320. Специальное лечение в послеоперационном периоде.

Лучевой терапии принадлежит важная роль в лечении ряда опухолей головного мозга у взрослых. В случаях, когда лучевая терапия является обязательным компонентом лечения, больные после заживления операционной раны и при отсутствии угрозы послеоперационных осложнений переводятся из нейрохирургического отделения в онкологическое учреждение для дальнейшего проведения специального лечения (лучевая терапия).

Во всех остальных случаях вопрос о необходимости лучевой терапии решается консилиумом в составе: радиационного онколога, клинического онколога, нейрохирурга.

Противопоказания к проведению лучевой терапии:

некупируемая тяжесть состояния больного;

отек головного мозга с клиническими признаками дислокации в полости черепа.

Химиотерапия является важным составляющим компонентом лечения при высокозлокачественных астроцитомах, олигодендроглиомах, смешанных глиомах, нейрональных и смешанных нейронально-глиальных опухолях, эмбриональных опухолях, лимфомах ЦНС, герминоклеточных опухолях ЦНС. В зависимости от нозологической формы опухоли, распространенности и группы риска используются различные виды химиотерапии (системная, интратекальная) и различные режимы (до-, на фоне и после лучевой терапии).

320.1. Обеспечение лучевой терапии.

Лучевое лечение проводится на фоне назначения кортикостероидов, суточная доза определяется индивидуально. Кортикостероиды уменьшают околоопухолевый отек, снижают объемный эффект опухоли и внутричерепное давление. Это дает быстрое облегчение головной боли и смягчает латерализирующие эффекты. Дексаметазон – кортикостероид выбора вследствие своей минимальной минералокортикоидной активности. Начальная доза дексаметазона – 8мг/день. В последующем ее повышают или снижают до достижения минимальной дозы, необходимой для купирования неврологических симптомов.

Длительное применение кортикостероидов связано с развитием гипертензии, сахарного диабета, некетотического гиперосмолярного состояния, миопатии, увеличением веса, бессонницы и остеопороза.

Больным, у которых в анамнезе были эпизоды судорожного синдрома, назначаются противосудорожные средства: топирамат в дозе 0,2-0,4 г (до 0,5 г) в сутки в два приема, или препараты вальпроевой кислоты в дозе 20-30 мг/кг (до 50 мг/кг) в сутки или карбамазепин в дозе 0,2 г 2-4 раза в сутки, или другие препараты, обеспечивающие купирование припадков, профилактическое назначение противосудорожных препаратов не производится.

Предлучевая подготовка включает:

МРТ/КТ головного мозга с контрастным усилением;

осмотр невролога, включая оценку когнитивных функций;

осмотр окулиста;

по показаниям МРТ спинного мозга (эмбриональные опухоли, эпендимомы, лимфомы, герминоклеточные опухоли);

по показаниям исследование спинномозговой жидкости (эмбриональные опухоли, эпендимомы, лимфомы, герминоклеточные опухоли, подозрение на воспалительный процесс и т.д.).

Для первичных опухолей мозга МР-томограмма должна быть получена как с применением контрастного материала, так и без него.

При проведении лучевой терапии предлучевая подготовка осуществляется с использованием рентгеновских симуляторов, обязательным условием является иммобилизация пациента. Расчет физических условий облучения производится компьютерными планирующими 3D-системами.

Облучение осуществляется на линейных ускорителях. Линейный ускоритель должен иметь многопластинчатую диафрагму (коллиматор), систему регистрации портальных изображений (EPID), систему верификации условий облучения для точного позиционирования пациента и локализации мишени в рамках обеспечения IGRT, систему реализации облучения с модулированной интенсивностью дозы (IMRT), систему реализации интра- и экстракраниальной стереотаксической лучевой терапии.

Лучевая терапия может проводиться с использованием классического режима фракционирования дозы РОД обычно 1,8-2 Гр. Также могут применяться режимы гипофракционирования, которые предполагают использование РОД выше 2 Гр. Учитывая, что при использовании режимов гипофракционирования в лучевой терапии опухолей головного мозга и других отделов центральной нервной системы локально подводятся высокие дозы излучения, для максимального исключения окружающих опухоль нормальных тканей и критических органов из объема облучения, особое значение приобретают как предлучевая подготовка пациента с обязательной фиксацией, так и планирование и проведение сеансов лучевой терапии с использованием всех возможностей регистрации и верификации условий облучения современных линейных ускорителей с точным позиционированием пациента и локализацией мишени.

Проведение паллиативного курса лучевой терапии у больных с множественным опухолевым поражением центральной нервной системы возможно на гамма-терапевтических установках.

У больных с ожидаемой выживаемостью более 3-х лет, получавших лучевую терапию по поводу опухолей головного мозга, может развиться снижение интеллекта.

320.2. Методика исследования спинномозговой жидкости (далее – СМЖ).

Необходимо не менее 3 мл спинномозговой жидкости, которая должна быть срочно отправлена для цитологического исследования, но не позже 30 минут после пункции, т.к. клетки в ней очень быстро разрушаются. В полученную жидкость не добавляют фиксатор. В крайнем случае, если нет возможности доставить жидкость сразу же, необходимо добавить фиксатор, например Saccomano carbowax. Этот фиксатор предотвращает дегенерацию клеток, но не позволяет приготовить высушенные на воздухе мазки, по которым оценивают клетки при лимфомах и лейкозах (по Паппенгейму, окрашиваются только высушенные на воздухе мазки).

Цитологу необходимо сообщать, если до получения СМЖ были любые другие терапевтические и диагностические процедуры и дату их проведения, даже о пункции костного мозга для миелограммы.

Вследствие низкой клеточности СМЖ используются методы приготовления цитологических мазков, которые способствуют концентрации клеток с сохранением их морфологии. Необходимо использовать метод приготовления мазков на центрифуге «Цитоспин».

Для сохранности клеток необходимо соблюдать следующие условия: скорость центрифугирования 500-900 об/мин, но не выше 1000 об/мин, быстрое ускорение; время центрифугирования – 5 минут, мазки должны быть свежими. Сохранность клеток значительно зависит от их чувствительности к скорости центрифугирования, чрезмерно высокая скорость приводит к уплощению клеток, их разрушению и потере клеточных деталей при микроскопии. Ложно-отрицательные результаты достаточно часты, но шансы положительного ответа зависят от объема исследованной жидкости, скорости центрифугирования и получения жидкости из места рентгенологически выявляемой болезни или «симптомной» точки. Положительный результат можно получить при повторной аспирации СМЖ, даже если первично ответ был отрицательным.

Из СМЖ необходимо делать максимально возможное число препаратов. Для приготовления 1 мазка с помощью цитоспина требуется 0,5-1,0 мл жидкости.

Иммуноцитохимический метод используется для идентификации типа клеток. В частности, при определении типа клеток лимфомы, их дифференциальной диагностике от эпителиальных клеток. Иногда определяют маркеры глиальных и нейроэндокринных опухолей, а также специфических метастатических опухолей (меланома, рак простаты). Но большая осторожность должна присутствовать при оценке реакции на малом числе клеток. Необходимо тщательно соблюдать режим фиксации мазков, разведения и жизнеспособности антител.

321. Низкозлокачественные (Grade 1-2) астроцитомы, олиго-дендроглиомы, смешанные глиомы, нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли.

Рекомендуемый лечебный подход к лечению:

Если удалось выполнить полное удаление опухоли, подтвержденное при динамическом МРТ-исследовании, то у пациентов в возрасте 40 лет (при отсутствии неблагоприятных прогностических признаков) лучевая терапия может быть отсрочена до тех пор, пока МРТ- или КТ-исследования убедительно не подтвердят наличие рецидива, хирургическое лечение которого невозможно. У пациентов в возрасте >40 лет при наличии 2-х и более неблагоприятных прогностических признаков (астроцитарный тип опухоли, наибольший размер опухоли > 6 см, переход опухоли за среднюю линию, наличие неврологического дефицита) показано проведение послеоперационной лучевой терапии.

Если полное удаление опухоли выполнить не удалось, рекомендуется послеоперационное облучение.

Лучевая терапия должна подводиться с использованием линейного ускорителя ежедневными фракциями по 1,8-2,0 Гр до суммарной дозы 50-54Гр. Поля облучения должны включать только объем первичной опухоли, определенной на МРТ, и не должны охватывать весь головной мозг. ЛТ проводится локальными полями, включающими зону опухоли после контрастного усиления + 2 см от границы этой зоны (по данным КТ и зоны аномальной плотности на Т-2 взвешенных изображениях МРТ + 1–2 см). При низкозлокачественных астроцитомах лучевая терапия может обеспечить показатель 5-летней выживаемости 50%, а 10-летней – 20%. Выживаемость больных с низкозлокачественными олигодендроглиомами еще выше.

При рецидиве олигодендроглиомы наряду с возможностью хирургического удаления опухоли, возможностями лучевой терапии расматривается вопрос о назначении химиотерапии: темозоламид 150-200 мг/м 2 внутрь в течение 5 дней (курсы повторяют каждые 28 дней (6 курсов)).

322. Высокозлокачественные (Grade 3-4) астроцитомы, олигодендроглиомы, смешанные глиомы, нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли.

322.1. При этих опухолях рекомендуется проведение лучевой терапии локальными полями, независимо от объема хирургического вмешательства. Клинический начальный объем облучения включает в себя остаточную опухоль с контрастным усилением, послеоперационную кисту + 2-3 см (неизмененной ткани мозга с обязательным включением в объем облучения зоны отека). После подведения СОД 46 Гр клинический объем облучения уменьшается и включает в себя остаточную опухоль и послеоперационную кисту + 1-2 см неизмененной ткани мозга. При распространении опухоли до средней линии, в том числе в пределах мозолистого тела, отступ от границ объема опухоли в контралатеральную часть головного мозга должен составлять 5-7 мм в зависимости от способа иммобилизации пациента. Лучевая терапия на первичный очаг в дозе до 60 Гр 30-33 фракциями (РОД 1,8-2 Гр) является стандартным методом лечения высокозлокачественных глиом; эта величина дозы несколько выше порога лучевого некроза. Примерно у половины больных с анапластическими астроцитомами рентгенографические данные свидетельствуют о наличии ответа на облучение в дозе 60 Гр, а при мультиформной глиобластоме – у 25% больных. Полная регрессия и той, и другой опухоли, подтвержденная рентгенографически, бывает редко.

322.2. План лучевой терапии составляется с учетом прогностических факторов.

322.2.1. Химиолучевое лечение. У пациентов с исходным статусом ECOG 0-1 балла (шкала Карновского 70-100%) облучение проводится на фоне приема темозоламида в дозе 75 мг/м2 внутрь ежедневно (включая выходные и праздничные дни) на протяжении всего курса облучения за 1 час до проведения сеанса лучевой терапии. Через 3-4 недели после завершения химиолучевой терапии проводится до 6 курсов химиотерапии: темозоламид 150-200 мг/м2 внутрь 1-5 день, курсы повторяют каждые 28 дней.

322.2.2. У пациентов с исходным статусом ECOG 2 балла (шкала Карновского 50-60%) вначале проводится курс лучевой терапии в СОД эквивалентной 40-60 Гр (РОД и СОД определяются индивидуально, при необходимости – консилиумом), затем спустя 3-4 недели после облучения рассматривантся вопрос о проведении курсов химиотерапии.

322.2.3. При состоянии пациента по шкале Карновского менее 50% (ECOG > 2 баллов) возможно проведение паллиативного курса ЛТ в СОД=30Гр за 10 фракций либо СОД=20 Гр за 5 фракций. При значительном улучшении неврологического статуса во время проведения ЛТ или в течение 2 недель после ее завершения, возможно добавление дозы локально (boost) в СОД 18 Гр за 10 фракций.

322.3. Химиотерапия. Через 3-4 недели после завершения лучевой терапии проводится 6 курсов химиотерапии.

322.3.1. PCV:

прокарбазин 60 мг/м2 внутрь 8-21 день;

ломустин 110 мг/м2 внутрь 1-й день;

винкристин 1,4 мг/м2 (максимальная доза 2 мг) в/в струйно 8, 29 день;

курсы повторяют каждые 6-8 недель.

322.3.2. Кармустин: 200 мг/м2 (максимальная кумулятивная доза 1500 мг/м2) в/в в течение 1-2 часов каждые 8 недель.

322.3.3. Темозоламид 150-200 мг/м2 внутрь 1-5 день, курсы повторяют каждые 28 дней.