<<
>>

201. Общие принципы лечения

Рак молочной железы – гетерогенное заболевание с различными вариантами клинического течения опухолевого процесса. В связи с этим возникает необходимость выбора тактики лечения с учетом не только стадии заболевания, но и основных прогностических факторов.

Лечение РМЖ на современном этапе предполагает использование хирургического, лучевого компонентов, а также проведение системной цитостатической, эндокринной, биотерапии.

Важной составляющей комплексного лечения является операция.

Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.

В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей, имплантов.

Техника радикальной резекции заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При локализации опухоли в латеральных квадрантах молочной железы рассекают кожу двумя полуовальными разрезами, окаймляющими подлежащий удалению сектор железы с опухолью. Обязательным является удаление подареолярной клетчатки при близком расположении опухоли к сосково-ареолярному комплексу. Граница разреза медиально сходится выше ареолы, а латерально – у наружного края широчайшей мышцы спины. При медиальной локализации опухоли возможно ее удаление вместе с окружающими тканями и лимфаденэктомия из отдельных разрезов. Выполнение органосохраняющей операции предполагает рассечение ткани железы на всю глубину до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли не менее 2–10,0 мм.

При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с позитивными краями отсечения должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до негативных краев или выполнение мастэктомии.

В случае если позитивными оказались несколько краев отсечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения.

При наличии рака молочной железы или рака яичников у ближайших родственников по материнской линии (наследственный рак?) выполнение органосохраняющей операции не рекомендуется.

Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

При выполнении органосохраняющей операции обязательным является инраоперационная маркировка ложа опухоли танталовыми скрепками для последующего планирования и проведения послеоперационной лучевой терапии.

201.1. Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

желание больной сохранить молочную железу;

наличие узловой формы рака, размером до 3,0-4,0 см;

отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически);

медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес. (по данным анамнеза);

отсутствие отдаленных метастазов;

допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I-III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли.

Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий.

201.2. Реконструкция молочной железы. Восстанавливать молочную железу можно как одномоментно, так и отсрочено (после завершения комплексного лечения).

Для восстановления молочной железы можно использовать импланты, кожно-мышечные лоскуты, либо сочетание имплантов и собственных тканей пациентки.

Предполагаемая частота локального рецидива при подкожной (кожесохраняющей) мастэктомии, такая же, как и при обычной мастэктомии.

Кожесохраняющая мастэктомия должна выполняться бригадой опытных, специально обученных хирургов, которые должны на дооперационном этапе работать в тесном контакте с мультидисциплинарной бригадой специалистов для определения оптимальной схемы последующей адъювантной терапии и достижения максимального радикализма в лечении.

Режимы и показания к проведению послеоперационной лучевой терапии просле кожесохраняющей мастэктомии такие же, как и после обычной мастэктомии.

Сосково-ареолярный комплекс при выполнении кожесохраняющей мастэктомии рекомендуется удалять при любой локализации опухоли. В тех случаях, когда планируется реконструкция молочной железы собственными тканями пациентки и предполагается проведение послеоперационного облучения, то предпочтительна отсроченная реконструкция, так как в ином случае ухудшается косметичесий результат.

При использовании имплантов предпочтительна одномоментная реконструкция во избежание в последующем растяжения кожных лоскутов.

Операция по замене тканевых экспандеров на постоянные импланты может быть выполнена как перед проведением лучевой терапии, так и после нее.

После проведенной лучевой терапии использование экспандер-протезов, имплантов является относительным противопоказанием.

Выбор метода реконструкции молочной железы основывается на совокупности ряда факторов: оценке комплексного противоопухолевого лечения, кунституциональных особенностей пациентки, истории курения, сопутствующих заболеваний, пожеланий пациентки. Курение является относительным противопоказанием для выполнения реконструктивных операций на молочной железе. Пациентки должны быть информированы об увеличении риска послеоперационных осложнений, частичных и полных некрозов лоскутов у курильщиц.

201.3. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного РМЖ (St Gallen, 2009) (таблицы 68-70).

Таблица 68

Определение категорий риска для пациентов с операбельным РМЖ

Низкий риск непораженные лимфоузлы и наличие всех из нижеперечисленных критериев:

возраст ? 35 лет

pT £ 2 см, Grade 1

отсутствие перитуморальной инвазии сосудов нет гиперэкспрессии/амплификации HER2/neu

Промежуточный риск непораженные лимфоузлы и по крайней мере один из следующих признаков:

возраст < 35 лет;

pT > 2 см

Grade 2-3

наличие перитуморальной инвазии сосудов

имеется гиперэкспрессия или амплификации HER2/neu

пораженные лимфоузлы (1-3) и нет гиперэкспрессии или амплификации HER2/neu

Высокий риск пораженные лимфоузлы (1-3 л/узла) и

- имеется гиперэкспрессия/амплификация HER2/neu,

- или нет экспрессии ER и PR.

пораженные лимфоузлы (4 и более л/узла)

Таблица 69

Общие критерии для выбора адъювантной терапии

Гормоночувствитель-ные опухоли (≥10% эстроген и/или прогестеронпозитивных клеток) Относительно гормоно-чувствительные опухоли (неясная гормональная зависимость: 1 – 10% эстроген и/или прогестеронпозитивных клеток) Гормононечув-ствительные опухоли
Низкий риск Гормонотерапия (далее – ГТ) или наблюдение (при наличии медицинских противопоказаний к гормонотерапии) ГТ или наблюдение (при наличии медицинских противопоказаний к гормонотерапии)

Гормонотерапия и химиотерапия не показаны
Промежу-точный риск ГТ, или химиотерапия (далее – ХТ) → ГТ ХТ → ГТ

ХТ
Высокий риск ХТ → ГТ

ХТ → ГТ

ХТ

Таблица 70

Адъювантная системная терапии для больных операбельным раком молочной железы

Группы риска Лечение в соответствии с гормональной чувствительностью опухоли
Гормоночувствительные опухоли Относительно гормоночувствительные опухоли (неясная гормональная зависимость) Гормононечувствительные

опухоли

Пременопауза Постменопауза Пременопауза Постменопауза Пременопауза Постменопауза

Низкий

тамоксифен

или

выключение функции яичников

или

наблюдение

тамоксифен

или

ингибиторы ароматазы или

наблюдение

тамоксифен

или

выключение функции яичников

или

наблюдение

тамоксифен

или

ингибиторы ароматазы

или

наблюдение

Наблюдение

Промежуточный

выключение функции яичников → тамоксифен

или

ХТ → тамоксифен

(с выключением функции яичников при сохраненном менструальном цикле)

тамоксифен

или

ингибиторы ароматазы

или

ХТ→ тамоксифен

или

ХТ→ ингибиторы ароматазы

ХТ → тамоксифен

± выключение функции яичников,

или

ХТ → ингибиторы ароматазы ± выключение функции яичников

ХТ→ тамоксифен

или

ХТ→ ингибиторы ароматазы

ХТ

Высокий

ХТ → тамоксифен

(с выключением функции яичников при сохраненном менструальном цикле)

или

ХТ → ингибиторы ароматазы (с выключением функции яичников при сохраненном менструальном цикле)

ХТ → тамоксифен

или

ХТ → ингибиторы ароматазы

ХТ → тамоксифен

+ выключение функции яичников

или

ХТ → ингибиторы ароматазы + выключение функции яичников

ХТ → тамоксифен

или

ХТ → ингибиторы ароматазы

ХТ

Примечание.

Ингибиторы ароматазы (согласно таблице 68) назначаются при противопоказаниях к применению тамоксифена.

201.4. Адъювантная гормонотерапия.

Показания к проведению гормонотерапии определяются в зависимости от гормонорецепторного статуса опухоли (таблицы 68-70). Адъювантная гормонотерапия больным раком молочной железы в менопаузе проводится в течение 5-ти лет: 2-3 года тамоксифеном (20 мг внутрь ежедневно, последующие 2-3 года ингибиторами или инактиваторами ароматазы (по 1 таблетке внутрь ежедневно). Если у больной имеются противопоказания к назначению тамоксифена, то адъювантная гормонотерапия проводится ингибиторами ароматазы.

Адъювантная гормонотерапия проводится после окончания адъювантной химио-лучевой терапии. Если адъювантная химио-лучевая терапия не показана, то адъювантная гормонотерапия проводится после хирургического лечения.

Больным раком молочной железы в пременопаузе выключение функции яичников может осуществляться хирургическим или медикаментозным методом (введением аналогов гонадотропных рилизинг-гормонов). После выключения функции яичников адъювантная гормонотерапия проводится в течение 5 лет: 2-3 года тамоксифеном (20 мг внутрь ежедневно, последующие 2-3 года ингибиторами или инактиваторами ароматазы (по 1 таблетке внутрь ежедневно). Если у больной имеются противопоказания к назначению тамоксифена, то адъювантная гормонотерапия проводится ингибиторами ароматазы.

Больным раком молочной железы с гормононечувствительными опухолями адъювантная грормонотерапия не проводится.

201.5. Лечение и наблюдение за больными, получающими ингибиторы ароматазы

Всем больным, начинающим получать терапию ингибиторами ароматазы, следует рекомендовать ограничение физических нагрузок, поднятие грузов. Рекомендуется прием препаратов кальция и витамина Д. Международная организация по борьбе с остеопорозом рекомендует постменопаузальным женщинам, получающим терапию ингибиторами ароматазы как минимум 800, а максимум 2000 МЕ витамина Д в день, ежедневный прием 1300 мг кальция

Если у больных происходит годовое снижение минеральной плотности костной ткани на ? 10% или ? 4-5% у женщин с нарушением остеогенеза в исходном состоянии (при использовании одного и того же двухэнергетического рентгеновского аппарата для абсорбциометрии), то должны быть исследованы вторичные причины остеопороза, такие как дефицит витамина Д, и назначено лечение разрежения костной ткани.

У больных, начавших терапию ингибиторами ароматазы с индексом Т? - 2,0 по Т-бальной шкале (показатель остеоденситометрии) и при отсутствии других факторов риска перелома, минеральная плотность костей и статус риска должны быть заново определены через 1-2 года. Годовое снижение минеральной плотности костной ткани на ? 10% (или годовое снижение на 4-5% у больных с нарушением остеогенеза в исходном состоянии) является основанием для исследований вторичных причин остеопороза, таких как дефицит витамина Д, и назначения лечения разрежения костной ткани. Любая больная, которая начинает или уже получает терапию антиароматазными ингибиторами, имеющая два из следующих факторов риска, должна получать терапию против разрежения костной ткани: число баллов по Т-бальной шкале < -1,5, возраст > 65 лет, низкий индекс минеральной плотности (< 20 кг/м2), семейный анамнез переломов бедра, личный анамнез ломкости костей после 50 лет, пероральный прием кортикостероидов > 6 мес, курение в настоящее время или в прошлом. Любой больной, начинающей или уже получающей терапию ингибиторами ароматазы, у которой число Т-баллов < - 2,0, необходимо проводить лечение разрежения костной ткани. Поэтому в том случае, когда назначается антирезорбтивная терапия для предотвращения дополнительного разрежения костной ткани, установленный остеопороз не является противопоказанием к терапии ингибиторами ароматазы у постменопаузальных больных. По данным, имеющимся на сегодняшний день, золедроновая кислота (4 мг 1 раз в 6 мес) — предпочитаемый препарат для профилактики и лечения разрежения костной ткани.

У всех больных, получающих пероральную терапию бисфосфонатами, должны проводиться мониторинг минеральной плотности костей и оценка эффективности лечения каждые 1-2 года. Периодическое определение уровней маркера разрежения костной ткани дает удобный, неинвазивный, но объективный показатель ответа на лечение. В случае недостаточной эффективности лечения или слабого увеличения минеральной плотности костной ткани после 1-2 лет, рекомендуется перейти на внутривенное применение бисфосфонатов. У больных, которым бисфосфонаты или другие препараты вводятся внутривенно, мониторинг минеральной плотности костей во время лечения должен проводиться на индивидуальной основе.

Больные, получающие ароматазные ингибиторы, подвержены повышенному риску переломов по крайней мере в течение времени лечения. По этой причине рекомендуется продолжать антирезорбтивную терапию в течение всего срока получения больной ингибиторов ароматазы (до 5 лет).

201.6. Лечение по стадиям

201.6.1. стадия (ТisN0М0)

201.6.1.1. Внутрипротоковая карцинома in situ.

Возможны следующие варианты хирургического лечения:

резекция молочной железы;

мастэктомия.

После выполнения радикальной резекции обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу, РОД 1,8-2Гр, СОД 45-50 Гр.

При расстоянии от края опухоли до края кожи менее 2 мм обязательным является дополнительная локальная лучевая терапия на ложе опухоли, РОД 2 Гр, СОД 10-16Гр.

У пожилых пациенток с ранним раком молочной железы после органосохранных операций может быть использован режим лучевой терапии РОД 2,66 Гр, 16 фракций, СОД 42,5 Гр на всю молочную железу.

После выполнения мастэктомии с лимфодиссекцией послеоперационная лучевая терапия не проводится.

При положительном гормонорецепторном статусе опухоли больным в менопаузе назначается тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет.

201.6.1.2. Дольковая кацинома in situ:

Варианты хирургического лечения аналогичны таковым при внутрипротоковой карциноме in situ.

Послеоперационная лучевая терапия не проводится за исключением плеоморфного варианта, лечение которого проводится как и внутрипротоковой карциноме in situ

Всем больным при отсутствии противопоказаний назначется тамоксифен в течение как миниум 5 лет.

При положительном гормонорецепторном статусе опухоли больным в менопаузе назначается тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет.

201.6.2. IA (T1N0M0) и IB (T0,1N1mi M0) стадии.

Возможны следующие варианты хирургического лечения: органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I-II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I-II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция. Хирургическое лечение предпочтительно выполнять с максимальным сохранением сосудисто-нервных структур подмышечно-подлопаточной области.

После органосохраняющей операции проводится послеоперационное облучение всей молочной железы, в РОД 1,8-2 Гр, СОД 45-50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли, в РОД 2 Гр, СОД 10-16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия, электронный пучок). Облучение бустами показано и пожилым больным, но может и не проводиться при сочетании факторов низкого риска развития местного рецидива (широкие края резекции, N0, отсутствие опухолевой инвазии). У больных старше 70 лет с гормонозависимыми опухолями и негативными краями резекции возможен отказ от лучевой терапии без ущерба выживаемости.

У пожилых пациенток в постменопаузе с ранним раком молочной железы без метастазов в лимфатических узлах после органосохраняющих операций может быть использован режим лучевой терапии РОД 2,66 Гр, 16 фракций, СОД 42,5 Гр на молочную железу.

После мастэктомии лучевая терапия не проводится.

Адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 68-70, 74.

201.6.3. II A стадия (T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0).

II B стадия (T2N1M0; T3N0M0) или IIIA стадия (T3N1M0)

Возможны следующие варианты хирургического лечения: органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I-II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I-II уровней. Удаление лимфатических узлов 3 уровня при лимфодиссекции производится при признаках распространенности опухолевого процесса по данным, полученным при удалении лимфатических узлов I-II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция. Хирургическое лечение предпочтительно выполнять с максимальным сохранением сосудисто-нервных структур подмышечно-подлопаточной области.

После органосохраняющей операции:

при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах проводится послеоперационное облучение всей молочной железы: РОД 1,8-2 Гр СОД 45-50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли в СОД 10-16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия либо электронный пучок);

При поражении регионарных лимфатических узлов обязательно проводится послеоперационная лучевая терапия на над- и подключичную области на стороне поражения: РОД 1,8-2 Гр СОД 45-50 Гр.

После любого вида хирургического лечения проводятся все курсы адъювантной полихимиотерапии, затем проводится лучевая терапия, затем–гормонотерапия. Если адъювантная химиотерапия не показана, то после операции проводится лучевая терапия, а затем гормонотерапия. Адъювантную химио- или лучевую терапию (если химиотерапия не показана) рекомендуется начинать не позднее чем через 30 дней после хирургического лечения. Адъювантную таргетную терапию трастузумабом можно проводить одновременной с адъювантной химиотерапий, не приводящей к развитию кардиотоксических побочных эффектов.

Возможно проведение неоадъювантной полихимиотерапии по схемам FAC, FEC, AC, EC, TAC, CMF и т.д. перед выполнением органосохраняющей операции с целью уменьшения размеров опухоли. Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения гормонорецепторного и Ki-67 и HER2/neu статуса опухоли, Оценка лечебного эффекта неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х ее курсов. При отсутствии эффекта дальнейшее проведение ПХТ не целесообразно. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3-4 курса предоперационной полихимиотерапии.В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия по вышеуказанным схемам. Показания к проведению послеоперационной лучевой терапии больным, которым проводилась неоадъювантная полихимиотерапия, а также формирование полей облучения должны основываться на тех характеристиках опухоли, которые были до начала проведения полихимиотерапии. Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56-58, 62. Если проводилось 3-4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то проводится 3-4 курса адъювантной полихимиотерапии.

При мультицентрическом, мультифокальном росте опухоли после выполнения мастэктомии обязательным является гистологическое исследование краев резекции.

После радикальной мастэктомии:

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опухоли < 5 см и при негативном крае резекции лучевая терапия не проводится;

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опухоли < 5 см и при позитивном крае резекции проводится облучение грудной стенки;

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опухоли > 5 см, либо при Т4, либо при положительном крае резекции проводится облучение грудной стенки и над- подключичной области на стороне поражения.

При пораженных подмышечных лимфатических узлах независимо от размера первичной опухоли обязательнопроводится облучение грудной стенки и над-подключичной области (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр).

201.6.4. IIIA стадия (T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0),

IIIВ стадия (T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0), IIIС стадия (Т любая N3M0).

201.6.4.1. Традиционно операцией выбора у больных местно-распространенным РМЖ является мастэктомия.

После радикальной мастэктомии проводится адъювантная ПХТ (таблицы 56-58, 62). Затем проводится облучение грудной стенки, над- подключичной области, а подмышечной – в случае подозрения на наличие резидуальной опухоли: РОД 2 Гр, СОД 50 Гр.

201.6.4.2. В случаях, когда ввиду местного распространения опухолевого процесса выполнить радикальную мастэктомию, либо органосохраняющую операцию не представляется возможным, проводится неоадъювантная полихимиотерапия по схемам FAC, FEC, AC, EC, TAC, CMF и т.д. Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения гормонорецепторного, Ki-67 и HER2/neu статуса опухоли. Оценка лечебного эффекта от неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х курсов. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3-4 курса предоперационной полихимиотерапии.

201.6.4.3. В случае регрессии опухоли после проведения неоадъювантной полихимиотерапии возможны следующие варианты лечения:

радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией и последующим облучением грудной стенки, над- подключичной, парастернальной зон; впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58, 62;

радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией с последующим облучением всей молочной железы, грудной стенки, над-под ключичной, парастернальной зон: РОД 2 Гр, СОД 50 Гр; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58, 62;

В случае невозможности выполнения радикальной операции проводится лучевая терапия, полихимиотерапия, гормонотерапия в соответствии с таблицами 56-58,62.

201.6.4.4. Если нет ответа на проведение 1-й линии НПХТ, то возможно проведение 2-й линии и (или) предоперационной лучевой терапии.

201.6.5. Возможные варианты предоперационной лучевой терапии при раке молочной железы (после проведения неоадъювантной ПХТ):

Схема 1: предоперационное облучение: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная, над-подключичная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 20 Гр, что изоэквивалентно дозе 30 Гр классического режима фракционирования. Одновременно на зоны клинически определяемого поражения (локально на первичный очаг и манифестирующий подмышечный лимфоузел) дополнительно ежедневно подводится доза 2 Гр, СОД 10 Гр. Таким образом, СОД за весь курс на опухоль молочной железы и пораженные лимфатические узлы изоэквивалентна дозе 54 Гр, а на зоны субклинического распространения – 30 Гр в режиме классического фракционирования. Хирургическое лечение проводится не позднее 3 дней после завершения предоперационной ЛТ. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы: РОД 2 Гр, СОД 20 Гр на над-подключичную, зоны, грудную стенку.

Схема 2: предоперационное облучение: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная, над-подключичная) облучаются РОД 2 Гр СОД 50 Гр. Хирургическое лечение проводится через 2-3 недели после завершения предоперационной ЛТ. Послеоперационная ЛТ не проводится.

Лучевая терапия при раке молочной железы проводится с использованием конформного 3D-планирования.

В зависимости от ответа на лечение возможны следующие варианты дальнейшей терапии:

радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с последующим облучением грудной стенки, над-подключичной, парастернальной зон (с учетом доз предоперационной лучевой терапии); впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58,62;

радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией с последующим облучением всей молочной железы, грудной стенки, над-подключичной, парастернальной зон: РОД 2 Гр, СОД 50 Гр; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58,62;

201.7. Неоадъювантная эндокринотерапия ингибиторами ароматазы (IIА–IIIC (Т2-4N0-2M0). Данный вид лечения проводится у женщин постменопаузального возраста с гормонозависимым раком молочной железы (ER+) позволяет получить ту же самую частоту частичной или полной регрессии опухоли и возможность выполнения органосохраняющих операций, что и химиотерапия. Предоперационная эндокринотерапия ингибиторами ароматазы представляется разумной альтернативой химиотерапии у данной категории пациенток, особенно в клинических случаях, когда низкая токсичность лечения считается основным условием, например у женщин старше 70 лет. Неоадъювантная эндокринотерапия должна продолжаться до максимального ответа или как минимум в течение 4-8 месяцев.

201.8. Инфламаторная форма рака молочной железы (III Б стадия T4d N0-3M0).

Инфламаторный рак молочной железы – агрессивная форма, характеризующаяся отеком и гиперемией кожи молочной железы, опухолевой инфильтрацией ткани молочной железы. Опухоль в молочной железе, как правило, не определяется. Клиническая картина обусловлена блоком лимфатических сосудов кожи опухолевыми эмболами.

Обследование: двусторонняя маммография, оптимальной опцией является МРТ молочных желез, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, таза, остеосцинтиграфия. Рекомендуется выполнение биопсии кожи молочной железы. До начала лечения необходимо определить уровни экспрессии ER, PR, Her 2 neu, Ki-67.

Предпочтительным методом является неоадъювантное лечение: полихимиотерапия с включением антрациклинов, таксанов. При положительном ответе проводят курсы полихимиотерапии длительно, затем выполняют мастэктомию с лимфодиссекцией. После хирургического лечения проводится послеоперационное облучение грудной стенки, над-подключичной области, при подтверждении поражения парастернальных лимфатических узлов данная область входит в объем облучения. Возможна реконструкция молочной железы. В последующем проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии, если их не достаточно проведено в неоадъювантном режиме. При положительном гормонорецепторном статусе опухоли проводится адъювантная гормонотерапия. По показаниям в адъювантном режиме проводится таргетная терапия трастузумабом (см. п. 201.10.8).

Если после проведенных 2-х курсов неоадъювантной полихимиотерапии положительного лечебного эффекта не зарегистрировано, то проводится вторая линия полихимиотерапии или предоперационная лучевая терапия. При положительном ответе производится хирургическое лечение и последующая схема терапии такая же как и при положительном ответе на первую линию неоадъювантного лечения. Если нет эффекта от второй линии лечения, то проводится терапия в индивидуальном режиме.

201.9. Техника проведения лучевой терапии при раке молочной железы.

При проведении лучевой терапии предлучевая подготовка осуществляется с использованием рентгеновских симуляторов, обязательным условием является иммобилизация пациентки. Расчет физических условий облучения производится компьютерными планирующими 2-3D-системами.

Облучение осуществляется на линейных ускорителях либо на современных гамма-терапевтических установках.

Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования осуществляется тормозным излучением ускорителя или на гамма-терапевтических аппаратах, а парастернальной зоны – путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Со или только фотонным пучком приводит к развитию постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. При облучении молочной железы в предоперационном периоде зона опухолевого роста дополнительно облучается электронным пучком. Облучение больной проводится в положении на спине, рука (на стороне поражения) отводится в сторону под углом 900 с использованием фиксирующего устройства. Для устранения влияния кривизны грудной клетки на дозное распределение выбирается положение больной под углом над горизонтальной плоскостью. В случаях, когда молочная железа не сохраняет свою форму в положении лечения, используются фиксирующие устройства.

201.9.1. Над-подключичное поле.

Облучение надключичных лимфатических узлов проводится с переднего поля наклоном пучка на 10 – 15 градусов латерально, чтобы избежать переоблучения спинного мозга, пищевода и трахеи.

Верхний край поля – на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.

Медиальная граница – на 1см от середины грудины в противоположном направлении от стороны поражения.

Свинцовым блоком защищаются гортань, пищевод, трахея.

Латеральная граница – медиальный край головки плеча.

Нижняя граница – на уровне грудино-ключичного сочленения, соприкасается с верхней границей тангенциального поля.

Точка расчета лежит на глубине 3см.

201.9.2. Парастернальное поле.

Медиальный край: средняя линия грудины.

Латеральный край: на 4-5см латеральнее средней линии.

Верхний край: нижний край надключичного поля.

Нижний край: нижний край 5-го ребра в месте прикрепления его к грудине.

Глубина расположения точки расчета определяется по компьютерно-томографическому скану в центре поля.

201.9.3. Тангенциальные поля.

Верхняя граница: уровень грудино-ключичного сочленения.

Медиальная граница: латеральная граница парастернального поля.

Нижняя граница: на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.

Латеральная граница: на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы или вдоль среднеподмышечной линии.

В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:

Верхняя – уровень грудино-ключичного сочленения.

Медиальная – латеральная граница парастернального поля.

Нижняя – на уровне субмаммарной складки противоположной железы. Латеральная – средняя подмышечная линия.

При облучении молочной железы и грудной стенки тангенциальными полями в зону облучения попадают подмышечные лимфоузлы.

Облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучение оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100% изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.

При нетипичной локализации послеоперационного рубца и расположении части его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение этой части рубца с захватом тканей не менее, чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.

201.9.4. Лопаточно-подмышечное поле.

В случае необходимости дополнительного облучения зоны расположения подмышечных лимфоузлов используется лопаточно-подмышечное поле.

Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.

Верхняя граница – верхний край ключицы.

Боковая граница – латеральный край головки плеча.

Нижняя граница – тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.

При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.

Все поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью компьютерного томографа, рентгеносимулятора.

При проведении центрации необходимо исключить попадание легочной ткани в зону облучения.

201.9.5. Объемы предоперационного облучения (таблицы 71-73).

Таблица 71

Объемы облучения
- GTV (опухоль молочной железы)
- CTV (ткань молочной железы)
- PTV (CTV + 3-5 мм)
При облучении молочной железы в предоперационном периоде дополнительно облучается электронным пучком:
- GTV (зона опухолевого роста)
- CTV (GTV + 10 мм)
- PTV (CTV + 3-5 мм)

PTV должно быть на 5 мм ниже поверхности кожи

Для лимфоузлов
- GTV (метастатически пораженные лимфоузлы)
CTV (GTV + 10 мм) PTV (CTV + 3-5 мм)
- CTV (лимфоузлы зоны субклинического распространения)
PTV (CTV + 3-5 мм)

Таблица 72

Объемы облучения при проведении послеоперационной ЛТ после органосохраняющих операций

0 стадия

Внутри-протоковая карцинома in situ

I стадия IIA стадия

(T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0)

IIB стадия

(T2N1M0; T3N0M0)

IIIA стадия

(T3N1M0)

IIIA стадия

(T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0)

IIIB стадия

(T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0)

Органо-сохраня-ющая операция CTV (ткань молочной железы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

При дополнительном локальном облучении ложа опухоли РОД 2 Гр, СОД 16 Гр:

CTV – ложе опухоли должно быть маркировано скрепками

PTV – (CTV + 3-5 мм)

Из зоны ЛТ исключается musculus pectoralis major

PTV должно быть на 5 мм ниже поверхности кожи

При отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах

(N-)

CTV (ткань молочной железы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

При дополнительном локальном облучении ложа опухоли РОД 2 Гр, СОД 16 Гр:

CTV – ложе опухоли должно быть промаркировано скрепками

PTV – (CTV + 10 мм)

Из зоны ЛТ исключается musculus pectoralis major

PTV должно быть на 5 мм ниже поверхности кожи

CTV (ткань молочной железы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

При дополнительном локальном облучении ложа опухоли РОД 2 Гр, СОД 16 Гр:

CTV – ложе опухоли должно быть маркировано скрепками

PTV – (CTV + 10 мм)

PTV должно быть на 5 мм ниже поверхности кожи

Из зоны ЛТ исключается musculus pectoralis major

Зоны субклинического распространения:

Надключичные л/у

Подключичные л/у

CTV (лимфоузлы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

С наличием метастазов в подмышечных лимфоузлах (N+) CTV (ткань молочной железы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

При дополнительном локальном облучении ложа опухоли РОД 2 Гр, СОД 16 Гр:

CTV – ложе опухоли должно быть маркировано скрепками

PTV – (CTV + 10 мм)

Из зоны ЛТ исключается musculus pectoralis major

PTV должно быть на 5 мм ниже поверхности кожи

Зоны субклинического распространения:

Надключичные л/у

Подключичные л/у

Таблица 73

Объемы облучения при проведении послеоперационной ЛТ после мастэктомии

0 стадия

Внутри-прото-ковая карци-нома in situ

I стадия IIA стадия

(T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0)

IIB стадия

(T2N1M0; T3N0M0)

IIIA стадия

(T3N1M0)

IIIA стадия

(T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0)

IIIB стадия

(T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0)

IIIС стадия

(TлюбаяN3M0)

Ради-кальная маст-эктомия Лучевая терапия не проводится - отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфоузлов,

- размер опухоли < 5 см,

- позитивный край резекции

CTV (все ткани, включая грудную стенку)

PTV (CTV + 3-5 мм)

CTV (все ткани, включая грудную стенку)

PTV (CTV + 3-5 мм)

Зоны субклинического распространения:

Надключичные л/у

Подключичные л/у

CTV (лимфоузлы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

CTV (все ткани, включая грудную стенку)

PTV (CTV + 3-5 мм)

Зоны субклинического распространения:

Подмышечные

Надключичные л/у

Подключичные л/у

CTV (лимфоузлы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

- отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размер опухоли > 5 см, Т4

- поражение подмышечных лимфоузлов (N+, T0-3),

- положительный край резекции

CTV (все ткани, включая грудную стенку)

PTV (CTV + 3-5 мм)

Зоны субклинического распространения:

Надключичные л/у

Подключичные л/у

CTV (лимфоузлы)

PTV (CTV + 3-5 мм)

201.10. Адьювантную полихимиотерапию рекомендуют больным раком молочной железы со средним и высоким риском возврата болезни. Обычно рекомендуют антрациклинсодержащие схемы, особенно при Her2/neu: 3+. Однако некоторым пациенткам (старше 70 лет, выраженная сопутствующая патология, патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и др.) целесообразно назначать CMF. Пациенткам с высоким риском возврата болези, с HER2 neu-позитивными опухолями и при наличии противопоказаний к назначению антрациклинов предпочтительным является режим: карбоплатин + доцетаксел.

Таблица 74

Рекомендуемые режимы адъювантной полихимиотерапии

Режимы Количество курсов Интервал между курсами (недели) Группы риска

––––––––––––––––––––

высокий риск низкий риск

АС 4 3 +
CMF 6 2 +
A– CMF 4–4 3–2 +
CАF 6 4 +
AТ– CMF 4–4 3–4 +
AC– Т еженедельно 4–4 3–3 +
ddAC– ddT (G–СSF) 4–4 2–2 +
CRBPDOCETRAS 6 3 +

*A – доксорубицин; С – циклофосфмид; Е–эпирубицин; F – флуороурацил; Т – паклитаксел; М – метотрексат; E – эпирубицин; (G–СSF)-филграстим; dd-дозовоинтенсивный режим; CRBPDOCETRAS – карбоплатин+доцетаксел+трастузумаб; CMF–циклофосфамид+метотрексат+флуороурацил.

Для адъювантной ПХТ используются следующие схемы:

201.10. 1. АC:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день.

Интервал 3 недели (4 курса).

201.10. 1. CMF (таблица 75).

Таблица 75

14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF

Схема Препарат Разовая доза, мг/м2 Путь введения Дни введения
C Циклофосфамид 100 внутрь ежедневно

с 1-го по 14-й

M Метотрексат 40 внутривенно струйно 1,-8-й
F Флуороурацил 600 внутривенно струйно 1,-8-й
Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29 день, т.е. интервал между курсами 2 недели) 6 курсов.

Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м2, флуороурацила – 400 мг/м2.

Перед началом лечения производится катетеризация периферической или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.

201.10. 2. CAF:

циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

флуороурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день.

Интервал 3 недели (6 курсов).

201.10. 3. A–CMF:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1 день;

Интервал 3 недели (4 курса); затем

CMF 4 курса (14-дневный вариант) интервал 2 недели;

201.10. 4. АТ– CMF:

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

паклитаксел 200 мг/м2 внутривенно в 1-й день на фоне пре- постмедикации;

Интервал 3 недели (4 курса); затем

CMF 4 курса (14-дневный вариант) интервал 2 недели;

201.10. 5. АС–Т еженедельно:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1 день;

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1 день;

Интервал 3 недели (4 курса); затем

паклитаксел 80 мг/м2 внутривенно в 1 день;

Интервал 1 неделя (12 курсов);

201.10. 6. ddAC– ddT (G–СSF):

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1 день;

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1 день;

филграстим 5 мкг/кг в день подкожно с 3 по 10 дни;

Интервал 2 недели (4 курса); затем

паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1 день;

филграстим 5 мкг/кг в день подкожно с 3 по 10 дни;

Интервал 2 недели (4 курса);

201.10. 7. CRBPDOCETRAS:

доцетаксел 75 мг/м2 Внутривенно в 1 день;

карбоплатин AUC6 внутривенно в 1 день;

трастузумаб 8 мг/кг (первое введение 90-минутная инфузия), последующие введения 6 мг/кг(30- минутная инфузия) внутривенно в 1 день;

Интервал 3 недели (6 курсов);

201.10.8. Трастузумаб с адьювантной целью при наличии совокупности следующих признаков: с Her2/neu 3+ (или Her2/neu 2+ и положительной Fish-реакцией), поражением 4 и более лимфатических узлов, высокой пролиферативной активностью опухоли (уровень экспрессии Ki-67 более 15%). Схемы введения трастузумаба: первое введение (обязательно в условиях стационара) в дозе 4 мг/кг, последующие введения 2 мг/кг еженедельно или первое введение (обязательно в условиях стационара) 8 мг/кг, последующие введения 6 мг/кг с интервалом в 3 недели. Продолжительность адъювантной терапии трастузумабом 1 год.

При введении трастузумаба необходимо контролировать фракцию выброса левого желудочка сердца.

201.11. IV стадия.

В этой стадии процесса РМЖ неизлечим. В ряде случаев в результате лечения можно получить длительную многолетнюю выживаемость и сохранить качество жизни пациенток.

При IV стадии рака молочной железы больные получают системную терапию. Лучевая терапия может быть использована с симптоматической целью.

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением выполняется паллиативная мастэктомия или ампутация молочной железы с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией.

Если хирургическое лечение не планируется, то на первом этапе выполняют трепан-биопсию опухоли, либо биопсию метастатического лимфатического узла. Определяют гормонорецепторный, HER2/neu статус опухоли, уровень пролиферативной активности опухоли Ki-67. В соответствии с результатом исследования проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию, либо лечение трастузумабом. По показаниям проводится лучевая терапия.

При положительном гормонорецепторном статусе опухоли, и наличии метастазов в костях и (или) в мягких тканях (при условии отсутствия метастазов в висцеральных органах) у больных в менопаузе проводится первая линия эндокринотерапии – тамоксифен по 20 мг внутрь длительно до прогрессирования. При появлении признаков прогрессирования заболевания на фоне приема тамоксифена, последний отменяется, назначается 2-я линия эндокринотерапии – ингибиторы ароматазы, затем 3-я линия – прогестины).

При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначаются последовательные линии монохимиотерапии.

После окончания ремиссии от последовательных схем монохимиотерапии проводится полихимиотерапия.

У больных в пременопаузе с вышеуказанной локализацией метастазов и с положительным гормонорецепторным статусом опухоли производится кастрация: хирургическая либо фармакологическая (гозерелин). Затем проводится антиэстрогенотерапия тамоксифеном, после окончания которой назначают ингибиторы ароматазы. 3-я линия гормонотерапии – прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначаются последовательные схемы монохимиотерапии. После окончания ремиссии от последовательных схем монохимиотерапии проводится полихимиотерапия.

При отрицательном гормонорецепторном статусе опухоли проводится системная химиотерапия. При этом у больных с гиперэкспрессией/амплификацией HER2/neu назначается трастузумаб в сочетании или без ПХТ.

Схемы химиотерапии такие же как и при лечении рецидов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенного лечения.

При гиперкальциемии и литических метастазах в костях длительно назначаются бисфосфонаты.

<< | >>
Источник: Аверкин Ю.И. и др.. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. 2012

Еще по теме 201. Общие принципы лечения:

  1. Эндемический возвратный тиф
  2. Острая дыхательная недостаточность (общие положения)
  3. ЭКСПЕРИМЕНТ
  4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  5. СОДЕРЖАНИЕ
  6. 201. Общие принципы лечения
  7. 4.2. Состояние рынка медицинских услуг по диагностике и лечению заболеваний передающихся преимущественно половым путем
  8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  9. Список рекомендуемой литературы и веб-сайты
  10. Распределение пациентов по группам
  11. Роль низкочастотных импульсных токов, ультразвуковой и цве­томагнитотерапии в лечении неврологических проявлений пояснич­ного остеохондроза
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -