Комбинированные вмешательства.

Комбинированные операции проведены 9 из 103 (8,7%) пациентам. Следует от метить, что в нашей клинической практике комбинированные вмешательства выпол няются значительно чаще, но выборка больных для данного исследования диктовала необходимость включения больных с достаточно ранними формами заболевания (в основном I и II стадии), чем, собственно, и объяснялось такое незначительное количе ства комбинированных вмешательств - 9 на 103 пациента.

• обширная резекция мезоколон - 4 из 103 (3,9%) больных. Показанием являлось врастание опухоли в брыжейку толстой кишки.

• плоскостной резекции головки поджелудочной железы - 2 из 103 (1,9%)- опухоль плотно прилежала к головке поджелудочной железы, но по тяжести состояния больных, обусловленной соматическими конкурирующими заболеваниями, выполнение панкреатодуоденальной резекции было невозможно.

• атипичной резекции печени - 3 из 103 (2,9%)- имели место метастазы в

печени.

Таблица № 10: Виды выполненных комбинированных вмешательств

Рисунок 11: Виды комбинированных вмешательств

Все 9 комбинированных оперативных вмешательств выполнены в объеме R0.

Приведем клинический пример пациентки, которой была выполнена комбинированная операция, в данном случае дистальная субтотальная резекция желудка с гастродуоденоастомозом по Бильрот I, атипичная резекция левой доли печени, принципиальная холецистэктомия, лимфаденэктомия D2,5

Клинический пример №3.

Больная А., 63 года. Поступила в клинику факультетской хирургии в феврале 2010 года с жалобами на постоянные голодные боли в эпигастральной области, купирующиеся приемом пищи, слабость, снижение массы тела на 3-4 кг за последнее 2 месяца.

Считала себя больной с лета 2009г, когда после предшествующей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами («диклофенак») по поводу остеоартроза правого тазобедренного сустава, появились боли давящего характера в эпигастральной области, уменьшающиеся после приема пищи. Самостоятельно принимала «омез» по 20 мг (1 кап) х 2 раза в день с положительным эффектом.

Соматический анамнез был отягощен следующими сопутствующими, а по сути дела тяжелыми конкурирующими заболеваниями: бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, среднетяжелого течения в фазе обострения. Гипертоническая болезнь ІІст, 2 степени повышения АД, среднего риска. Гиперлипидемия 2а. Аутоиммунный тиреоидит. Дивертикулез толстой кишки. Ангиомиолипома правой почки.

В январе 2010 года больная находилась на лечении в факультетской терапевтической клинике по поводу обострения бронхиальной астмы, где проводилось комплексное обследование. Тогда же при ЭГДС и рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено: в нижней трети тела желудка экзофитное образование на широком основании не менее 2,5 см в диаметре, плотное, неподвижное с изъязвлением на вершине до 1 см. При гистологическом исследовании - умеренно-дифференцированная аденокарцинома. При УЗИ и КТ органов брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Была консультирована хирургом, рекомендована госпитализация в профильный хирургический стационар, что и было выполнено.

После проведенной комплексной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию очевидных и скрытых белково-энергетческих, водноэлектролитных нарушений, подбор терапии по поводу бронхиальной астмы (гормональные препараты - «преднизолон») и, несмотря на высокую степень анестезиологического риска, больная была оперирована. Выполнена операция - дистальная субтотальная резекция желудка с гастродуоденоастомозом по Бильрот І, атипичная резекция левой доли печени, принципиальная холецистэктомия, лимфаденэктомия D2,5.

На операции: асцита нет. Печень увеличена, макроскопически с признаками жировой дистрофии, в 4 сегменте печени интрапаренхиматозно определяется плотное, округлое образование размерами 1 см. Аналогичное образование определяется в 3 сегменте печени. На границе антрального отдела желудка и н/3 тела по малой кривизне, пальпируется опухоль, плотной консистенции, размерами 3х4х3 см, не прорастающая серозный покров. В области тела желудка на границе с дном ближе к большой кривизне определяется субсерозное опухолевое образование размерами 4х5 мм. Определяются увеличенные, мягко-эластической консистенции лимфоузлы по малой кривизне желудка и вдоль левой желудочной артерии до 1 см. Образование на серозном покрове желудка было иссечено внеслизисто (при срочном цитологическом исследовании данных за рак не получено). Головка и тело поджелудочной железы не увеличены, уплотнены. При дальнейшей ревизии в брюшной полости без особенностей.

При интраоперационном УЗИ: печень увеличена, паренхима по типу жирового гепатоза. В правой и левой долях печени определяются множественные (3 образования в правой и 2 в левой долях печени), до 1 см в диаметре, очаговые образования с четкими округлыми контурами. Гистологическое заключение: в печени метастаз низко-дифференцированной аденокарциномы. В желудке низкодифференцированная аденокарцинома с солидным характером роста и прорастанием всех слоев стенки желудка. В краях резекции желудка опухоли не обнаружено. В 2-х лимфоузлах метастаз низко-дифференцированной аденокарциномы.

Клинический диагноз звучал следующим образом: «рак антрального отдела желудка, T3N1M1, IV стадия, инфильтративно-язвенная форма, гистологически - низко-дифференцированная аденокарцинома. Метастатическое поражение печени. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая средне-тяжелого течения в фазе обострения. Гипертоническая болезнь II ст, 2 степени повышения АД среднего риска. Гиперлипидемия 2а. Аутоиммунный тиреоидит. Дивертикулез толстой кишки. Киста печени. Ангиомиолипома правой почки».

Консультирована онкологом. Рекомендовано проведение ультразвуковой абляции (HIFU) метастазов печени. Была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.

В апреле 2010 года была выполнена ультразвуковая абляция метастатического очага левой доли печени, лимфатического узла печеночно- двенадцатиперстной связки. При последующей консультации онколога - рекомендовано проведение химиотерапии по схеме: «оксалиплатин» 150 мг, «фторурацил» 500 мг. При УЗИ органов брюшной полости через 1 месяц выявлено прогрессирование заболевания в виде увеличения количества очаговых образований в печени. Было решено изменить режим химиотерапии по схеме: «абитаксел» 240мг в/в; «авастин» 400мг в/в, «фторурацил» 500 мг в/в. Суммарно было выполнено 7 курсов химиотерапии по данной схеме. Через 2 года после операции пациентка скончалась от прогрессирования заболевания.

Анализируя вышеописанный клинический пример можно говорить о заведомо циторедуктивной операции, так как полностью не удалены метастатические узлы в печени. Но данная комбинированная операция (дистальная субтотальная резекция желудка с гастродуоденоастомозом по Бильрот I, атипичная резекция левой доли печени, принципиальная холецистэктомия, лимфаденэктомия D2,5), пусть и циторедуктивная, в сочетании с системной химиотерапией и ультразвуковой абляцией метастазов печени позволила продлить жизнь больной в течение 2-х лет после операции.

Подводя итог вышесказанному, характеризуя радикальность выполненных операций, можно говорить о том, что большинству пациентов выполняли операции в объеме R0. На момент нашего исследования все 88 из 103 (85,4%) оперированных в объеме R0 пациентов живы, при обследовании у всех данных за рецидив заболевания и генерализацию процесса получено не было, что может свидетельствовать о том, что лечение выполнено по канонам онкологического радикализма.

В отношении больных, которым выполняли циторедуктивные операции в объеме R1 - 11 из 103 (10,7%) или R2 - 4 из 103 (3,9%) в сочетании с системной химиотерапией, нужно отметить, что такое лечение позволяло продлить жизнь больным не снижая ее качество, тем самым подтверждая, что выбор тактики проводимого комбинированного лечения был сделан правильно.

3.2