<<
>>

4.2. Анатомічна класифікація пухлин за системою TNM з елементами клінічної морфології

Класифікація TNM базується на клінічному і, якщо можливо, на патогістологічному визначенні анатомічного поширення захворювання. Важли­вим завданням клініциста є визначення прогнозу захворювання і планування найефективнішого ме­тоду лікування.

Для цього необхідна об'єктивна оцінка анатомічного поширення хвороби. Тому доцільно мати класифікацію, основні припципи якої можна було б застосувати при всіх локаліза­ціях злоякісних пухлин, незалежно від лікування, що планується, і яку можна доповнювати даними, отриманими під час морфологічного дослідження видаленого препарату. Такою є система TNM.

Система TNM, прийнята для опису анатоміч­ного поширення ураження, базується на трьох компонентах: T (tumor), N (nodulus), M (metasta­sis).

T (tumor) — це первинна пухлина, яка має такі стадії: T іп sHu — тобто преінвазивний, внутрішньоепі- теліальний рак; Т1а— мікроінвазивний рак; Т1— перша стадія раку. Беруться до уваги не тільки розміри пухлини до поверхні органа, але й глиби­на проростання стінки та сусідніх органів. Тому стадії Т1...Т4 мають індивідуальні, органні характе­ристики. Лише дві перші стадії умовно можна трактувати як ранні, дві останні— як пізні. Пато- гістологічне дослідження пухлини є основним, ар- бітральним і остаточним критерієм визначення стадії та інших морфофункціональних характерис­тик пухлини. У міжнародній термінології такий символ позначається як p (pathohistologia).

Крім того, патогістологічне дослідження виз­начає ступінь морфологічної диференціації пухли­ни, тобто її подібність або неподібність до нор­мальної тканини, де виникає ракова пухлина. Такі елементарні знання морфології раку необхідні, оскільки ступінь диференціації корелює з понят­тям злоякісності, прогнозом і має важливе значення для вибору методів лікування. Не можна скласти плану лікування без знання морфологічної (цито­логічної і, особливо патогістологічної) характери­стики раку.

Тому, крім загальної морфологічної форми, введено поняття ступеня диференціації. Диференційовані пухлини нагадують нормальну структуру, недиференційовані втрачають органну морфологію і визначити належність пухлини до певного органа (шлунок, щитовидна залоза та ін.) дуже важко або неможливо. Тому прийнято ви­різняти чотири ступені диференціації: G1— пух­лина високодиференційована; G2— середній сту­пінь диференціації; G3— низький ступінь диферен­ціації; G4— недиференційована пухлина. Морфо­логічні форми раку більш різноманітні. Наприклад, для шкіри вирізнено дві основні форми— плос- коклітинний і базальноклітинний, для раку яєчника понад 30 форм.

Крім названих форм диференціації, для ха­рактеристики критерію Т беруться до уваги такі фактори, як проростання в найближчі і віддалені вени, проростання в лімфатичні судини (раковий лімфангоїт), що є несприятливим симптомом і теж визначає вибір методів лікування. Важливим факто­ром є патогістологічна характеристика не тільки епі­телію, але й строми пухлини, наявності в ній таких елементів, як природні кілери, усі три види Т-клі- тин (кілери, гелпери і супресори), макрофаги, В-лім- фоцити, сегментно-ядерні лейкоцити, еозинофіли, тучні клітини, що визначають місцеву і загальну протипухлинну реактивність. Прогностичне зна­чення інфільтрації строми імунокомпетентними клітинами зараз підлягає перегляду. Типове пато- гістологічне дослідження доповнюється гістохіміч­ним дослідженням, яке може визначити близько 300 ферментів, ДНК, РНК, статевий хроматин. Електронною мікроскопією чіткіше характеризу­ються мембрани, вакуолі, апарат Гольджі тощо; елек­тронно-растровою мікроскопією — рецептори.

Усі згадані види патоморфологічних досліджень поступово набувають практичного значення і тому вимагають від клініциста вміння їх інтерпретації та співпраці з патоморфологом.

Наведені міркування стосуються рівно ж виз­начення та оцінки метастазів раку в регіонарні лім­фатичні вузли (N), віддалені зони й органи (М).

Знання основних закономірностей метастазу­вання необхідні не тільки для визначення стадії ра­кового процесу.

На жаль, часом сам хворий або клініцист спочатку зауважують метастаз, а потім шукають локалізацію первинної пухлини. Це сто­сується найчастіше метастазів у лімфатичні вузли шиї, кістки, легені.

Метастазування в лімфатичні вузли теж має свою стадійність і морфологію.

N0— лімфатичні вузли не збільшені, вважають­ся нормальними. При патогістологічному дослі­дженні (pN0) виявляють нормальне клітинне струк­турне співвідношення окремих зон лімфатичних вузлів (кортикальної, паракортикальної, централь­ної), зон росту Т-, В-лімфоцитів, макрофагів, при­родних кілерів та інших клітинних елементів і лімфатичних судин. Нерідко в таких вузлах вира­жені поля гіперплазії, розмноження. Якщо це сто­сується лімфоцитів, тоді такий стан свідчить про добру реактивність, позитивну імунну реакцію зі сприятливим прогнозом процесу. Саме великих розмірів лімфатичні вузли, в яких метастаз пухли­ни не виявлено, а гіперплазія виникає за рахунок лімфоцитів, особливо в паракортикальній зоні, є прогностично сприятливою ознакою.

N1— ураження регіонарних лімфатичних ву­злів метастазами раку. Для окремих локалізацій раку передбачено ще N2 та N3 і їх деталізацію. Ураження віддалених лімфатичних вузлів тракту­ється як М1.

Символ М означає відсутність (М0) або наяв­ність (М1) віддалених метастазів. Віддалені метас­тази виникають лімфогенним, гематогенним або комбінованим шляхом. Причини регіонарного ме­тастазування закладені в особливостях пухлинного росту й імунного стану організму. Значне змен­шення або відсутність міжклітинних білковоспо- лучних субстанцій (вінкулін, актин, фібронектин), здатність жити автономно, проникати в міжклітин­ні простори полегшує поширення пухлинних клі­тин через кров і лімфу в інші органи та структури і виникнення метастазів. Для росту метастазів по­трібні відповідні зміни в імунній системі, внаслідок чого організм неспроможний протистояти роз­множенню таких ізольованих пухлинних клітин.

Метастази деяких пухлин характеризуються вибірковою органотропністю.

Наприклад, папіляр­ний рак щитовидної залози метастазує насампе­ред у регіонарні лімфатичні вузли; рак грудної за­лози— у лімфатичні вузли, легені, печінку, кістки; простати — у кістки таза та хребці. Метастази раку простати в кістках характеризуються остеоплас­тичною реакцією, на відміну від інших кісткових метастазів.

Загальна патогістологічна структура метаста­тичних пухлин здебільшого повторює первинні пухлини, але нерідко, особливо при диморфних раках (плоскоклітинний — аденокарцинома) спів­відношення обох структур різко змінюється, що свідчить про біологічні особливості й неоднакове пристосування пухлини до змінених умов, в яких розвивається метастаз. Це ж саме стосується кіль­кості мембранних рецепторів пухлинних клітин, кількості статевого хроматину, ферментного скла­ду метастазів порівняно з первинною пухлиною.

Зміни морфологічних і функціональних особ­ливостей ракової пухлини в процесі її росту і по­ширення називаються прогресією пухлини. Такі зміни слід враховувати особливо під час лікування пухлин (променевого, цитостатичного, гормональ­ного), коли новотвори змінюють свою реакцію щодо лікувальних засобів. Такі зміни здійснюються за рахунок трьох механізмів: адаптивних змін (на­приклад, зміни кількості і розподілу ферментів, що зумовлюють чутливість або резистентність до зов­нішніх факторів); генетичних змін (мутації), що призводять до виникнення нових клонів злоякісної пухлини; змін співвідношення окремих клонів у поліклонних пухлинах, коли, наприклад, під впли­вом лікувальних факторів гине 90% чутливих до цитостатиків клітинних елементів, а із 10% нечут­ливих, що залишились, виникає моноклональна пухлина з новими біологічними властивостями. Отже, пухлину треба розглядати як індивідуальний утвір, для характеристики якого, крім згаданих особливостей, треба брати до уваги категорії ці­лісного організму: генетичні, гормональні та імунні.

Великою перевагою системи TNM є лаконіч­ність запису поширення пухлини в організмі. кну-

ють загальні правила, які застосовуються до будь-

якої локалізації:

1.

У всіх випадках діагноз повинен мати мор­фологічне підтвердження.

2. При більшості локалізацій описуються дві класифікації:

а) клінічна (TNM), що базується на даних клі­нічного, рентгенологічного, ендоскопічного, біоп­сії, хірургічних методів дослідження і ряду додат­кових методів;

б) патоморфологічна (постхірургічна, патогі- стологічна, pTNM), що базується на даних, зібра­них перед початком лікування, але доповнених або змінених на основі відомостей, отриманих при хірургічному втручанні або дослідженні опе­раційного матеріалу.

3. Після визначення T, N, M і (або) pT, pN, pM категорій можна групувати хворих за чотириста- дійною класифікацією. Визначена таким чином стадія процесу залишається в медичній докумен­тації без змін і не залежить від наслідків подаль­шого лікування.

4. Якщо є сумнів щодо правильності визна­чення категорій TNM, то вибирають нижчу (тобто менш поширену) категорію.

5. У випадку множинних синхронних злоякіс­них пухлин в одному органі класифікація базуєть­ся на оцінці пухлини з найвищою категорією Т, а множинність і кількість пухлин зазначаються до­датково: Т2^) або Т2(5). При виникненні син­хронних білатеральних пухлин парних органів кожна пухлина класифікується окремо.

Крім наведених клініко-анатомічних класифі­кацій, використання яких є обов'язковим для пра­вильного формулювання діагнозу, в Україні вико­ристовується ще клініко-статистична класифікація, що пропонує розподіляти усіх хворих на так звані клінічні групи. Приналежність хворого до певної групи не є постійною і змінюється відповідно до розвитку процесу і проведеного лікування. У діаг­нозі обов'язково вказується клінічна група.

Група Іа охоплює усіх хворих, у яких лікар за­підозрив рак. Зрозуміло, що перебування в такій групі короткочасне і закінчується зняттям з обліку або переходом в одну з наступних груп при вери­фікації діагнозу. Група Іб охоплює усіх хворих з передраковими станами. Ці хворі підлягають на­гляду і відповідному лікуванню. Група II включає хворих на рак із визначеним діагнозом, що потре­бують спеціального (хірургічного, променевого, медикаментозного лікування). З цієї групи виділя­ється група ІІа, до якої належить хворі, лікування яких має бути радикальним. Клінічна група III— це практично здорові люди, які пройшли радикальне лікування і нині не мають ознак наявності пухлини. Вони є об'єктом нагляду і реабілітації. Кількість хворих у ІІІ клінічній групі є позитивним показни­ком, що свідчить про успіхи в лікуванні раку. Клі­нічна група W об'єднує усіх хворих з первинно-за- пущеним процесом або тих, для яких лікування виявилося неефективним. Це хворі, яким не може бути застосоване спеціальне лікування, а надаєть­ся лише симптоматична допомога. Цей важкий контингент хворих вимагає особливої уваги з боку медичного персоналу. До цих хворих обов'язко­вим є застосування протибольових заходів, а та­кож ліквідація життєво небезпечних ускладнень.

<< | >>
Источник: Онкологія / За ред. Б. Т. Білинського, Ю. М. Стернюка, Я. В. Шпарика — Львів: Медицина світу,1998. — 272с. іл. 1998

Еще по теме 4.2. Анатомічна класифікація пухлин за системою TNM з елементами клінічної морфології:

  1. ТЕМА № 8 Кератомікози. Кандидози. Клініка. Лікування. Профілактика. Класифікація мікозів. Лабораторна діагностика мікозів.
  2. ТЕМА № 13 Екзема. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Лікування. Профілактика.
  3. 6. Класифікація сучасних психологічних теорій особистості.
  4. 10.Класифікація методів психологічних досліджень.
  5. Принципи класифікації пухлин
  6. Класифікація ятрогеній
  7. ЛЕКЦІЯ 10 МОРФОЛОГІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ ЛІМФАДЕНОЇДНОГО ГЛОТКОВОГО КІЛЬЦЯ. КЛАСИФІКАЦІЯ ТОНЗИЛІТІВ. ГОСТРІ ПЕРВИННІ ТОНЗИЛІТИ (КАТАРАЛЬНА, ФОЛІКУЛЯРНА ТА ЛАКУНАРНА АНГІНИ). ДИФТЕРІЯ ГЛОТКИ.
  8. Клінічна класифікація гострого ларинготрахеїта у дітей, розроблена професором Ю.В.Мітіним
  9. 4.1. Принципи класифікації пухлин за стадіями
  10. 4.2. Анатомічна класифікація пухлин за системою TNM з елементами клінічної морфології
  11. 8.1.2. Злоякісні пухлини губи
  12. 9.1.2. Злоякісні пухлини щитовидної залози
  13. Розділ 10. Пухлини грудної залози
  14. Розділ 12. Пухлини шлунка
  15. 13.1. Пухлини ободової кишки
  16. Розділ 15. Пухлини легенів
  17. 16.1. Пухлини шийки матки
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -