ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛИ) КАРЦИНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карци­нома (Са in situ intra - canalicularae, intralobularae).

II. Инфильтрирующая карцинома (инвазивные аденокарциномы, а так­же скиррозные, солидные, смешанные, низкодифференцированные формы).

III. Особые гистологические варианты инвазивной карциномы:

1. Медулярная карцинома (мозговидная форма).

2. Папиллярная карцинома.

3. Решетчатая карцинома (криброзная форма).

4. Слизистая карцинома.

5. Лобулярная карцинома (дольковая форма).

6. Тубулярная карцинома.

7. Аденоидная кистозная карцинома.

8. Секретирующая (юношеская) карцинома.

9. Апокриновая карцинома.

10. Плоскоклеточная карцинома.

11. Болезнь Педжета (Рак Педжета).

12. Карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброа­деномы, т.е из листовидной фиброаденомы.

Указанные варианты сохранены в классификации, и в связи с тем, что их диагностика имеет прогностическое значение, имеет место различная чувствительность опухоли в зависимости от гистоструктуры к лучевой, хи- мио-и гормонотерапии,существенно оказывая влияние на продолжитель­ность жизни больных.

САРКОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Саркома, возникающая из фиброаденомы (листовидной формы).

2. Другие типы сарком (фибросаркомы, круглоклеточные саркомы, опу­холи из придатков кожи, гемангиоперицитомы и др.). Карциносаркомы -

малигнизация как соединительной, так и железистой ткани - редкое сочета­ние (в ткани листовидной формы фиброаденомы). Саркомы молочной же­лезы встречаются очень редко.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рост и распространение рака молочной железы происходит как за счет местного увеличения опухоли с переходом на соседние участки органа, а затем и ближайшие ткани, так и за счет переноса с током лимфы и крови опухолевых клеток в более отдаленные органы.

Конкретными путями направления роста и распространения злокаче­ственной опухоли молочной железы являются: 1) по молочным протокам и ходам путем интраэпителиального роста; 2) по лимфатическим капилярам паренхимы, лимфатическим сосудам внутридольковых и междольковых сплетений; 3) по лимфатическим и кровеносным сосудам ткани молочной железы, подкожной клетчатки и кожи, вследствие прорастания их опухо­лью; 4) по кровеносным сосудам в результате проникновения опухолевых клеток в их просвет.

Метастазирование рака молочной железы по отводящим и регионар­ным лимфатическим сосудам происходит в следующих основных направле­ниях: 1) по подмышечному пути к передним грудным лимфатическим узлам и далее через подмышечные, а иногда через подключичные узлы к надклю­чичным; 2) по подключичному пути через толщу большой грудной мыщцы непосредственно к подключичной группе узлов; 3) по парастернальному пути к узлам, расположенным и по ходу внутренных грудных сосудов; 4) по меди- астенальному пути; 5) по межреберному пути к парастернальным узлам и плевре или по межреберным сосудам к задней группе межреберных узлов; 6) по кожным и подкожным лимфатическим сосудам к контралатеральным подмышечным лимфатическим узлам молочной железы.

Необходимо отметить, что регионарные метастазы развиваются чаще всего в двух основных коллекторах лимфы: в подмышечно-подключичном и парастренальном. Поэтому наиболее частой локализацией метастазов рака молочной железы по лимфатическим путям являются: лимфатические узлы подмышечной, подлопаточной, под- и над- ключичной областей, загрудин­ные лимфатические узлы. К допольнительным путям оттока от молочной железы, кроме перечисленных, по которым могут двигаться опухолевые клетки, относят дренаж лимфы через сеть лимфатических сосудов, распо­ложенных подкожно и сумфасцеально в подложечной области. При блока­де основных лимфатических коллекторов проявляет себя дренаж по внутри­кожным и подкожным лимфатическим сосудам брюшной стенки по ходу аа. epigastrica superior et inferior, по направлению к забрюшинным и пахо­вым лимфатическим узлам, в брюшную полость и яичники, определяя та­ким образом путь диссеминации злокачественного процесса.

По основным коллекторам оттока лимфы выявление пораженных ме­тастазами лимфатических узлов не представляет особой трудности, они на ощупь плотны, округлой формы, безболезненны, иногда расположены вдоль подкрыльцовой линии. Они часто смещаемы, отчетливо контурируются. При прорастании капсулы и инфильтрации окружающей клетчатки мета­статические лимфоузлы становятся менее четкими.

Отдаленные метастазы развиваются при попадании раковых клеток с током лимфы в кровеносные сосуды, подключичные и внутренные ярем­ные вены. Значительная часть лимфы, оттекающей от молочной железы, проходит через подключичный и парастернальный лимфатические коллек­торы и через надключичные узлы либо попадает непосредственно в веноз­ное русло или в грудной и правый лимфатический протоки. Затем вместе с током крови и лимфы клетки опухоли проникают в легкие, печень и другие органы, оседая в них или через артериальную систему разносятся по орга­низму,создавая гематогенную диссеминацию.

Необходимо отметить, что процесс метастазирования рака молочной железы является сложным процессом и связан не только с количеством цир­кулирующих в крови и лимфе раковых клеток, но и иммунологическими осо­бенностями и гормональным статусом организма опухолевых больных.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т-первичнаяопухоль.

Тх-недостаточно данных для определения первичной опухоли.

ТО-первичная опухоль не определяется.

Tis-преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная carcinoma in situ или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам:

Т1 опухоль до 2-х см в наибольшем измерении

Т1а да 0,5 см в наибольшем измерении

Т1б до 1 см в наибольшем измерении

Tie до 2-х см наибольшем измерении

Т2 опухоль до 5 см в наибольшем измерении

ТЗ опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.

Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мыщцы, переднюю зубчатую мышцу. Но без грудных мыщц.

Т4а распространение на грудную стенку

Т4б отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи мо­лочной железы, или сателлиты в коже железы

Т4с признаки, перечисленные в 4а и 46

Т4д воспалительная форма рака

Примечание: воспалительная форма рака молочной железы характе­ризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати- ческких узлов

N0 нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес­ких узлов

N1 метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения

N2 метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или с другими структурами на стороне поражения

N3 метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО нет признаков отдаленных метастазов

Ml имеются отдаленные метастазы, включая метастазы в надключич­ные лимфатические узлы

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN, рМ категории соответствуют T,N и М категориям.

G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА.

GX степень дифференцировки не может быть установлена G1 высокая степень дифференцировки G2 средняя степень дифференцировки G3 низкая степень дифференцировки G4 недифференцированные опухоли

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика: Клинически различают три формы рака молочной же­лезы: узловатую, диффузную и болезнь Педжета.

Рис.29. Рак молочной железы: симптом «мор­щинистости кожи»

Необходимо отметить, что в ранней фазе возникно­вения рак молочной железы протекает почти бессимп­томно. Больные обращают внимание на необычные из­менения в молочной желе­зе лишь при достижении опухоли определенной вели­чины, а нередко лишь после перехода на клетчатку, а иногда и на кожу. Симптомы рака молочной железы скла­

дываются из особенностей самой опухоли, из изменений в окружающих тканях, в самой молочной железе и в других органах и системах. Учитывая это, в повседневной практике выявляются отличающиеся друг от друга кли­нические признаки ранних форм и поздней стадии рака молочной железы.

КЛИНИЧЕКИЕ ПРИЗНАКИ РАННИХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Наличие четко определяемого узла в молочной железе

2. Плотная консистенция опухоли

3. Ограниченная подвижность опухоли в молочной железе

4. Наличие кожных симптомов (патологическая морщинистость или втяжения кожи над опухолью, определяемые при сдвигании кожи над опу­холью (Рис. 29).

5. Безболезненность опухоли.

6. Выделение из соска, его характер (гнойное, кровянистое).

7. Наличие одиночного или нескольких плотных округлых узелков в подмышечной впадине той же стороны метастатической природы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОЗДНИХ СТАДИЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Заметное на глаз втяжение кожи на месте определяемой опухоли молочной железы -симптом умбиликации (рис. 30).

2. Явление лимфостаза-симптом лимонной корки над опухолью или за ее пределами.

3. Изъязвление или прорастание кожи опухолью.

4. Утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе).

5.

6. Большие размеры опухоли.

7. Деформация молоч­ной железы: уменьшение или увеличение размеров, подтягивание вверх, фикса­ция к грудной стенке.

8. Большие метастати­

ческие, неподвижные узлы Рис.30. Рак молочной железы: симптом в подмышечной впадине той «площадки», возникающий в результате же стороны. фиксации кожного покрова

9. Надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные под­мышечные и надключичные метастазы с противоположной стороны.

10. Боли в молочной железе при злокачественном поражении.

11. Отдаленные метастазы, выявляемые клинически или рентгенологи­чески и симптоматика им соответствующая.

Клиническое течение диффузного рака молочной железы также во мно­гом зависит от клинико-морфологических особенностей опухоли, от тен­денции ее к местной инвазии тканей и от склонности к диссеминации. Сре­ди диффузно растущих опухолей нужно выделить нижеследующие формы, от которых и зависит проявление ее клинической картины.

1. Инфильтрирующая форма - опухолевые клетки усиленно проника­ют в окружающие ткани, создавая тяжи раковых клеток на значительном протяжении от ощутимых краев опухоли. По консистенции молочная желе­за плотная, без четких границ.

2. Отечная форма - усиленный рост опухоли приводит к обширной инвазии подмышечно-подключичного пути с последующим лимфостазом и отеком молочной железы.

3. Язвенная форма - происходит прорастание опухолью кожи и ее изъяз­вление, распад.

4. Панцирная форма - распространение опухоли происходит на значи­тельном протяжении по кожно-подкожным лимфатическим путям, образо­вывая при этом множественные узелки и тяжи, отек кожи. Молочная желе­за становится плотной, деревянистой, сковывает грудную клетку как бы панцирем.

5. Рожеподобная форма - для этой формы диффузного рака характер­но появление покраснения кожи с языкообразными, неровными, фестон­чатыми краями, выходящими за пределы молочной железы; течение весь­ма злокачественное, быстро прогрессирует и рецидивирует.

6. Маститоподобная форма - отмечается значительное увеличение всей молочной железы, покраснение, гипертермия и боли. Клиническая картина сходна с маститом. Эта форма отличается бурным и агрессивным течением.

7. Лимфатическая форма - рост опухоли вдоль лимфатических сосу­дов превращает их в плотные тяжи, идущие в сторону подкрыльцовой впа­дины под наружным краем большой грудной мышцы или в парастерналь­ном направлении.

Анализируя клиническое течение рака молочной железы, следует от­метить, что в молодом возрасте, в предклимактерическом периоде, во вре­мя беременности и лактации течение рака молочной железы ускорено, и это объясняется гормональными влияниями, а также усилением крово-и лимфообращения молочных желез в указанные периоды. В пожилом и стар­ческом возрасте преобладают медленно растущие опухоли, длительно ос­тающиеся местно-ограниченными узловатыми уплотнениями.