Дифференциальная диагностика.

Большая опухоль, прощу­пываемая в одной из подвздошных областей, в области попереч-пой ободочной кишки или правого угла, при клинической кар­тине частичной кишечной непроходимости и общих симптомах рака дает возможность думать о раке толстой кишки.

При локализации опухоли в области слепой кишки необходи­мое/отвергнуть туберкулезную природу прощупываемого образо­вания. Туберкулез встречается у молодых людей, очень редко у больных старше 40 лет. Прощупываемая при туберкулезе опу­холь мало смещается, более мягкая, располагается не только в пределах слепой кишки, но может занимать и баугиштеву заслонку и переходить на днстальный сегмент подвздошной кишки. При этом нередко наблюдают понос, часто с примесью крови. В испражнениях обнаруживаются туберкулезные мико-бактерии, в крови — лейкопения на фоне лимфоцитоза. Темпе­ратура тела повышена, хотя и при раке слепой кишки может иметь место повышение температуры. Поиски специфических туберкулезных изменений в легких, реакции Пирке и Манту должны помочь установлению диагноза туберкулеза слепой кишки.

Возможны значительные трудности при попытке отличить рак слепой кишки от воспалительного инфильтрата на почве остро­го аппендицита или после аппендэктомии. Несмотря на боль-

шую редкость подобных воспалительных инфильтратов («опу­холей»), о них необходимо помнить. Клиническая картина и данные рентгенологического обследования могут быть настоль­ко схожи с картиной рака слепой кишки, что не представляется возможным отличить их друг от друга.

При расположении опухоли в восходящей ободочной кишке или в области печеночного изгиба возникают трудности для отличия от заболеваний желчного пузыря и правой почки. Тща­тельно собранный анамнез, урография, холецистография, рент­генологическое исследование толстой кишки (иногда в сочета­нии с ретроппевмоперитонеумом) могут помочь провести диф­ференциальный диагноз.

Спаечный процесс в брюшной полости затрудняет диагноз рака толстой кишки у пожилых больных, у которых имеются явления кишечного дискомфорта, ухудшение общего состояния и похудание. Длительность анамнеза, повторявшиеся в прошлом приступы относительной непроходимости кишечника при нали­чии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке могут дать основание к диагнозу спаечной непроходимости. Од­нако на этом диагнозе можно остановиться только после того, когда тщательное рентгенологическое обследование полностью отвергнет опухоль.

Связывать прощупываемую опухоль с инвагинацией кишки возможно при очень коротком анамнезе (несколько дней). Жа­лобы на схваткообразный характер болей в животе, тошноту, рвоту, отсутствие стула или, наоборот, появление стула с при­месью крови при мягкой брюшной стенке, прощупываемой кол-басовидной тугоэластической опухоли, чаще всего в правой под­вздошной области, дают основание думать об инвагинации — простой или двойной. Следует, однако, помнить, что возможно развитие хронической инвагинацпп, которая локализуется в тон­кой кишке, илеоцекальном углу пли же в толстой кишке. Этот вид инвагинации протекает очень скрытно в подострой форме,. не вызывает резких острых болей, может сопровождаться уча­щением стула с примесью слизи и крови. Рентгенологическое обследование вносит необходимую ясность в диагноз, который чаще всего сводится к нпвагпнации последней петли подвздош­ной кишки в слепую кишку или слепой кишки в восходящую ободочную кишку.

Несмотря на значительную редкость, все же надо иметь в виду и возможность актиномикоза толстой кишки. Актиномикоз протекает медленно, не дает острой картины, проявляется

плотным инфильтратом в боковых отделах живота, поясничной области. Обычно процесс распространяется по клетчатке позади ободочной кишки. Плотные инфильтраты в поясничной области еще до появления характерных для актиномикоза свищей дол­жны привлечь внимание и побудить подумать об этом редком заболевании.

В клиническом течении рака толстой кишки необходимо различать картину, присущую течению неосложненного рака, когда больные поступают в стационар с подозрением на опу­холь. У этих больных отсутствуют острые явления, и они по­ступают в плановом порядке для клинического обследования и лечения. Иначе обстоит дело при возникновении осложнений. Осложненный рак толстой кишки может протекать при картине острого живота и требовать срочной операции. Наиболее тяже­лым осложнением является остро развившаяся кишечная непро­ходимость, которая может наступить среди полного благополу­чия у больного, никогда прежде не отмечавшего признаков хро­нической непроходимости, никогда не предъявлявшего жалоб на кишечный дискомфорт.

Эта форма непроходимости, которай преимущественно наблю­дается при локализации опухоли в правой половине толстой кишки, характеризуется подострым началом, стертой симпто­матикой. При обследовании обращает на себя внимание болез­ненность в правой половине живота, шумная перистальтика, учащение пульса. Консервативные мероприятия (клизмы, пара-нефральная новокаиновая блокада, введение спазмолитиков) приносят лишь кратковременное облегчение, что заставляет прибегать к раннему оперативному вмешательству. Причиной острой кишечной непроходимости в этих случаях нередко (осо­бенно у лиц молодого возраста) является рак слепой кишки, осложнившийся инвагинацией, или обтурация опухолью бау-гиниевой заслонки или просвета печеночного изгиба.

Чаще всего приходится руководствоваться исключительно клинической картиной непроходимости и помнить афоризм Элиасона, согласно которому, чем дольше больной с непроходи­мостью живет до операции, тем меньше он будет жить после операции. Если острота клинической картины не требует сроч­ной операции, надо принять все меры к опорожнению кишечни­ка, ликвидации интоксикации, улучшению общего состояния больного с тем, чтобы в ближайшие дни подвергнуть его плано­вому обследованию и уточнить причину непроходимости.

Среди осложнений, наблюдающихся при запущенных формах рака толстой кишки, возможны воспалительные изменения, вы­ходящие за пределы кишечной стенки. Если опухоль располо­жена в слепой кишке, то переход воспалительного процесса в забрюшинное пространство может привести к развитию флег­моны в правой поясничной области. Аналогичное осложнение возможно и при раке левой половины толстой кишки.