1.5 Аппаратно-техническое обеспечение внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии
С целью проведения ВХГП используются технические установки, которые обеспечивают нагревание, постоянную циркуляцию перфузата, а также поддерживают постоянный объем раствора цитостатика в брюшной полости [65].
Любая установка для проведения ВХГП содержит следующие элементы:
- экстракорпоральный контур, состоящий из нескольких соединенных силиконовых дренажных трубок, в которых можно выделить: входной сегмент (для притока); выходной сегмент (для оттока); основная часть трубки; несколько мультиперфорированных катетеров на концах трубок;
- термостатирующее устройство;
- насос для подачи перфузата из резервуара в брюшную полость пациента;
Все перечисленные компоненты составляют единую перфузионную систему. Аппараты для проведения ВХГП активно начали создаваться и использоваться в клинической практике с 90-х годов и с тех пор появилось несколько коммерчески доступных моделей (Табл. 8) [65].
Все перечисленные аппараты основаны на использовании роликового насоса и обладают следующими характеристиками:
- достижение целевой гипертермии за короткий промежуток времени;
- регулируемая скорость подачи перфузата;
- простота сборки системы магистралей;
- возможность технического обслуживания.
Вне зависимости от используемого аппарата для перфузии существует единая принципиальная схема выполнения ВХГП [65]. Раствор, содержащий химиотерапевтический препарат, подается в брюшную полость по приточной магистрали с помощью роликового насоса со скоростью около 1 л/мин.
Технические установки для проведения внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии
Таблица 8
Название аппарата | Компания | Страна | Одобрено FDA | Знак европейской сертификации |
Belmont Hypertermia pump | Belmont Instrument Company | США | да | да |
Cavitherm | EFS | Франция | нет | да |
Exiper | Medica S.p.A. | Италия | нет | да |
Gamida Tech | Sunchip | Франция | нет | да |
Performer | Rand Corporation | Италия | нет | да |
ThermoChem- HT | Thermasolutions | Нидерланды/ США | да | да |
Отток жидкости из брюшной полости осуществляется через специальные дренажи и также обеспечивается работой роликового насоса.
Нагревание перфузата до необходимой температуры происходит в теплообменнике в составе замкнутого перфузионного контура. Как правило, перед перфузией раствор несколько раз циркулирует только между резервуаром и теплообменником до тех пор, пока не будет достигнута минимальная температура - 43оС. После этого в раствор добавляется противоопухолевый препарат, и начинается циркуляция перфузата через брюшную полость пациента. Температура раствора в брюшной полости пациента во время перфузии поддерживается на уровне 41-46оС. В качестве растворов для перфузии рекомендуется использовать изотонические солевые растворы (физиологический раствор, раствор Рингера) и растворы декстрозы [92].Существует две основных техники выполнения внутибрюшинной химиогипертермической перфузии - открытая и закрытая. Однако недавно появились сообщения об использовании полуоткрытой или полузакрытой техник [62, 65]. В случае открытой ВХГП (методика «Колизей») после циторедуктивной операции кожа брюшной полости в месте разреза закрепляется с помощью шовного материала на специальном ранорасширителе, предварительно поднятом на высоту 15-20 см над пациентом [114]. Сверху брюшная полость накрывается пластиковой простыней. Во время перфузии хирург имеет возможность вручную перемешивать раствор в брюшной полости пациента. Считается, что открытая техника выполнения ВХГП обеспечивает одинаково эффективное воздействие химиотерапевтического препарата и температуры на все анатомические структуры брюшной полости.
При закрытой технике выполнения перфузии кожа брюшной полости герметично зашивается после установки катетеров для притока и оттока перфузата [52]. Как правило, при закрытой перфузии требуется больший объем раствора для создания перфузионного контура по сравнению с открытой методикой, а также создается более высокое давление в брюшной полости, что может способствовать более глубокому проникновению противоопухолевых препаратов в ткани.
Смешанные техники выполнения ВХГП (полуоткрытая или полузакрытая) были разработаны сравнительно недавно и являются модификациями открытой методики перфузии.
Их появление в клинической практике было обусловлено стремлением предотвратить потерю тепла во время перфузии и снизить вредное воздействие паров цитостатиков на персонал операционной.Примером полуоткрытой техники является техника ВХГП, описанная P. Rat et al. (2001) [96]. Авторы использовали латексную простынь, которая фиксировалась к краям кожи передней брюшной стенки, и затем закреплялась на каркасе ранорасширителя. Затем над ранорасширителем, помещался метакрилатный покров с отверстием для руки хирурга в центре, который герметично закрывал брюшную полость пациента.
Каждая из существующих техник выполнения ВХГП имеет свои определенные преимущества и недостатки (Табл. 9) [65]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что одна из методик лучше другой по показателям выживаемости пациентов и частоты послеоперационных осложнений.
Таблица 9
Сравнительный анализ разных методик выполнения внутрибрюшинной
химиогипертермической перфузии
Характеристика | Техники ВХГП | ||
Открытая | Закрытая | Смешанная (полуоткрытая/ полузакрытая) | |
Распределение препарата и тепла по брюшной полости | Более равномерное + | Неравномерное | Более равномерное + |
Потеря тепла во время перфузии | Больше | Меньше + | Меньше по сравнению с открытой + |
Время до достижения целевой температуры перфузии | Больше | Меньше + | Меньше по сравнению с открытой + |
Непосредственный контакт хирурга с химиотерапевтическим препаратом (с защитой) | Да | Нет + | Да |
Риск воздействия химиотерапевтического препарата на персонал операционной | Больше + | Минимальный + | Меньше по сравнению с открытой + |
Риск теплового повреждения | Минимальный + | Возможен | Минимален + |
Сложность выполнения процедуры | Невысокая + | Низкая + | Сложнее, чем открытая - |
Примечание: + - обеспечивает потециальные преимущества методики; - обеспечивает потенциальные недостатки методики.
Однако вне зависимости от используемой техники сохраняются нерешенные вопросы в оперативных приемах проведения внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии, такие как: недостаточно равномерное распределение перфузата по брюшной полости, попадание цитостатика в подкожную жировую клетчатку, вследствие повышения давления в брюшной полости, а также испарение цитостатика во время процедуры, что представляет опасность для медицинского персонала. Научное обоснование решения данных вопросов являлось одной из важных задач данного диссертационного исследования.
Еще по теме 1.5 Аппаратно-техническое обеспечение внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии:
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- 1.5 Аппаратно-техническое обеспечение внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии
- Экспериментальная часть диссертационного исследования