группе определяется у 3 из 9 (33,3%) пациентов.
В группе пациентов, не имеющих аномального метилирования исследуемых генов, генерализация процесса и смерть в течение 2 лет после операции определена у одной пациентки 1 из 31 (3,2%). Таким образом, негативный исход заболевания достоверно чаще (р=0,0299) возникает в группе (met+), чем в группе (met-), что позволяет рассматривать наличие метилирования нашей системы генов в качестве маркера плохого прогноза, а точнее - генерализации опухолевого процесса.
Другим важным клиническим параметром, определяющим тактику ведения конкретного больного, даже после удаления опухоли, является наличие метаста- зирования опухоли. Из таблицы видно, что в I группе (met+) метастатическое поражение лимфоузлов определялось у 3 из 9 (33,3%) больных, во II группе (met-) - у 6 из 31 (19,4%) больных. При сравнении этих групп достоверной разницы не получено, что позволяет исключить связь между наличием гиперметилирования в культе желудка и метастазированием в лимфоузлы. Однако, при сравнении групп пациентов с наличием или отсутствием отдаленных метастазов, нам удалось выявить, что в группе с отдаленными метастазами аномальное метилирование определяется достоверно чаще (р=0,0462). Очевидно, что в группе пациентов, не имеющих отдаленных метастазов, метилирование не определялось.
При характеристике системы молекулярно-генетических маркеров особое внимание уделялось подбору генов, составляющих систему. Все эти гены являются опухолевыми супрессорами и имеют большое значение для канцерогенеза желудка. Из шести исследуемых генов, аномальное метилирование в биоптатах слизистой желудка было определено только у трех генов (N33, CDHl, RUNX3). Метилирования генов RASSFlА, MLHl и DAPK не было выявлено ни в одном из 40 случаев. Отсутствие изменения этих генов можно объяснить тем, что их аномальное метилирование происходит в уже растущей опухоли и определяет клинические черты опухолевого роста, но не является ранним событием в канцерогенезе желудка. Из 9 человек, составляющих группу met +, метилирование по трем генам N33, CDHl, RUNX3 наблюдалось у 2 из 40 пациентов (5%), по двум генам N33, CDHl - у 2 из 40 больных (5%), по одному: RUNX3 - у 3 из 40 пациентов (7,5%), по N33 - у 1 (2,5%) и по CDHl - тоже у 1 (2,5%).
Гиперметилирование RUNX3, CDHl N33 показано в предраковых повреждениях, таких как кишечная метаплазия и аденома желудка, что указывает на то, что их инактивация является одним из ранних событий в канцерогенезе желудка [125].
Наличие гиперметилирования генов в морфологически нормальной культе желудка может происходить по разным причинам. Это может быть связано как с развитием опухолевого процесса (формированием возможного рецидива или генерализации заболевания), и являться отражением его молекулярно-генетических характеристик, так и являться свойством макроорганизма в котором развивается опухоль, и быть связано с возрастом, диетой или другими характеристиками.
Среди пациентов группы met+ с остаточным метилированием, возраст 7 из 9 составлял от 55-65, и только у двух был от 70 до 80 лет. В группу met- входили больные такого же возраста 22 из 31 50-70 лет, а 9 из 31 имели возрастные критерии 70 и старше. Такое распределение по возрасту позволило нам исключить метилирование, ассоциированное с возрастом.
Однако, остается открытым вопрос с пациенткой №21 из группы (met-), у которой процесс генерализации возник без метилирования исследуемых генов в культе (клинический пример №4 в главе 3). В данном случае, скорее всего можно говорить о наличии микрометастазов в регионарные лимфоузлы, что и явилось источником генерализации процесса через 2 года после выполненной операции. А учитывая возраст пациентки 84 года и то, что у пожилых больных процессы метаболизма и как следствие - развитие генерализации процесса или рецидивов заболевания протекают значительно медленнее, чем у молодых - этим можно объяснить генерализацию процесса через 2 года, а не ранее.
Наличие опухоли в анамнезе, и взаимосвязь эпигенетических изменений и опухолевого роста позволяет предположить, что аномальное метилирование генов в культе желудка может быть связано с наличием поля канцеризации и продолжением опухолевого процесса в желудке. Поэтому необходимо дальнейшее наблюдение за оставшимися шестью пациентами из группы met+, поскольку вероятность генерализации опухолевого процесса у них достаточно высока. В связи с вышесказанным, больные должны минимум раз в год проходить комплексное обследование, включающее анализы крови, общий, биохимический и определение онкомаркеров, специфичных для рака желудка - СА 72-4, СА 19-9 и РЭА, УЗИ. В это обследование нужно включить МСКТ органов брюшной полости, МСКТ грудной клетки для исключения отдаленных поражений, эзофагогастродуодено- скопию для диагностики возможного развития местного рецидива или наличия предраковых заболеваний, таких как гастрит культи желудка, анастомозит или пептические язвы анастомоза;
Суммируя все вышесказанное, можно говорить о том, что использование молекулярно-генетических маркеров у больных, перенесших различные виды резекции желудка по поводу рака, имеет большое значение и позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать возможное развитие генерализации опухолевого процесса, что, несомненно, требует внедрение рутинного применения данной панели в клинической практике.
Заключение.
Несмотря на тенденцию последних лет к снижению заболеваемости раком желудка, данная патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности [3; 80].
В настоящее время хирургический метод признан не только ведущим компонентом, но и «золотым» стандартом радикального лечения рака желудка [21]. Субтотальная дистальная резекция желудка с обширной лимфаденэктомией на сегодня является одним из самых распространенных оперативных вмешательств [80]. На оценку результата лечения и прогноза заболевания влияют объем диссекции и установление стадии заболевания [71].
Нами проанализированы отдаленные результаты оперативного лечения 103 больных в период с декабря 2009 года по декабрь 2012 года находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко. Все больные были оперированы по поводу рака желудка в объеме субтотальных дистальных или проксимальных резекций с расширенной лимфаденэктомией. Показаниями к выполнению субтотальной дистальной резекции желудка считали опухоли антрального отдела и нижней трети тела желудка, при отсутствии в его проксимальном отделе предраковых изменений слизистой оболочки, таких как полипы, тяжелая дисплазия [69]. Субтотальную проксимальную резекцию желудка выполняли больным с небольшим юкстакардиальным раком [74].
В исследовании преобладали пациенты старше 60 лет - 77 из 103 больных (74,8%), преимущественно мужчины - 54 из 103 (52,4%). Сопутствующие, а по сути дела конкурирующие заболевания со стороны сердечно - сосудистой и дыхательной систем были у 68% (70 из 103) больных.
Нами была использована международная классификация по системе TNM (7-ая редакция, UICC 2009г), по которой группировали больных по стадиям. В работу были включены преимущественно пациенты с I и II стадиями заболевания - 73 из 103 (70,9%). Данную выборку объясняли тем, что одной из задач исследования являлась оценка эффективности отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка, правомочность выполнения резекций с расширенной лимфаденэктомией по поводу рака и возможность развития рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса после такого объема оперативного вмешательства у больных с ранними формами заболевания, а также доступность их для проведения молекулярно- генетических исследований.
По гистологической структуре преобладала аденокарцинома - 90,3% всех опухолей, в основном низкой степени дифференцировки - 53 из 103 (51,5%) больных.
После предоперационной подготовки все больные были оперированы. Число субтотальных дистальных резекций желудка с расширенной лимфаденэктомией составило 95,2%, то есть 98 из 103 больных, 5 (4,8%) больным выполняли проксимальные резекции желудка.
В ходе реконструктивного этапа операции после субтотальных дистальных резекций желудка, то мы чаще всего выполняли реконструкцию с наложением га- стродуоденоанастомоза по типу «конец в конец». Данное предпочтение объясняет наш опыт и изучение литературы, которые показывают, что субтотальная дистальная резекция желудка по первому способу Бильрота при раке обеспечивает как необходимый объем резекции органа, так и хорошие непосредственные и отдаленные результаты [71; 73]. Таким способом оперированы 74 из 103 пациентов, что составляет 71,9% всех больных. Показаниями для выполнения реконструкции по второму способу Бильрота считали распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку и необходимость резекции ее верхнее-горизонтальной части, а также наличие конгломератов метастатических узлов в области привратника. Данный вид оперативного вмешательства перенесли 24 (23,3%) пациента.
Комбинированные вмешательства выполнены 9 из 103 (8,7%) больных. 4 (3,9%)- обширная резекция мезоколон, 2 (1,9%) - плоскостная резекция головки поджелудочной железы, 3 (2,9%) - атипичная резекция печени.
В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 21 из 103 (20,4%) больных. Наиболее часто выявляли осложнения со стороны органов дыхания - плеврит возник у 5 из 103 (4,9%) больных и также у 5 из 103 пациентов было диагностировано нагноение послеоперационных ран. В равной степени, по 4 из 103 (3,9%) больных, наблюдали явления послеоперационного отечного панкреатита и пневмонии. У 2 (1,9%) пациентов развилась острая сердечно- сосудистая недостаточность. И лишь у одного больного (1%) диагностирована несостоятельность га- стродуоденоанастомоза, что успешно зажило на проводимой консервативной терапии, которая включала в себя декомпрессию области анастомоза, исключение пассажа химуса через анастомоз, установку назоинтестинального зонда за связку Трейца и аппликации фибринового клея в область дефекта. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было.
Субтотальную проксимальную резекцию желудка выполняли 5 из 103 (4,9%) больных, у которых был небольшой юкстакардиальный рак, преимущественно I стадии. Лишь у 1 из 5 (20,0%) больных в послеоперационном периоде в течение пяти дней сохранялись явления гастростаза, что было успешно купировано путем проводимой консервативной терапии. Летальных исходов после данного вида оперативного вмешательства отмечено не было [74].
Субтотальные дистальные резекции желудка преимущественно выполняли больным с I и II стадиями заболевания, чаще без отдаленных поражений, что заведомо могло обуславливать хорошие отдаленные результаты лечения и как следствие - высокую выживаемость. В случае проксимальных резекций желудка речь шла о небольших юкстакардиальных раках, в основном I стадии и без отдаленных метастазов. Но даже анализ отдаленной выживаемости небольшой группы больных указывает на эффективность и радикальность проведенного лечения, что доказывает правомочность выполнения резекций желудка при раке при условии выполнения операции в объеме R0 и расширенной лимфаденэктомии.
Характеризуя по степени радикальности выполненных хирургических вмешательств - в объеме R0 выполнено 85,4% операций (88 из 103 больных); R1 - 10,7% (11 больных) - при гистологическом исследовании выявлены опухолевые клетки в краях резекции; R2 - 3,9% (4 пациента) - имели место нерезектабельная парааортальная лимфаденопатия и оставленные метастазы в печени.
Таким образом, из 103 больных опухолевые клетки в проксимальном крае резекции выявлены у 11 (10,7%). Из них 9 больным выполнены заведомо циторедуктивные операции, так как имели место билобарное метастатическое поражение печени и обширные метастатические парааортальные конгломераты лимфоузлов. В одном случае пациенту объем оперативного вмешательства был уменьшен из- за наличия тяжелого конкурирующего заболевания и 1 больной мог бы перенести гастрэктомию, но по формальным признакам было возможно выполнить субтотальную дистальную резекцию, что и было сделано. У этих двух пациентов возник рецидив заболевания, и они были повторно оперированы в объеме экстирпация культи желудка с резекцией абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода с наложением эзофагоеюноанастомоза. В настоящее время оба живы и данных за рецидив заболевания и генерализацию процесса нет.
В послеоперационном периоде химиотерапевтическое лечение проводили 76 (74%) из 103 больным. 27 (26%) пациентам химиотерапию не выполняли, так как речь шла о больных с раком in situ, ІА стадией, больных с декомпенсацией тяжелых конкурирующих заболеваний или же пациенты самостоятельно отказывались от дальнейшего проведения химиотерапии. У 3 из 76 больных (3,9%) приходилось менять первичную схему химиотерапии, так как она оказалась неэффективна, что клинически проявлялось прогрессированием заболевания.
Анализируя отдаленные результаты проведенного нами хирургического лечения больных раком желудка выявлено, что показатель 2-х летней выживаемости после субтотальной дистальной резекции желудка составил 98±0,06%, 3летней - 97±0,09%; после проксимальных резекций желудка - 100%, что в корреляции с тяжестью конкурирующих заболеваний и возрастом оперированных больных в сравнении с данными мировых статистик (таблица №13 в главе 3) позволяет говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма.
Мы оценили эффективность комплексного лечения больных, что включало в себя оперативное вмешательство и послеоперационную системную химиотерапию при наличии показаний к ней. Это позволило нам еще раз говорить о том, что выполнение резекций желудка при раке в объеме R0 в сочетании с расширенной лимфаденэктомией и при необходимости проведение химиотерапевтического лечения является правомочной тактикой ведения больных раком желудка и не снижает объема онкологического радикализма. Если же речь идет о выполнении заведомо циторедуктивных операций или снижение объема оперативного лечения из-за наличия тяжелого конкурирующего заболевания данная тактика позволяет продлить жизнь больных как минимум на 2-3 года, при этом не снижая ее качества.
Однако, даже выполнение оперативных вмешательств в объеме R0 не дает однозначной гарантии предотвращения развития рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса, что ставит вопрос о разработке и применении дополнительных методов диагностики. На сегодняшний день все большее значение начинают приобретать молекулярно-генетические маркеры, основанные на использовании ДНК и РНК технологий [22].
С целью прогнозирования возможного развития рецидива рака желудка или генерализации опухолевого процесса у больных, ранее оперированных в объеме резекции желудка, в нашей работе мы оценивали молекулярно-генетические изменения в послеоперационных биоптатах морфологически неизмененной слизистой культи желудка, полученных при эзофагогастродуоденоскопии. Было проведено исследование аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK и RUNX3. Известно, что эпигенетические изменения ДНК, к которым относится нарушение метилирования регуляторных районов генов, являются самыми ранними событиями в процессе канцерогенеза, приводящими к повреждению экспрессии генов, ответственных за регуляцию клеточного цикла, пролиферацию и дифференцировку. Эти изменения создают определенный потенциал молекулярно-генетической нестабильности, который в течение времени может реализоваться в виде опухолевого роста. В настоящее время аномальное метилирование является опухолевым маркером, который появляется до клинической манифестации заболевания [139].
Используемая система молекулярно-генетических маркеров была предложена и опробована на опухолевом материале, полученном в клинике факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко [10]. Маркеры этой панели достоверно чаще определяются в опухоли, по сравнению с контрольной группой пациентов, имеющих неопухолевые заболевания ЖКТ (при ЖКБ) [10;40].
Из 103 вошедших в исследование больных, ранее оперированных по поводу рака в объеме резекции желудка молекулярно-генетические маркеры исследовали у 40 пациентов в биопсийном материале неизмененной слизистой культи желудка, полученном при контрольной эзофагогастродуоденоскопии. Морфологическое исследование этих образцов подтвердило отсутствие в них опухолевых клеток, а у части больных был выявлен атрофический гастрит. В каждом из 40 образцов исследовали аномальное метилирование генов CDHl, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK и RUNX3.
Гены, выбранные для анализа метилирования, обладают свойствами опухолевых супрессоров, непосредственно влияют на сдерживание опухолевого роста. Их инактивация посредством аномального метилирования характерна для различных видов опухолей, не выявляется при развитии воспалительных заболеваний различных органов, а также при обратимых гиперпластических процессах [86].
Аномальное метилирование по одному, двум или трем генам выявлено у 9 из 40 больных (22,5%), которые составили группу (met+). У 31 из 40 (77,5%) больных метилирование отсутствовало - группа (met-). В проведенном исследовании из шести генов аномальное метилирование определялось у N33, CDH1 и RUNX3, метилирование генов RASSF1A, MLH1 и DAPK в морфологически неизмененной слизистой культи желудка не определялось. Учитывая, что аномальное метилирование генов выявлено лишь у 9/40 пациентов, что составляет 22,5% больных, для которых проведен молекулярно-генетический анализ, позволяет с большей долей вероятности говорить об адекватности выполненного хирургического лечения с учетом не только чистоты линии резекции и адекватной лимфаденэктомии, но и молекулярно-генетической характеристики слизистой культи желудка. Полученный результат позволяет подтвердить правомочность выполнения оперативных вмешательств в объеме субтотальных дистальных или проксимальных резекций желудка при раке в сочетании с расширенной лимфаденэктомией.
С целью выявления прогностических клинических маркеров, мы исследовали связь гиперметилирования в неизмененной слизистой культи желудка с клиническими характеристиками ранее удаленной опухоли, такими как локализация опухоли, ее размер, наличие инвазивного роста, степень дифференцировки, а также чистотой линии резекции и наличием метастазов в регионарные лимфотические узлы и другие органы (печень). Забор материала осуществлялся в период от 6 месяцев до 39 месяцев после операции.
В ходе исследования нам не удалось выявить связь аномально метилирования в неизмененной слизистой культи желудка с такими клиническими характеристиками первичной опухоли, как локализация, размер опухоли, наличие инвазивного роста, дифференцировка, чистота линии резекции, метастазирование в лимфотические узлы.
Нами продемонстрировано, что отсутствие связи между метилированием и локорегионарным метастазированием опухоли, но при наличии отдаленных метастазов в печень, метилирование определяется достоверно чаще (р=0,0462), напротив, в группе пациентов, не имеющих отдаленных метастазов, аномальное метилирование не было выявлено.
У 78% больных в группе с выявленным аномальным метилированием имели место заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как хронический атрофический гастрит и язвенная болезнь желудка. Полученный результат с высокой вероятностью (р
Еще по теме Глава 4: Исследование молекулярно-генетических маркеров в неизмененной слизистой культи желудка у больных, оперированных по поводу рака в объеме резекции.:
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- ВВЕДЕНИЕ
- Глава 4: Исследование молекулярно-генетических маркеров в неизмененной слизистой культи желудка у больных, оперированных по поводу рака в объеме резекции.