182. Диагностические мероприятия.

Осмотр кожных покровов всего тела, в том числе волосистой части головы, половых органов и перианальной зоны;

пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);

рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов или КТ таза при метастазах в пахово-подвздошных лимфатических узлах;

цитологическое исследование мазков-отпечатков новообразования (при изъязвленной поверхности опухоли);

при отсутствии изъязвления - эксцизионная биопсия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием;

при наличии увеличенных или измененных (данные УЗИ) лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия (при неинформативности – эксцизионная биопсия увеличенного лимфатического узла);

при наличии отдаленных метастазов и/или клинических симптомов обоснованы дополнительные методы обследования (остеосцинтиграфия, КТ органов грудной и брюшной полостей, КТ или МРТ головного мозга).

Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, электролиты – К,Na,Са,Cl);

коагулограмма (по показаниям);

ЭКГ.

183. Общие принципы лечения.

Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения.

183.1. Особенности анестезиологического обеспечения:

оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи выполняются под наркозом;

при отсутствии клинических признаков меланомы эксцизионная биопсия пигментных новообразований кожи выполняется под местной анестезией (инъекционная игла никогда не должна вводиться в пигментное новообразование или под него);

при наличии клинических признаков, указывающих на возможный злокачественных характер опухоли, эксцизионная биопсия выполняется под наркозом.

183.2. Стандартные хирургические вмешательства.

183.2.1. При эксцизионной биопсии опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 2-3 мм от краев образования. Срочное гистологическое исследование, несомненно, даёт преимущество немедленного ответа и позволяет выполнить своевременное радикальное хирургическое вмешательство (в этот же день). При решении вопроса о необходимости его выполнения следует учитывать вероятность ошибочного диагноза при срочном гистологическом исследовании и/или затруднения правильного определения pТ по парафиновым препаратам. Если диагноз меланомы установлен по парафиновым препаратам адекватное хирургическое вмешательство выполняется в кратчайшие сроки после получения заключения.

183.2.2. При иссечении опухоли отступление от краев составляет:

меланома in situ – 0,5 см,

меланома толщиной £1,0 мм – 1,0 см,

меланома толщиной 1,01 - 2 мм – 1-2 см,

меланома толщиной более 2 мм – не менее 2 см.

183.2.3. При больших изъязвленных меланомах опухоль иссекают отступя от клинически определяемого ее края на менее 3 см (для дистального направления от регионарных лимфатических узлов) и не менее 4-5 см (для проксимального направления от регионарных лимфатических узлов).

Меланому удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и мышечной фасцией или апоневрозом.

183.2.4. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев (при небольшой поверхностной меланоме возможно выполнение органосохраняющей операции с применением пластических операций).

183.2.5. При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.

183.2.6. При образовании обширного раневого дефекта, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов кожной пластики:

свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности свободный кожный лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);

местными тканями;

комбинированная кожная пластика;

пластика перемещенными островковыми лоскутами или аутотранс­планта­ция комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.

182.2.7. Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.

Профилактическая лимфодиссекция выполняется при локализации первичного опухолевого очага на коже в проекции лимфатического регионарного коллектора и наличии признаков, свидетельствующих о высокой вероятности метастазирования (изъязвленные опухоли толщиной более 2 мм с или без инфильтрации подлежащих тканей).

Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.

Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются:

подключично-подмышечно-подлопаточная

подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция выполняется исключительно в виде профилактического вмешательства. При подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты. Отсроченная лечебная лимфодиссекция выполняется при развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах после излечения первичного опухолевого очага.

183.3. Лучевая терапия.

183.3.1. Лучевая терапия применяется преимущественно с паллиативной целью с использованием следующих режимов фракционирования:

СОД 60 Гр за 30 фракций при РОД 2 Гр в течение 6 недель;

СОД 50 Гр за 20 фракций при РОД 2,5 Гр в течение 4 недель;

СОД 48 Гр за 20 фракций при РОД 2,4 Гр в течение 4 недель;

СОД 30 Гр за 5 фракций при РОД 6 Гр в течение 2,5 недель (облучение проводится 2 раза в неделю).

183.3.2. Дистанционная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) может использоваться в качестве адъювантного послеоперационного воздействия на область регионарного лимфатического коллектора. Показанием к ее применению являются:

резекция околоушной слюнной железы по поводу макроскопически определяемых метастазов;

метастазы в 4 и более в регионарных лимфатических узлах;

метастазы с макроскопически определяемым экстракапсулярным распространением;

реализовавшийся после лимфаденэктомии повторный регионарный метастаз (облучение проводится после его хирургического удаления).

183.4. Лечение по стадиям.

183.4.1. I и II стадии (рТ1-4 N0 M0):

хирургическое иссечение первичного опухолевого очага (при необходимости выполняется кожная пластика).

183.4.2. III стадия (любая рТ N1–3 M0):

хирургическое иссечение первичного опухолевого очага (включая саттелиты и транзиторные метастазы) + регионарная лимфодиссекция ± послеоперационная лучевая терапия на область пораженного лимфатического коллектора СОД 60 Гр;

при наличии множественных транзитных метастазов (N2c) на нижней конечности возможно применение регионарной перфузионной химиотерапии.

183.4.3. IV стадия (любая рT любая N M1):

при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модифицированных условиях (гипертермия, гипергликемия и др.), паллиативная лучевая терапия;

у компенсированных пациентов с солитарными висцеральными метастазами возможно их хирургическое удаление;

паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.

183.5. Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланомы:

183.5.1. Цисплатин 20 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 2–5-й дни;

винбластин 1,6 мг/м2 внутривенно струйно в 1-5-й дни;

дакарбазин 800 мг/м2, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;

циклы повторяют каждые 3 недели.

183.5.2. Дакарбазин 200–250 мг/м2 внутривенно 15-30 мин с 1-го по 5-й день;

цикл повторяют каждые 3 недели (через 28 дней после начала предыдущего цикла).

183.5.3. Темозоламид 150мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день

При удовлетворительной переносимости второй и последующие курсы – по 200 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день;

цикл повторяют каждые 3 недели (через 28 дней после начала предыдущего цикла).

183.5.4. Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в течение 3 ч в 1-й день с премедикацией;

карбоплатин AUС 5 внутривенно в течение 30 мин после введения паклитаксела в 1-й день;

цикл повторяют каждые 3 недели

183.5.5.

интерферон-a 5´106 ME/м2 подкожно в 1–5-й дни, 7, 9, 11, 13-й дни;

цисплатин 20 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1–4-й дни;

винбластин 1,6 мг/м2 внутривенно струйно в 1–4-й дни;

дакарбазин 800 мг/м2, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;

циклы повторяют каждые 3 недели.

183.5.6. У больных со статусом 0-1 по шкале ECOG с уровнем ЛДГ, не превышающим 1,5 верхней границы нормы возможно проведение химиоиммунотерапии с введением высоких доз интерлейкина-2:

183.5.6.1. Дакарбазин 850 мг/м2, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;

цисплатин 20 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1–4-й дни;

интерлейкин-2 по 9 мг/м2 в/в, 4-часовая инфузия в 1-5-й дни;

циклы повторяют каждые 3 недели.

или

183.5.6.2. Дакарбазин 850 мг/м2, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;

цисплатин 20 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1–4-й дни;

интерлейкин-2 в режиме постепенного снижения дозы

18 мг/м2 в/в, 20-часовая инфузия 1-й день;

9 мг/м2 в/в, 4-часовая инфузия 2-й день;

по 4 мг/м2 в/в, 4-часовая инфузия 3, 4-й дни;

циклы повторяют каждые 3 недели.

183.5.7. Лечение рецидивов заболевания

183.5.7.1. При реализации метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняется лимфодиссекция ± адьювантная лучевая терапия на область удаленного лимфатического коллектора;

183.5.7.2. При наличии резидуальной опухоли после лимфодиссекции, а также изначально нерезектабельных регионарных метастазах возможно проведение лучевой и лекарственной терапии в соответствии с принципами лечения генерализованной формы меланомы;

183.5.7.3. При наличии отдаленных метастазов лечение осуществляется по индивидуальным программам (химиотерапия, иммунотерапия, химиоиммунотерапия, общая и локальная гипертермия, гипергликемия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия, радиочастотная абляция и др.);

183.5.7.4. У компенсированных пациентов с солитарными висцеральными метастазами возможно их хирургическое удаление;

183.5.7.5. При метастазах в головном мозгу в зависимости от клинической ситуации возможны резекция метастаза, стереотаксическая радиохирургия, облучение всего головного мозга, химиолучевое лечение (см. гл. Новообразования центральной нервной системы).