300. Общие принципы лечения.

300.1. Лечение локализованного ПКР

300.1.1. Радикальная нефрэктомия

Стандартом лечения локализованного ПКР является радикальная или расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами.

При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:

Использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке. Оптимальными считаются торакоабдоминальный и абдоминальный доступы.

Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями.

Адреналэктомия на стороне поражения при опухолях Т3-Т4 выполняется независимо от локализации опухоли в почке. При опухолях Т1-2 адреналэктомия производится, когда имеются подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ и КТ.

Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях Т3-Т4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях Т1-Т2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты.

При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба.

В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированнные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

300.1.2. Лапароскопическая нефрэктомия

Может выполняться при локализованных опухолях почки (T1-2N0) в центрах, обладающих соответствующим оборудованием и опытом при обязательном соблюдении принципов открытой хирургии

300.1.3. Резекция почки при ПКР.

300.1.3.1. Абсолютными показаниями для резекции почки являются:

отсутствие контралатеральной почки;

рак обеих почек;

почечная недостаточность, связанная с нарушением функции контралатеральной почки.

300.1.3.2. Относительные показания к резекции почки:

Заболевание контралатеральной почки, могущее привести к нарушению почечной функции в будущем

Наследственные формы рака почки

300.1.3.3. Элективные показания к резекции почки:

Локализованный рак почки, не превышающий 4 см в наибольшем измерении.

В случае нормальной функции контралатеральной почки резекция почки является хирургическим лечением выбора при локализованных периферических опухолях до 4 см. в диаметре (T1aN0). При наличии технической возможности допустимо использование этой операции у отдельных больных с ограниченными опухолями более 4 см в диаметре (T1b-T2). При резекции почки выполняется факультативная лимфодиссекция, т.е. удаляются лимфоузлы, подозрительные на метастатическое поражение по данным УЗИ и КТ.

300.2. Лечение больных ПКР с синхронными отдаленными метастазами (рисунок 12).

У 10-15% больных ПКР при первичном обращении определяются отдаленные метастазы. Для лечения метастатического ПКР могут применяться следующие методы:

300.2.1.

После операции могут проводиться сеансы общей гипертермии с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе 60 мг/м2 с или без введения интерферона-альфа либо наблюдение. Адъювантная иммунотерапия после полного удаления опухоли и метастазов не улучшает результаты лечения

300.2.2. У больных ПКР с множественными и/или нерезектабельными отдаленными метастазами, удовлетворительным общим состоянием и низким риском оперативного вмешательства показано проведение комплексной терапии с циторедуктивной нефрэктомией на первом этапе и последующей системной терапией. Варианты последующей системной терапии:

300.2.2.1.После циторедуктивной нефрэктомии может проводиться иммунотерапия рекомбинантными интерфероном или интерлейкином. Рекомендуемые варианты иммунотерапии:

300.2.2.1.1. Интерферон-альфа 5 млн МЕ/м2 подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца. Монотерапия интерфероном-альфа обладает наилучшим соотношением эффективности и токсичности из всех иммунологических режимов лечения ПКР.

300.2.2.1.2. Интерлейкин-2 в низких дозах подкожно (перед каждым введением прием парацетамола 500-650 мг внутрь):

индукционная фаза:

неделя 1 и 6-я по 9 000 000 МЕ подкожно утром и вечером 1-5 дни;

неделя 2, 3, 4, 7, 8, 9-я 9 000 000 МЕ подкожно утром и вечером 1, 2 дни;

9 000 000 МЕ подкожно вечером 3, 4, 5 дни;

неделя 5 – перерыв.

поддерживающая фаза (через 2 недели после индукционной фазы):

неделя 1-я по 9 000 000 МЕ подкожно утром и вечером 1-5 дни;

неделя 2-4-я 9 000 000 МЕ подкожно утром и вечером 1,2 дни;

9 000 000 МЕ подкожно вечером 3, 4, 5 дни;

поддерживающую фазу повторяют через 3 недели (максимум 7 курсов).

300.2.2.1.3. Интерлейкин-2 в низких дозах внутривенно струйно: 72 000 МЕ/кг каждые 8 часов ежедневно, максимум 15 доз. Интервал между курсами 7-10 дней. Обязательна оценка эффекта после 2-го курса, при стабилизации или регрессия опухоли проводится 3-6-й курсы. 7-й и 8-й курсы проводят только при наличии регрессии опухоли.

300.2.2.2. Альтернативным методом лечения метастатического ПКР является общая гипертермия с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе 60 мг/м2 на фоне введения интерферона-альфа или без него.

Интерферон-альфа вводится внутримышечно в дозе 3 млн МЕ/м2 в 1-й, 2-, 3-, 5-, 6-, 7-й дни за один час до сна. За два часа до введения интерферона-альфа с целью снижения гипертермической реакции больному назначается парацетамол или индометацин. В 4-й день лечения интерферон-альфа вводится за один час до начала гипертермии. Сеансы гипертермии повторяются через 6-8 недель до полной регрессии метастазов или прогрессирования. Суммарная доза доксорубицина не должна превышать 500 мг/м2. При частичной регрессии метастазов в случае появления технических возможностей производится их хирургическое удаление.

300.2.2.3. Ингибиторы ангиогенеза при почечно-клеточном раке могут быть назначены только по решению республиканского консилиума.

В лечении распространенного ПКР при возможности могут применяться препараты таргетной терапии (сунитиниб, бевацизумаб с интерфероном-альфа, сорафениб). Показания к назначению этих препаратов отражены в таблице 119. В качестве терапии первой линии ингибиторы ангиогенеза целесообразно применять у пациентов с благоприятным или промежуточным прогнозом, имеющих не более 2 факторов риска из перечисленных ниже:

общее состояние по шкале Карновского > 80 баллов или ECOG>1,

концентрация гемоглобина в крови ниже нормы,

скорректированный уровень кальция в сыворотке крови > 2,4 ммоль/л [=уровень кальция (ммоль/л) + 0,02?(40-уровень альбумина плазмы (г/л)],

уровень ЛДГ > 1,5 раза выше нормы,

интервал от выявления опухоли до начала системной терапии менее 12 мес.).

Таблица 119

Рисунок 12. Лечение больных ПКР с синхронными отдаленными метастазами

300.3. Лечение больных ПКР с местным рецидивом или метахронными отдаленными метастазами (рисунок 13).

При местном рецидиве после органоуносящего лечения показано удаление рецидива при наличии возможности. При местном рецидиве после органосохраняющего лечения показано оперативное лечение (нефрэктомия, резекция почки, абляция) в зависимости от клинической ситуации.

У больных ПКР с резектабельными метахронными метастазами и удовлетворительным общим состоянием показано удаление метастазов, особенно при наличии эффекта от предоперационной иммунотерапии.

У больных ПКР с множественными и/или нерезектабельными метахронными метастазами и удовлетворительным общим состоянием показано проведение системной терапии:

Монотерапия интерфероном-альфа (см. выше).

Монотерапия интерлейкином-2 (см. выше).

Общая гипертермия с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе 60 мг/м2 на фоне введения интерферона-альфа или без него (см. выше).

Ингибиторы ангиогенеза (см. выше).

Рисунок 13. Лечение больных ПКР с местным рецидивом или метахронными отдаленными метастазами

300.4. Дополнительные способы лечения метастатического ПКР.

В случаях невозможности выполнить нефрэктомию у первичных больных с отдаленными метастазами при развитии гематурии применяется эмболизация почечной артерии с гемостатической целью.

Паллиативная лучевая терапия показана при метастазах в костях скелета с выраженным болевым синдромом либо угрозой патологического перелома. Наличие нерезектабельных костных метастазов является показанием к терапии бисфосфонатами.

При наличии нерезектабельных метастазов в головном мозгу показана паллиативная лучевая терапия на головной мозг.