Осложнения в послеоперационном периоде

Общее число осложнений после радикальных операций по поводу местно-распространенного рака желудка составило 35 %, среди которых интраабдоминальные осложнения составили 30%, экстраабдоминальные - 5%.

Интраабдоминальные осложнения

В таблице 8 представлена частота диагностированных интраабдоминальных осложнений у больных после радикального оперативного лечения по поводу местно-распространенного рака желудка.

Таблица 8. Частота развития интраабдоминальных послеоперационных осложнений.

Наиболее распространенным интраабдоминальным осложнением явился острый послеоперационный панкреатит, развившийся у 5 больных, что составило 22 % от всех случаев интраабдоминальных осложнений.

Следует отметить, что для профилактики развития острого панкреатита в послеоперационном периоде мы применяем Октреотид - синтетический аналог соматостатина, применение которого позволяет снизить частоту и степень выраженности панкреатита. Октреотид вводили подкожно по схеме: 200 мкг за 2 часа до операции, далее по 200 - 100 мкг 3 раза в сутки в течение 5- 7 дней после операции. Интраоперационно по показаниям вводили 5-фторурацил по 250- 500 мг.

На втором месте среди интраабдоминальных осложнений у больных, оперированных по поводу местно-распространенного рака желудка, является несостоятельность швов анастомоза, которая выявлена у 3 больных (4%).

Рисунок 8. Рентгенологическое исследование области пищеводно - кишечного анастомоза с использованием водорастворимого контрастного вещества (стрелкой указан затек контраста).

В данных двух случаях несостоятельность лечили консервативным способом путем исключения пассажа пищи через область анастомоза в течение 1-2 недель за счет энтерального питания через зонд, назначали антибактериальную и иммуномодулирующую терапию.

В одном случае возникла несостоятельность гастродуоденоанастомоза после дистальной субтотальной резекции желудка с формированием анастомоза по Бильрот-I, которая проявилась поступлением кишечного содержимого по дренажу, стоявшему у анастомоза. При фистулографии было отмечено попадание контрастного вещества в просвет двенадцатиперстной кишки без затека за пределы анастомоза. В связи с тяжелым общим состоянием больного и отсутствием затека контрастного вещества на пределы анастомоза, несостоятельность лечили консервативным путем: исключением питания через рот в течение 1 недели и введением через дренаж к анастомозу фибринового клея, что имело положительный эффект и позволило избежать релапаротомии.

Абсцессы брюшной полости были выявлены у 2 больных (3%). В одном случае развился подпеченочный абсцесс на фоне деструктивного панкреатита после комбинированного вмешательства в объеме субтотальной дистальной резекции желудка с формированием анастомоза по Бильрот I, плоскостной резекции головки поджелудочной железы, принципиальной холецистэктомии (рисунок 9).

Рисунок 9. Поддиафрагмальный абсцесс при КТ брюшной полости. Лечение больных данной категории осуществлялось малоинвазивными методами - дренированием полости абсцесса под контролем УЗИ и рентген - телевидения (рисунок10).

Рисунок 10. Пункция и дренирование абсцесса брюшной полости под контролем УЗИ.

Послеоперационная кишечная непроходимость развилась у 2 больных (3%). В одном случае носила динамический паретический характер и раз - решена консервативными методами лечения, в другом выполнена релапаротомия: причиной явилась спаечная непроходимость, были рассечены спайки.

У 1 пациента развился перитонит вследствие перфорации острой дисциркуляторной язвы толстой кишки на фоне системного атеросклероза. В данном случае пациенту выполнена релапаротомия, ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости.

Также у 1 больного диагностирована внутрибрюшная гематома, которая дренирована под контролем УЗИ.

Такие осложнения как внурибрюшное кровотечение, желчеистечение после атипичной резекции печени были отмечены в единичных случаях и потребовали релапаротомии.

Эвентрацию наблюдали у 3 (4%) пациентов, что потребовало повторной операции. Нагноение послеоперационной раны - у 4 (5%) больных.

Среди всех наблюдений послеоперационных осложнений летальных исходов не было.

Клинический пример №1.

Больной Ц., 64 лет, находился на обследовании и лечении в КФХ им. Н.Н. Бурденко ГБОУ ВПО ПМГМУ имени И.М. Сеченова с диагнозом: рак антрального отдела желудка c прорастанием в головку поджелудочной железы, T4bN0M0, III B стадия (UICC 2009 г.), инфильтративно-язвенная форма, перстневидно-клеточный рак.

Жалобы при поступлении на тошноту не связанную с приемом пищи, голодную боль и боль ночью в верхней половине живота, нарушение сна.

Анамнез. Настоящее ухудшение отмечает в течение последнего года, когда стала беспокоить боль в верхних отделах живота. При амбулаторной ЭГДС выявлены умеренные признаки гастродуоденита, постъязвенные рубцы антрального отдела желудка, деформация привратника и луковицы 12 -ти перстной кишки. По результатам биопсии в одном из кусочков гистологическая картина подозрительная на перстневидно-клеточный рак.

В КФХ им. Н.Н. Бурденко пациент был дообследован.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12 -п. кишки: отмечается деформация стенки желудка по малой кривизне в области угла желудка. Рельеф слизистой в антральном отделе представлен отечными утолщенными складками с наличием мелкоточечных бариевых депо (эрозии). Привратник широкий, проходим. Эвакуация своевременная. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Пассаж по двенадцатиперстной кишке не нарушен, рельеф слизистой ее и начального отдела тощей кишки не изменен. КТ органов брюшной полости: стенка желудка в области антрального и пилорического отделов циркулярно неравномерно утолщена, больше по задней стенке до 9 мм, с изъязвлением размером 9мм. Стенка нечетким наружным контуром и тяжистым уплотнением парагастральной клетчатки. Протяженность поражения около 40 мм, стенка неравномерно накапливает контрастный препарат, перистальтика в этой зоне снижена. Опухоль на протяжении 2 см интимно прилежит к головке поджелудочной железы, нельзя исключить прорастание. Отдаленных метастазов не выявлено.

16.11.2010 г. выполнена операция: субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот- I, плоскостная резекция головки поджелудочной железы, лимфаденэктомия D 2,5, принципиальная холецистэктомия.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию электролитных и протеинемических нарушений, антибактериальную, спазмолитическую, противовоспалительную,

противопанкреатическую терапию, состояние больного оставалось стабильным с тенденцией к улучшению. Отрицательная динамика отмечена с 22.11.2010 г., когда усилился болевой синдром в правой половине живота. При УЗИ и МСКТ отмечено в ограниченное скопление жидкости под левой долей печени (абсцесс) и в области головки поджелудочной железы, контуры поджелудочной железы нечеткие, неровные, имеется воспалительная инфильтрация парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, данных за несостоятельность анастомоза не получено. В анализах выявлен повышенный уровень амилазы крови и мочи. 22.11.2010 г. больному выполнена малоинвазивная операция: дренирование абсцесса под контролем УЗИ и РТВ. В дальнейшем пациенту проводилась инфузионная, противопанкреатическая, спазмолитическая терапия, коррекция электролитных, ионных и протеинемических нарушений. Была произведена смена антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью. Проводимая терапия имела положительный эффект. Отмечена положительная динамика по данным УЗИ, лабораторных показателей. Больной переведен на самостоятельное питание, стул ежедневный. Рана зажила первичным натяжением. Все швы сняты.

Консультирован онкологом. Рекомендовано проведение химиотерапии по схеме: кселода (капецитабин) 1250 мг/м 2 раза в сутки с 1 по 14 день, каждые 3 недели.

Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

В данном примере мы видим, что послеоперационный период осложнился развитием деструктивного панкреатита, на фоне которого сформировался подпеченочный абсцесс. Предрасполагающим фактором развития послеоперационного панкреатита, по всей видимости, послужил объем произведенной операции - плоскостная резекция головки поджелудочной железы. Вовремя диагностированное осложнение и экстренно принятые меры помогли справиться с развившимся осложнением.

Клинический пример №2.

Больной Г., 65 лет, находился на лечении в КФХ им. Н.Н. Бурденко ГБОУ ВПО ПМГМУ имени И.М. Сеченова с диагнозом: рак кардиального отдела желудка, Т4ЬШМ0, ШВ стадия (UICC 2009), инфильтративно-язвенная форма, умеренно дифференцированная аденокарцинома. Гипертоническая болезнь 3степени, III стадии, риск 4. Нарушение ритма: желудочковая экстрасистолия. Кисты почек.

Поступил с жалобами на тупую боль и тяжесть в верхних отделах живота после еды.

Анамнез. Пациент находился на обследовании и лечении в Клинике Факультетской Терапии ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу гипертонической болезни 3 степени, III стадии, высокого риска. При проведении ЭГДС в кардиальном отделе желудка была выявлена опухоль размерами до 4 см, распространяющаяся до пищеводно-желудочного перехода. КТ брюшной полости: начиная от пищеводно-желудочного перехода до верхней трети тела желудка на протяжении 3.5 см по малой кривизне имеется утолщение стенки желудка до 2 см; отдаленных метастазов не выявлено. Рентгенография грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений легких не выявлено. Переведен для планового оперативного лечения в КФХ им. Н.Н. Бурденко.

26.05.11 г. выполнена операция: гастрэктомия с резекцией, абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, правой ножки диафрагмы, формирование гастроэнтероанастомоза по Ру, лимфаденэктомия D 2. При ревизии: асцита, отдаленных метастазов нет. В кардиальном отделе желудка пальпируется опухоль диаметром около 4 см, распространяющаяся до пищеводно-желудочного перехода, прорастающая правую ножку диафрагмы, прорастающая серозную оболочку желудка. Регионарные лимфатические узлы в брюшной полости и в заднем средостении не увеличены, мягко-эластической консистенции. Г истологическое исследование: опухоль имеет строение умереннодифференцированной аденокарциномы, прорастающей все слои стенки желудка. В краях резекции опухолевого роста не выявлено. В одном лимфатическом узле - метастаз аденокарциномы.

В послеоперационном периоде больной находился в ОРИТ, где проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию водноэлектролитных, протеинемических нарушений, обезболивающая, антибактериальная, противопанкреатическая, антикоагулянтная,

спазмолитическая, антиаритмическая терапия. Ежедневно больному делали УЗИ плевральных полостей, брюшной полости. При стабилизации состояния переведен в общую палату. На 5 сутки послеоперационного периода выполнено рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом (урографин) - анастомоз проходим, затеков контраста за пределы анастомоза нет. Больной переведен на питание через рот. Рана зажила первичным натяжением. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Консультирован онкологом. Рекомендовано проведение химиотерапии по схеме: кселода (капецитабин) 1250 мг/м 2 раза в сутки с 1 по 14 день, каждые 3 недели.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Несмотря на то, что гастрэктомия и расширенная лимфаденэктомия на фоне сопутствующей сердечной патологии, являются риском возникновения осложнений в послеоперационном периоде, удалось избежать их развития благодаря подготовки больного к операции в условиях терапевтического стационара и пристальному вниманию к пациенту в послеоперационном периоде, интенсивной терапии, медикаментозной профилактике развития осложнений, регулярном проведении УЗИ исследования.

Экстраабдоминальные осложнения

В таблице 9 представлена частота экстраабдоминальных осложнений у больных после оперативного лечения по поводу местно -распространенного рака желудка.

Таблица 9. Частота развития экстраабдоминальных послеоперационных осложнений.

Со стороны органов грудной клетки возникли следующие осложнения: плеврит диагностирован у 2 (3%) больных, пневмония у 1 больного (1%), гнойный трахеобронхит также у 1 (1%). В первом случае плеврит развился на фоне нижнедолевой левосторонней пневмонии, во втором на фоне гнойного трахеобронхита. Больным проводилась антибактериальная терапия, применялись муколитики, санационная бронхоскопия, пункции и дренирование плевральных полостей с положительным эффектом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы осложнение развилось только у 1 (1%) больного в виде острого инфаркта миокарда на первые сутки после операции. Больному проводилась антикоагулянтная, кардиотропная, обезболивающая терапия с положительным эффектом.

Следует отметить, что все случаи экстраабдоминальных осложнений возникали после гастрэктомий и не наблюдались ни в одном случае после дистальных резекций желудка.

3.1.5.