4.5.4 Лимфоэпителиоидный рак (опухоль Шминке)

Лимфоэпителиома - (опухоль Шминке; синцитиальный, переходноклеточный рак) злокачественная опухоль эпителиального происхождения с примесью различного количества реактивных лимфоидных инфильтратов.

Хотя впервые опухоль описана в носоглотке, наиболее богатой лимфоидной тканью (по классификации ВОЗ - 3-й тип рака носоглотки) лимфоэпителиоидный рак возникает в различных органах, особенно в дыхательных путях. Однако это случается исключительно редко. Описаны единичные наблюдения поражения околоносовых пазух, гортани, глотки, трахеи и легкого (Frank D.K. с соавт.,1995).

Как нозологическую форму, лимфоэпителиому впервые выделил A Schmincke в 1921 г. и считал ее комбинацией лимфосаркомы и переходноклеточного рака верхних дыхательных путей. На примере 5 наблюдений он достаточно подробно коснулся проблем гистогенеза заболевания, а также вопросов диагностики и лечения.

Лимфоэпителиома состоит из эпителиальных клеток и различных форм лимфоцитов, в частности малых лимфоцитов. Никакого систематического разъединения этих двух морфологических элементов межуточной тканью или мембраной не существует. Оба вида клеток находятся в непосредственном взаимном соприкосновении - “лимфоидный симбиоз”.

Второй особенностью образования является полное отсутствие ороговения эпителиальных клеток. Третья особенность - высокая чувствительность ко всякой лучевой энергии (даже от небольших доз низковольтного рентгеновского облучения).

Лимфоэпителиома имеет ретикулоэндотелиальное строение. Главную массу составляют различных размеров клетки с неясными очертаниями, с бледной цитоплазмой. Они то сливаются в сплошные массы, то соприкасаются цитоплазматическими отростками, образуя сетчатый фон и промежутки между отростками цитоплазмы. Ядра обычно круглые, большинство с митозами атипичного характера. Промежутки между отростками ретикулоэндотелиального строения более или менее густо и неравномерно заполнены лимфоцитами.

Опухоль чрезвычайно радиочувствительна - “тает на глазах” в процессе лучевой терапии. Во многих случаях (примерно у каждого второго больного) удается добиться стойкой и полной ремиссии. У 9% больных обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Лимфоэпителиоидный рак - недифференцированная или низкодифференцированная плоскоклеточная злокачественная опухоль из эпителия дыхательных и пищеварительных путей с выраженной инфильтрацией лимфоидными элементами.

В России первые 5 случаев поражения глотки лимфоэпителиоидным раком описал А.О.Верещинский (1933). В последующем описано еще 24 наблюдения [Розенгауз Д.Е., Левин Я.Р.,1956]. В последние годы описаны также лимфоэпителиоидный рак слюнной и вилочковой железы, матки и кожи.

Распределением лимфоидных элементов в стенке трахеи впервые заинтересовался в 1930 г. С.Г.Боржима (см. гл.8).

Лимфоэпителиоидный рак легкого впервые описал L.R.Begin сравнительно недавно - в 1987 г. К настоящему времени известно о 23 наблюдениях [Chan J.K.C. с соавт.,1995].

При использовании современных методов исследования (серологические реакции, гибридизация, амплификация ДНК и др.) доказана связь опухоли с вирусом Эпштейна-Барр, особенно у жителей юго-восточной Азии.

A. Butler и соавт. (1989) привели четыре наблюдения лимфоэпителиоидного рака легкого у больных 56-72 лет. Опухоли выявлены случайно при рентгенологическом исследовании в виде периферических узлов. В двух наблюдениях серологические реакции указывали на инфицированность вирусом Эпштейна-Барр. В клетках опухоли доказана гибридизация с геномом вируса. В лимфоцитах стромы и здоровых тканей признаков гибридизации с вирусом не выявлено. В одном наблюдении произведено электронно-микроскопическое исследование, обнаружены признаки плоскоэпителиальной дифференцировки опухолевых клеток. При тщательном обследовании и последующем наблюдении поражения носоглотки не выявлено. После лобэктомии 3 больных живы без рецидива 2-9 лет.

Поражение гортани с распространением на трахею у больного 47 лет впервые описала В.А.Лукина в 1957 г. Округлая опухоль подскладочного пространства размером до 2,5 см располагалась на задней стенке гортани и сдавливала пищевод, затрудняя прохождение пищевого комка. После комбинированного лечения (ларингофиссура, экономная резекция и рентгенотерапия в дозе 4200 р) больного наблюдали без рецидива более 2,5 лет.

На ранних стадиях опухоль имеет вид округлого полипообразного образования, которое покрывает интактная слизистая оболочка (рис.17). На разрезе - опухоль бледно серого цвета. Консистенция плотноэластическая. При поражении носоглотки в поздних стадиях поверхность лимфоэпителиомы имеет тенденцию к распаду и изъязвлению. В отличие от дифференцированных форм рака опухоль отличается очень высокой радиочувствительностью.

Гистологическая структура. Опухоль построена из крупных пластинчатых клеток, лежащих разрозненно или в виде гнезд, рыхло связанных тяжами. Клетки имеют разную форму, контуры их могут быть неотчетливыми. Цитоплазма бледная, иногда отростчатая. Ядра крупные, светлые, обычно округлой или овальной формы с фуксинофильными ядрышками (рис.18).

Клетки опухоли располагаются небольшими пластами или гнездами среди инфильтратов, состоящих из лимфоцитов и плазмоцитов. Недифференцированные эпителиальные элементы теряются среди лимфоидной ткани, значительное количество которой делает опухоль похожей на лимфому.

Поскольку поражение трахеи лимфоэпителиоидным раком считается казуистическим и дифференциальная диагностика представляет большие трудности, считаем полезным подробное описание собственного наблюдения.

Больной Я.В.А., 22 лет (№ 778:87), агроном, госпитализирован в МНИИДиХ МЗ РФ 24.02.87 с жалобами на затрудненное дыхание. В течение 6 месяцев постепенно нарастала одышка. По месту жительства рентгенологически и эндоскопически выявили сужение и деформацию просвета подскладочного отдела гортани.

При фиброларингоскопии в МНИИДиХ МЗ РФ: подвижность гортани сохранена: вестибулярный и складочный отделы - без особенностей. В подскладочном отделе определяется крупнобугристая опухоль серо-розового цвета без некроза и эрозий, на широком основании. Образование имеет протяженность до 2,5 см, исходит из правой боковой стенки трахеи, переходит на перстневидный хрящ и наполовину суживает просвет дыхательной трубки. Биопсия № 1812:87: злокачественная низкодифференцированная опухоль; не исключено неэпителиальное ее происхождение.

25.03.87 выполнена резекция трахеи и гортани с формированием щитовидно-перстневидно-трахеального анастомоза. Удалено первое хрящевое полукольцо. Щитовидный хрящ свободен от опухолевой инфильтрации. Сохранена пластинка перстневидного хряща. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование препарата № 2151-56: лимфоэпителиоидный рак трахеи с поражением гортани (рис.18).

С 16.04.87 по 14.04.87 проведен курс дистанционной телегамматерапии на ложе опухоли и регионарные зоны с двух боковых полей 4 Х 6 см под углом 450 к центру. Облучение - в режиме мультифракционирования (РОД 2,4 Гр с разделением на 2 фракции по 1,2 Гр). СОД - 45 Гр. Осложнений не отмечено.

При контрольной рентгенографии просвет гортани и трахеи свободны, сохраняется деформация гортани и трахеи. При фибротрахеоскопии отмечена неподвижность правой половины гортани, деформация и выбухание слизистой оболочки подскладочного отдела гортани. По правой и мембранозной стенке трахеи - мелкие грануляции и лигатуры.

Больной обследован через 2 года после комбинированного лечения. Линия анастомоза гортани и трахеи полностью эпителизирована. Признаков рецидива опухоли нет.

Таким образом, при отсутствии некрозов и изъязвлений опухоли отмечается относительно благоприятное течение заболевания. Возможно полное выздоровление после только лучевой терапии. При изъязвленных формах прогноз неблагоприятен при любом виде лечения.

Хотя лучевую терапию следует считать обязательным компонентом лечения, опыт применения этого метода при поражении дыхательных путей ограничен. Это связано с трудностями диагностики заболевания, истинная природа которого выясняется только после удаления опухоли. Кроме того, играет роль выраженный стеноз просвета трахеи.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что лимфоэпителиоидный рак щитовидной железы может прорастать стенку трахеи. За последние годы особое внимание уделяется этой группе новообразований, имеющих сходство с элементами вилочковой железы: гамартоматозная тимома, внутрищитовидная эпителиальная тимома, эктопическая тимома шеи, веретенноклеточная опухоль с тимусоподобными элементами, Рак щитовидной железы с признаками тимомы, рак с тимусоподобными элементами. Гистологически эти первичные опухоли не отличимы от лимфоэпителиомы. С другой стороны, известны цитологические критерии дифференциальной диагностики, позволяющие с достаточной точностью подтвердить диагноз лимфоэпителиоидного рака щитовидной железы [Ng W.K.с соавт., 1996, Shek W.H. с соавт.,1996].

Nomori H. с соавт. (1994) описали лимфоэпителиоидный рак левой доли щитовидной железы с инфильтрацией трахеи. Опухоль успешно удалена с последующей лучевой терапией в дозе 44 Гр.

Torii Y. с соавт. (1994) описали аутопсийный случай лимфоэпителиоидного рака средостения у больного 67 лет. При медиастиноскопии установлен диагноз “недифференцированный рак” и проведена лучевая терапия. Через 6 месяцев возник рецидив опухоли. Хотя химиолучевая терапия сопровождалась явной положительной динамикой, больной умер от пневмонии. На вскрытии обнаружена типичная картина лимфоэпителиоидного рака. Носоглотка и вилочковая железа оказались интактными.

Таким образом, лимфоэпителиоидный рак дыхательных путей встречается чаще, чем это принято считать. Точная диагностика опухоли до операции трудна, и заболевание протекает под маской низкодифференцированной опухоли. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о возможности вторичного поражения трахеи лимфоэпителиоидным раком щитовидной железы.