<<
>>

Клинико-морфологические характеристики опухоли и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком желудка

У всех 80 больных проведен анализ клинико-морфологических характеристик, коррелирующих с безрецидивной выживаемостью (БРВ) и общей выживаемостью (ОВ) пациентов.

Изучена взаимосвязь между степенью дифференцировки опухоли, безрецидивной и общей выживаемостью (таблица 16).

Таблица 16. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости со

степенью дифференцировки опухоли.

Степень

дифференцировки

опухоли

Средняя выживаемость, мес Медиана

выживаемости, мес

P
Безрецидивная выживаемость
G1-G2 (n=35) G3 (n=31) ПКР (n=14) 33,9±2,3 (95%ДИ 29,4-38,5) 23,8±2,8 (95%ДИ 18,3-29,3) 26,0±3,8 (95%ДИ 18,5-33,5) не достигнута

27

30

0,036
Общая выживаемость
G1-G2 (n=35) G3 (n=31) ПКР (n=14) 35,0±2,1 (95%ДИ 30,9-39,0) 28,1±2,8 (95%ДИ 22,6-33,6) 28,4±3,6 (95%ДИ 21,4-35,5) не достигнута

40

30

0,194

Примечание: Gl-высокодифференицрованая аденокарцинома, G2-

умереннодифференцированная аденокарцинома, Gi-низкодифференцированная

аденокарцинома, ПКР- перстневидно-клеточный рак.

Имеется достоверная корреляция между безрецидивной выживаемостью и степенью дифференцировки опухоли: у больных с высоко

- и умереннодифференцированной аденокарциномой безрецидивная выживаемость статистически значимо выше, чем у больных с

низкодифференцированной аденокарциномой и перстневидно-клеточным раком (р=0,036; тест log-rank) (рисунок 16).

Несмотря на то, что перстневидно-клеточный рак имеет худший прогноз среди всех гистологических типов рака желудка, в нашем исследовании группа больных с перстневидно-клеточным раком имеет несколько более высокую безрецидивную выживаемость по сравнению с низкодифференцированным раком, однако эти различия не достоверны, и могут быть связаны с проведением внутрибрюшной химиотерапии у данной группы больных.

В группе высоко - и умереннодифференцированной аденокарциномы средняя безрецидивная выживаемость 33,9±2,3 месяцев (95%ДИ 29,4-38,5), медиана выживаемости не достигнута. В группе низкодифференцированной аденокарциномы средняя безрецидивная выживаемость - 23,8±2,8 месяцев (95%ДИ 18,3-29,3), медиана выживаемости составила 27 месяцев. У больных с перстневидно-клеточным раком средняя безрецидивная выживаемость - 26,0±3,8 месяцев (95%ДИ 18,5-33,5), медиана выживаемости - 30 месяцев.

Рисунок 16. Безрецидивная выживаемость больных местнораспространенным раком желудка в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

Достоверной взаимосвязи между общей выживаемостью и степенью дифференцировки рака желудка нами не получено.

Проведен анализ корреляции между типом рака желудка по классификации P.Lauren, безрецидивной и общей выживаемостью больных (таблица 17).

Таблица 17. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости с

типом рака желудка по классификации P.Lauren.

Тип рака по P.Lauren Средняя выживаемость, мес Медиана

выживаемости, мес

P
Безрецидивная выживаемость
диффузный (n=45) интестинальный (n=35) 25,2±2,1 (95%ДИ 21,1-29,4) 33,9±2,3 (95%ДИ 29,4-38,5) 28

не достигнута

0,022
Общая выживаемость
диффузный (n=45) интестинальный (n=35) 28,9±2,1 (95%ДИ 24,8-32,9) 35,0±2,1 (95%ДИ 30,9-39,0) 40

не достигнута

0,150

Получена достоверная взаимосвязь между типом рака желудка по классификации Р. Lauren и безрецидивной выживаемостью (рисунок 17). У больных с интестинальным типом безрецидивная выживаемость достоверно выше, по сравнению с больными, у которых обнаружен диффузный тип (р=0,022; тест log-rank).

Средняя безрецидивная выживаемость в группе с интестинальным типом составляет 33,9±2,3 месяцев (95%ДИ 29,4-38,5), медиана выживаемости не достигнута. Средняя безрецидивная выживаемость в группе с диффузным типом 25,2±2,1 месяцев (95%ДИ 21,1-29,4), медиана выживаемости 28 месяцев.

больных местно- от типа рака по

распространенным раком желудка в зависимости классификации Р.Lauren.

Не отмечено достоверной взаимосвязи между общей выживаемостью и типом желудка по классификации P.Lauren.

Изучено отношение между безрецидивной и общей выживаемостью и возрастом больных (таблица 18).

Таблица 18. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости с

возрастом больных.

Возраст больных Средняя выживаемость, мес Медиана выживаемости, мес P
Безрецидивная выживаемость
60 лет (n=54) 23,3±4,1 (95%ДИ 15,3-31,4) 21,1±4,3 (95%ДИ 12,7-29,5) 30,7±2,0 (95%ДИ 26,7-34,7) 30

22

не достигнута

0,041
Общая выживаемость
60 лет (n=54) 25,0±3,8 (95%ДИ 17,6-32,4) 24,4±4,4 (95%ДИ 15,7-33,1) 33,5±1,8 (95%ДИ 30,0-37,1) 30

28

не достигнута

0,022

Выявлена достоверная корреляция между безрецидивной выживаемостью и возрастом больных: самая большая безрецидивная выживаемость определена у больных, у которых рак желудка возник в возрасте старше 60 лет, самая низкая - в случае развития заболевания в возрасте от 50 до 60 лет (р=0,041; тест log-rank) (рисунок 18).

Средняя безрецидивная выживаемость в группе больных моложе 50 лет составляет 23,3±4,1 месяцев (95%ДИ 15,3-31,4), медиана выживаемости - 30 месяцев.

Средняя безрецидивная выживаемость в группе больных от 50 до 60 лет составляет 21,1±4,3 месяцев (95%ДИ 12,7-29,5), медиана выживаемости составляет 22 месяцев. Средняя безрецидивная выживаемость в группе больных старше 60 лет составляет 30,7±2,0 месяцев (95%ДИ 26,7-34,7), медиана выживаемости не достигнута.

Рисунок 18. Безрецидивная выживаемость больных местнораспространенным раком желудка в зависимости от возраста больных

Также получена достоверная взаимосвязь между общей выживаемостью и возрастом больных: самая высокая общая выживаемость у группе больных, у которых рак желудка возник в возрасте старше 60 лет, самая низкая общая выживаемость - у больных, которым на момент манифестации заболевания было меньше 50 лет (р=0,022; тест log-rank) (рисунок 19).

Средняя общая выживаемость в группе моложе 50 лет - 25,0±3,8 месяцев (95%ДИ 17,6-32,4), медиана выживаемости 30 месяцев. Средняя общая выживаемость в группе 50-60 лет составляет 24,4±4,4 месяцев (95%ДИ 15,7-33,1), медиана выживаемости 28 месяцев. Средняя общая выживаемость в группе старше 60 лет составляет 33,5±1,8 месяцев (95%ДИ 30,0-37,1), медиана выживаемости не достигнута.

Рисунок 19. Общая выживаемость больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от возраста больных.

Нами не получено статистически значимой взаимосвязи между безрецидивной и общей выживаемостью больных местно-распространенным раком желудка и такими клиническими параметрами опухоли, как ее локализация, размер и метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (таблица 19).

Таблица 19. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, локализацией и размером опухоли.

Морфологиче Критерии Средняя выживаемость, Медиана

выживаемости

P
ский признак признака мес мес
Безрецидивная выживаемость
Метастазы в нет(n=50) 33,3±4,2 (95%ДИ 25,2-41,5) 40 0,157
л/у есть(n=30) 26,8±2,0 (95%ДИ 22,9-30,6) 30
Локализация кардия(п=9) тело (п=44) 22,3±5,5 (95%ДИ 11,5-33,1) 30
28,1±2,1 (95%ДИ 23,9-32,3) 30 0,592
опухоли антральный отдел (п=27) 29,9±3,8 (95%ДИ 22,3-37,4) 40
Размер 4 см (п=39) 26,9±2,4 (95%ДИ 22,3-31,6) 30
Общая выживаемость
Метастазы в нет(п=50) 34,2±3,6 (95%ДИ 27,1-41,3) 40 0,353
л/у есть(п=30) 29,8±1,9 (95%ДИ 26,2-33,5) 36
Локализация кардия(п=9) тело (п=44) 24,7±5,5 (95%ДИ 13,9-35,5) 30
31,6±2,0 (95%ДИ 27,7-35,4) не достигнута 0,515
опухоли антральный отдел (п=27) 30,6±3,6 (95%ДИ 23,6-37,6) 40
Размер 4 см (п=39) 30,1±2,3 (95%ДИ 25,7-34,6) 40

Анализируя полученные данные, можно сказать о том, что на возникновение рецидива заболевания у больных с местно-распространенным раком желудка статистически достоверно влияют такие клинико - морфологические характеристики опухоли, как степень дифференцировки опухоли, тип рака желудка по классификации Р.Lauren, а также возраст больных, при котором происходит манифестация заболевания.

Наибольший безрецидивный период наблюдался у больных с высоко - и

умереннодифференцированной аденокарциномой, с интестинальным типом рака, а также у больных старше 60 лет. Соответственно, пациенты с данными клинико-морфологическими характеристиками имели лучший прогноз заболевания, следовательно, и лучшие результаты лечения. В свою очередь, у больных моложе 60 лет с низкодифференцированной аденокарциномой, перстневидно-клеточным раком, диффузным типом были худшие результаты лечения. Связано это с тем, что эти формы рака имеют более агрессивное течение, тенденцию к раннему метастазированию, а при перстневидноклеточном раке чаще всего наблюдается канцероматоз брюшины. Что касается интестинального рака, то высокая пролиферативная активность клеток рака данного типа определяет высокую скорость их роста, в связи с чем, имеют место ранние клинические проявления, а более высокая тканевая дифференцировка и тесная связь клеток друг с другом ведут к меньшей инвазивности, что обеспечивает возможность радикальной операции. Диффузный тип рака обладает более низкой пролиферативной активностью, что определяет длительность латентного течения данных опухолей. Слабая связь клеток друг с другом ведет к высокой инвазивности диффузных раков, что определяет трудность радикального оперативного вмешательства и объясняет более низкий процент 5-летней выживаемости [8,89]. Перстневидноклеточный рак обладает особой агрессивностью клинического поведения, которую связывают с наличием первично-множественных опухолевых очагов, высокими темпами опухолевого роста, выраженным внутристеночным распространением, что приводит к ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминации, в связи с чем, некоторые авторы выделяют его в отдельную клиническую группу [104,123]. Что касается возраста больных, то хуже прогноз у больных моложе 60 лет по сравнению группой старше 60 лет, что связано с более агрессивным течением заболевания на фоне повышенной реактивности организма в более молодом возрасте. При этом, на общую

выживаемость статистически значимо оказал влияние только один фактор - возраст больных, которая также была выше в группе старше 60 лет, что говорит в пользу того, что в данном случае играют роль дополнительные факторы, в частности сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной летального исхода у больных.

Таким образом можно говорить о том, что такие характеристики рака желудка, как высоко - и умереннодифференцированая аденокарцинома, интестинальный тип по классификации Р.Lauren, а также возраст больных старше 60 лет, являются клинико-морфологическими факторами благоприятного прогноза у больных местно-распространенным раком желудка, которым выполнено радикальное хирургическое вмешательство. В свою очередь, низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, диффузный тип, а также с возраст больных моложе 60 лет связаны с низкой выживаемостью больных местно-распространенным раком желудка после радикальной выполненных операций и являются факторами неблагоприятного прогноза у данной категории пациентов.

Клинический пример №5.

Больной Б., 56 лет, находился на лечении в КФХ им. Н.Н. Бурденко ГБОУ ВПО ПМГМУ имени И.М. с диагнозом: рак антрального отдела желудка, Т4аЦ0М0, ПВ стадия (UICC 2009), инфильтративно-язвенная форма, умереннодифференцированная аденокарцинома. Гипертоническая болезнь 2степени, III стадии, высокого риска.

Поступил с жалобами на периодически появляющуюся тошноту после

еды.

Анамнез. Пациент находился на обследовании и лечении в отделении факультетской терапии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу ишемической болезни сердца. При проведении ЭГДС в антральном отделе выявлена опухоль размерами до 6 см. При гистологическом исследовании получена картина аденокарциномы. При проведении ультразвукового исследования брюшной полости и рентгенографии грудной клетки данных за отдаленные метастазы не получено. Госпитализирован в КФХ им. Н.Н. Бурденко для оперативного лечения.

В КФХ им. Н.Н. Бурденко больной был дообследован. При КТ брюшной полости метастатического поражения брюшной полости не выявлено. Консультирован кардиологом: рекомендации даны, противопоказаний к оперативному лечению не получено.

17.06.2010 г. выполнена предельно субтотальная дистальная резекция желудка с формированием анастомоза по Бильрот-I, лимфаденэктомия D2. При ревизии асцита, отдаленных метастазов не выявлено. В антральном отделе по малой кривизне с переходом на переднюю стенку определяется инфильтративная опухоль, размерами до 9 см, прорастающая серозную оболочку. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Г истологическое исследование: опухоль имеет строение умереннодифференцированной

аденокарциномы, прорастающей все слои стенки желудка. В краях резекции опухолевого роста не выявлено. В группах лимфатических узлов опухолевых клеток не выявлено.

В послеоперационном периоде находился в ОРИТ, где проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, обезболивающая, противопанкреатическая, антикоагулянтная, антибактериальная, антиаритмическая терапия. УЗИ - контроль органов брюшной полости и грудной клетки. При стабилизации состояния переведен для дальнейшего лечения в общую палату. На 4 сутки при рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом эвакуация из культи желудка своевременная, затеков последнего за пределы гастродуоденоанастомоза не выявлено. Больной переведен на питание через рот. Рана зажила первичным натяжением. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Больной не получал адъювантной химиотерапии. При последнем контрольном обследовании в январе 2013 г. данных за развитие рецидива заболевания не получено.

На момент окончания исследования больной жив. Время наблюдения (безрецидивный период) составило 39 месяцев.

Несмотря на локализацию опухоли в антральном отделе желудка, размеры опухоли были достаточно большие - 9 см, а также имелся инфильтративный тип роста, что являлось показанием к расширению объема операции до гастрэктомии. Однако, в связи с тем, что у больного в сопутствующих заболеваниях гипертоническая болезнь высокого риска, мы выполнили предельно субтотальную дистальную резекцию желудка в пределах здоровых тканей (R0), сократив при этом время операции, степень интраоперационной травмы, снизив, тем самым, вероятность развития послеоперационных осложнений. Выполнение данного объема оперативного вмешательства в пределах здоровых тканей, наличие опухоли умеренной степени дифференцировки, позволили нам добиться в данном примере хороших отдаленных результатов - безрецидивный период составил 39 месяцев, т.е. отсутствие рецидива за все время наблюдения.

Клинический пример №6.

Больной Ш., 49 лет, находился на лечении в КФХ им. Н.Н. Бурденко ГБОУ ВПО ПМГМУ имени И.М. Сеченова с диагнозом: рак тела желудка с прорастанием в брыжейку поперечно-ободочной кишки, T4bN0M0, III B (UICC 2009), инфильтративно-язвенная форма, перстневидно-клеточный рак. Хронический бескаменный холецистит. Первичное неосложненное варикозное расширение вен. Хронический комбинированный геморрой II ст.

Поступил с жалобами на недомогание, появление тянущей боли в области желудка с иррадиацией в правую половину грудной клетки в утренние часы.

Анамнез. Вышеописанные жалобы отмечает с декабря 2010 г. В декабре 2010 г. прошел амбулаторное обследование. ЭГДС: от нижней трети тела желудка до дна желудка слизистая по малой кривизне и задней стенке инфильтрирована массивной опухолью, покрытой некротическим налетом. Гистологическое исследование: перстневидно-клеточный рак. КТ органов брюшной полости: отмечается утолщение задней стенки желудка и стенки по малой кривизне от 13 до 22мм с накоплением контрастного препарата.

В КФХ им. Н.Н. Бурденко больной был дообследован. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: по малой кривизне желудка, начиная с кардиального отдела до пилорического, определяется инфильтрация стенки; привратник проходим; эвакуация контраста из желудка своевременная; луковица и петля двенадцатиперстной кишки рентгенологически не изменены. КТ органов грудной клетки: объемные образования и участки патологической плотности в паренхиме легких и средостении не выявлены.

20.01.2011 г. выполнена операция: гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода, наложением эзофагоэнтероанастомоза по Ру, лимфаденэктомия D 2,5, резекция мезоколон, принципиальная

холецистэктомия, установка внутрибрюшного катетера для последующей химиоинфузии. При ревизии асцита, отдаленных метастазов не выявлено. В желудке, начиная от кардии до антрального отдела, определяется опухоль, распространяющаяся по малой кривизне и задней стенке, размерами 12 х 7 см. Опухоль прорастает серозный покров желудка, врастает в брыжейку поперечно-ободочной кишки. Определяются увеличенные до 1.5 см плотноэластической консистенции лимфоузлы в области левой желудочной артерии, печеночно-двенадцатиперстной связки. Г истологическое исследование:

картина перстневидно-клеточного рака, прорастающего все слои стенки желудка. В брыжейке поперечно-ободочной кишки ткань прорастающей опухоли. Лимфоузлы с явлениями гиперплазии лимфоидной ткани. В краях резекции опухолевого роста не обнаружено.

В послеоперационном периоде больной находился в отделении ОРИТ, где проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию водно - электролитный нарушений, обезболивающая, противопанкреатическая, антикоагулянтная, антибактериальная терапия. УЗИ - контроль органов брюшной полости и грудной клетки. При стабилизации состояния переведен для дальнейшего лечения в общую палату. На 4 сутки при рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом затеков последнего за пределы эзофагоеюноанастомоза не выявлено. Больной переведен на питание через рот.

Консультирован онкологом: рекомендовано проведение внутрибрюшной химиотерапии по схеме: карбоплатин 150 мг; системной химиотерапии 4-6 курсов по схеме: кселода (капецитабин) 1250 мг/м 2 раза в день с 1 по 14 дни, каждые 3 недели.

На 10 сутки внутрибрюшинно через ранее установленный катетер введен карбоплатин 150 мг.

Рана зажила первичным натяжением. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

С марта 2011 г. по июнь 2011 г. проведено 4 курса системной химиотерапии по вышеуказанной схеме. При проведении химиотерапии отмечал выраженную слабость, тошноту и рвоту. От дальнейшего лечения отказался. При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции по КТ отмечена генерализация процесса: канцероматоз брюшины, асцит, метастатическое поражение лимфатических узлов брюшной полости.

Смерть в январе 2012 г. Время наблюдения - 12 месяцев, безрецидивный период - 6 мес.

В данном примере, несмотря на радикальное комбинированное оперативное вмешательство, внутрибрюшную химиотерапию в послеоперационном периоде, проведение системной адъювантной химиотерапии, у больного возникла генерализация процесса. Отмечен достаточно короткий безрецидивный период - 6 месяцев. Генерализация процесса проявилась канцероматозом брюшины, регионарной лимфаденопатией брюшной полости, что характерно для перстневидно - клеточного рака, имеющего агрессивное течение. По классификации Р.Lauren опухоль относилась к диффузному типу, что достоверно ухудшает отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка.

Несмотря то, что больным с местно-распространенным раком желудка выполненные операции носили максимально возможный радикальный характер, хирургические вмешательства выполнялись

высококвалифицированными специалистами, проводилось комбинированное лечение (радикальная операция дополнялась по мере необходимости адьювантной химиотерапией), отдаленные результаты лечения остаются малоутешительными. На сегодняшний день существует несколько съем химиотерапевтического лечения рака желудка, а подбор той или иной схемы для пациента происходит эмпирическим путем - эффективность оценивается постфактум по результатам контрольного исследования или по мере развития каких-либо побочных эффектов. Поэтому, для улучшения результатов лечения больных местно-распространенным раком желудка мы постарались изучить такие молекулярно-генетические свойства опухоли, которые определяют индивидуальные различия в фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных препаратов, а также связаны с течением заболевания, прогнозом и ответом на лечение, что позволит в дальнейшем осуществлять подбор оптимальной схемы лечения для конкретного больного.

<< | >>
Источник: Удилова Анастасия Андреевна. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА, С УЧЕТОМ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2015. 2015

Скачать оригинал источника

Еще по теме Клинико-морфологические характеристики опухоли и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком желудка:

  1. Шигедлез
  2. Злокачественные новообразования пищевода.
  3. НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА (МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ). АВИТАМИНОЗЫ. НЕКРОЗ.
  4. Общее учение об опухолях
  5. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЧЕНОГО ТРАКТА
  6. ГЛАВА IX ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ
  7. Глава 4: Исследование молекулярно-генетических маркеров в неизмененной слизистой культи желудка у больных, оперированных по поводу рака в объеме резекции.
  8. ОГЛАВЛЕНИЕ
  9. ВВЕДЕНИЕ
  10. Отдаленные результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком желудка
  11. Клинико-морфологические характеристики опухоли и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком желудка
  12. Анализ взаимосвязи полиморфных вариантов генов TYMS и ТР53 с клинико-морфологическими характеристиками опухоли и с рецидивированием рака желудка
  13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -