7.5 Дифференциальная диагностика и лечение

Tartour E. et al., (1992) подчеркивают, что определенные затруднения могут возникнуть и при диагностике атипичных карциноидов. Основные дифференциально-диагностические признаки представлены в табл.

Таблица 16. Карциноидные опухоли и заболевания со сходной цитологической картиной (по Nguyen G.K. et al.,1995)

За последние годы большое внимание обращается на диагностику промежуточной формы злокачественной опухоли между атипичными карциноидами и мелкоклеточным раком: описана крупноклеточная нейроэндокринная опухоль. При цитологической диагностике этих подтипов могут возникнуть значительные затруднения [Travis W.D. et al.1991].

Цитологию карциноидных новообразований легкого в препаратах мокроты и бронхиальных смывов изучили у 13 больных с карциноидами нижних дыхательных путей Nguyen G.-K. et al. (1995). В 1 наблюдении заключение дано до операции по данным исследования мокроты. Еще в 3 наблюдениях при исследовании мокроты возникло подозрение на карциноид (недостаточное количество клеточного материала). Еще у 3 больных подозрение возникло при обнаружении в смыве нескольких клеток опухоли.

Нередко возникает проблема дифференциальной диагностики с мелкоклеточным раком легкого (ошибочное цитологическое заключение у 2 больных). Цитологическая картина оказалась идентичной при исследовании смывов и при аспирационной биопсии. В препаратах характерны единичные карциноидные клетки и раположение их в виде рыхлых пластов. Клетки опухоли имели овальные ядра, тонкие скопления хроматина, микроядрышки и слабо выраженную, вариабельную цитоплазму. В некоторых препаратах присутствовали клетки плазмоцитоидной конфигурации, иногда в большом количестве. В 2 наблюдениях атипических карциноидов выявили полиморфные клетки со слабо выраженной цитоплазмой, подчеркнутый контур ядра, тонкий хроматин и редкие ядрышки. Они больше походили на элементы овсяноклеточного рака, однако отличались отсутствием фона из некротических масс. Типичные карциноиды дают мало эксфолиативного материала. Для морфологической диагностики опухоли необходимо использовать щеточную биопсию при эндоскопии. Тем не менее цитологическая картина достаточно характерна. Дифференциальную диагностику необходимо проводить c использованием морфологических онкомаркеров (хромогранин/нейронспецифическая енолаза).

Colchen A. et al.(1983) рекомендуют использовать эндоскопическую резекцию при небольших карциноидах трахеи на ножке. Stamatis G. et al.(1990) анализируют наиболее внушительный клинический материал по карциноидам трахеи и бронхов за 20 лет. Оперировали 227 больных 14-79 лет. В 6 наблюдениях опухоль локализовалась в трахее. При типичных карциноидах рекомендуют органосохраняющие и экономные резекции. 10 лет живут 95% больных.

Традиционно считается, что лучевая терапия при типичных карциноидах малоэффективна. Jager R.M.,Polk H.C. (1977) считали карциноиды радиорезистентными. Samlowski W.E. et al.(1986) анализируют результаты облучения первичных очагов у 16 неоперабельных больных. В 4 (25%) наблюдениях отмечен эффект (полная или частичная ремиссия). Описан больной карциноидом трахеи с перитрахеальным ростом (без эндокринной активности). Проведена лучевая терапия в дозе 51,6 Гр на средостение. Отмечена полная ремиссия. Через 74 месяца рецидива не обнаружили.

К атипичным карциноидам следует относиться как к раку. 10-летняя выживаемость не превышает 41,2%.

На нашем материале карциноиды трахеи встретились в 10 наблюдениях. В 6 - атипичные. Характерна локализация опухоли в задних отделах трахеи. Из мембранозной стенки она исходила у 6 больных, из области заднего треугольника бифуркации - у 2. Из передней стенки аортального сегмента карциноид рос в двух наблюдениях, располагаясь эксцентрично ближе к правой или левой стенке.

Опухоль до 1 см в диаметре отмечена только у одного больного. Преобладали размеры 1,5-2 см (6 наблюдений) и 2,5-3,2 см (3 наблюдения). Обычно опухоль имела вид экзофитного образования шаровидной формы (8), редко полипа вытянутой или конусовидной формы (2). Основание экзофитного образования широкое, минимальный размер - 1 см. Соотношение диаметра основания и максимального диаметра карциноида составили 1:2,1:2,5 см.

Как при доброкачественном, так и злокачественном вариантах, капсула опухоли не нарушена. Она представлена истонченной, перерастянутой слизистой оболочкой. При больших размерах карциноида мембранозной стенки удается проследить, что вследствие натяжения окружающей слизистой оболочки, образуются грубые складки, конвергирующие к основанию опухоли. Иногда на капсуле в области верхушки образования можно видеть белесые, просовидные бугорки (отсевы), которые при гистологическом исследовании имеют структуру карциноида.

Цвет опухоли чаще бледнорозовый, иногда с сероватым оттенком. Насыщеный красный цвет встречался редко и характерен для рецидивов злокачественного карциноида. Консистенция опухоли плотная или плотно-эластическая. Большие узлы опухоли представлялись неподвижными (7 наблюдений) или отличались ограниченной подвижностью. Поверхность опухоли, в основном, гладкая. Редко встречаются участки крупнобугристого или дольчатого строения (у 2 больных).