178. Лечение отдельных нозологических форм наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей костей.
178.1. Остеосаркома.
Основным видом лечения является сочетание хирургического удаления опухоли и химиотерапии. При нерезектабельных опухолях возможно включение в систему паллиативного лечения лучевой терапии.
178.1.1. II A, II В, III (T1-Т3 N0,NX M0 ) стадии.
178.1.1.1. Лечение начинают с двух курсов неоадъювантной химиотерапии с использованием следующей схемы:
цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день в виде 24-часовой инфузии с постгидратацией;
доксорубицин 25 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1, 2 и 3-й дни;
интервал между курсами 3 недели.
178.1.1.2. Операция выполняется сразу после восстановления гематологических показателей. Химиотерапия возобновляется через 2 недели. Если оперативное лечение по каким-либо причинам откладывается, проводится еще один (третий) предоперационный курс.
Объем оперативных вмешательств:
сегментарная резекция трубчатой кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием;
при локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре, грудине, локтевой и малой берцовой кости, костях таза и др. выполняется экстирпация всей пораженной кости;
при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.
178.1.1.3. При низкой степени ПТИ (? 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли, 1-2-я степень) проводится 4 курса полихимиотерапии, включающих высокодозный метотрексат (HD-MTX) и ифосфамид (8-9-й день в дозе 3 г/м2/сут в виде 4-часовой инфузии на фоне пре-и постгидратации с одновременным назначением антидота (месна в дозе 3 г/м2/сут). Курсы повторяют каждые 3-4 недели. Режим введения HD-МТХ в дозе 8 г/м2 (1-й день) предусматривает проведение пре- (не менее 12 ч) и постгидратации (не менее 72 ч) в объеме 2л/м2.
Одновременно проводится ощелачивание мочи из расчета 100 мл/м2 5% раствора бикарбоната натрия. Непосредственно 4-часовое введение МТХ начинают при рН мочи выше 7,4. После окончания инфузии МТХ на протяжении 2 суток продолжается гидратация и ощелачивание мочи. Применение кальция фолината в дозе 15 мг/м2 начинают спустя 24 часа после окончания инфузии МТХ каждые 6 часов, всего 18 введений. При замедленном выведении МТХ доза кальция фолината увеличивается до 50-100 мг/м2 и вводят через 3-часовые интервалы до полного исчезновения МТХ в сыворотке крови. С целью контроля за выведением МТХ и предупреждения его токсичности проводится определение концентрации препарата в плазме крови на 0, 24, 48 и 72 ч после окончания инфузии. Уровень МТХ в плазме крови через 24 ч выше 10 мкмоль/л, через 48 ч выше 2 мкмоль/л и через 72 ч выше 0,2 мкмоль/л относится к признакам угрожающей токсичности.178.1.1.4. При низкой степени ПТИ и наличии противопоказаний для использования HD-MTX возможно применение карбоплатина и этопозида:
этопозид 150 мг/м2 внутривенно в виде 1- часовой инфузии 1-4 день;
карбоплатин 150 мг/м2 внутривенно в виде 1- часовой инфузии 1-4 день;
интервал между курсами 3-4 недели.
178.1.1.5. При высокой степени ПТИ (