<<
>>

2.1. Характеристика клинических наблюдений

Настоящее исследование основано на изучении 352 больных РМП, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике ГБОУ ВПО СЗГМУ им И.И. Мечникова МЗ РФ на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1995 по 2013 гг.

Всем больным произведена РЦ с различными методами деривации мочи.

Мужчин было 303 (86,0 %), женщин 49 (14,0%). Возраст больных мужского пола колебался от 32 до 78 лет и в среднем составил 57,7±7,3. Возраст оперированных женщин находился в диапазоне от 24 до 78 лет, в среднем - 51,2±4,7 лет. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 9.

Распределение пациентов по возрасту и полу (n=352)

Таблица 9

Возраст Мужчины Женщины Всего
больных, годы абс. % абс. % абс. %
до 30 - - 1 0,3 1 0,3
31-40 7 2,0 2 0,6 9 2,6
41-50 41 11,6 12 3,4 53 15,0
51-60 120 34,0 16 4,5 136 38,5
61-70 107 30,4 13 3,7 120 34,1
старше 70 28 8,0 5 1,5 33 9,5
Всего 303 86,0 49 14,0 352 100

По результатам стратификации видно, что большая часть больных находится в возрастном диапазоне от 50 до 70 лет.

Данной возрастной категории принадлежит 72,6% наших пациентов. Соотношение мужчин и женщин составило 6:1.

Стадия РМП и степень инвазии определялись на основании Международной патогистологической классификации pTNM 2009 года (J.A. Witjes et al., 2013). Распределение оперированных больных по системе pTNM представлено в таблице 10.

Таблица 10

Распределение больных по системе pTNM (UICC, 2009) (n=352)

Стадии по системе Число больных
pTNM женщины мужчины
абс. % абс. %
pT0N0 2 0,6 19 5,4
pT1N0 2 0,6 20 5,7
pT2N0 pT2aN0 9 2,5 63 17,8
pT2bN0 16 4,5 71 20,2
pT3N0 pT3aN0 2 0,6 4 1,2
pT3bN0 5 1,5 23 6,5
pT4N0 pT4aN0 3 0,8 36 10,1
pT4bN0 1 0,25 2 0,6
N [1 2 0,6 16 4,5
N2 5 1,5 29 8,3
N3 2 0,6 20 5,7
всего 49 14,0 303 86,0

У двух (0,6%) женщин и 19 (5,4%) мужчин при патоморфологическом исследовании послеоперационных препаратов уротелиальный рак не был верифицирован, что соответствует стадии pT0N0.

На предоперационном этапе этим больным была выполнена ТУР и во всех случаях имелась мышечно-инвазивная форма новообразования, что являлось показанием к РЦ. У многих пациентов болезнь носила рецидивирующий характер. Кроме, того ещё у одного пациента при отсутствии опухоли в препарате МП имелись множественные метастазы в ЛУ, что соответствовало лимфоположительной форме заболевания, стадия N2. Суммарно у 21 (6,0%) наших больных послеоперационная стадия соответствовала pT0N0. Отсутствие доказательств резидуальной опухоли в послеоперационных препаратах объясняется полной ТУР, воздействием неоадъювантной терапии и возможными патоморфологическими трудностями верификации небольших участков раковых клеток. Во многих исследованиях

патогистологическая стадия pT0 после РЦ встречается от 7% до 49% случаев. В исследованиях с использованием неоадьювантной химиотерапии число таких больных больше (D.Tilki et al., 2010; O.R. Faba et al., 2011; Z.L. Smith et al., 2013).

Поверхностная форма опухоли (pT1N0) была у 22 (6,3%) пациентов. Мышечно-инвазивная органоограниченная лимфонегативная (pT2N0) у 159 (45,0%) пациентов. Экстравезикальное распространение опухоли при отсутствии метастазов в ЛУ имело место у 76 (21,5) больных, соответственно стадия pT3N0 у 34 (9,8%) и стадия pT4N0 у 42 (11,7%) пациентов. Метастазы в регионарные ЛУ были диагностированы у 74 (21,2%) прооперированных нами больных. Распределение больных с метастазами в регионарные ЛУ в зависимости от стадии первичной опухоли представлено с таблице 11.

Таблица 11.

Распределение лимфоположительных больных в зависимости от стадии

первичной опухоли (n=74)

Стадии первичной опухоли у больных c метастазами в лимфоузлы Число больных
женщины мужчины
абс. % абс. %
pT0N+ - - 1 1,35
pT1N+ - - - -
pT2N+ pT2aN+ - - 3 4,0
pT2bN+ 6 8,0 24 32,5
pT3N+ pT3aN+ - - 1 1,35
pT3bN+ 3 4,0 18 24,4
pT4N+ pT4aN+ - - 18 24,4
pT4bN+ - - - -
Всего 9 12,0 65 88,0

Распределение лимфоположительных пациентов в зависимости от степени метастатического поражения регионарных ЛУ представлено в таблице 12.

таблица 12

Распределение лимфоположительных больных в зависимости от степени поражения регионарных ЛУ

Стадия Число больных
метастатического Женщины Мужчины
поражения лимфоузлов абс. % абс. %
N1 2 2,7 16 21,7
N2 5 6,6 29 39,3
N3 2 2,7 20 27,0
Всего 9 12,0 65 88,0

Из таблицы видно, что стадия N1 метастатического поражения регионарных ЛУ суммарно была у 18 (24,4%), стадия N2 у 34 (45,9%) и стадия N3 - у 22 (29,7%) больных.

Распределение больных по гистологической градации новообразования представлено в таблице 13

Таблица 13

Распределение больных по гистопатологической градации опухоли (n=331)

Г истопатологическая Число пациентов
градация Женщины Мужчины
абс. % абс. %
G1 13 4,0 76 23,0
G2 29 8,7 160 48,3
G3-4 5 1,5 48 14,5
Всего 47 14,2 284 85,8

Из таблицы видно, что у большинства наших больных был высоко- и умеренно- дифференцированный уротелиальный рак.

Суммарно у 278 (84,0%) пациентов. Среди женщин высоко- и умеренно дифференцированный рак встречался в 4,0% и 8,7% и среди мужчин, соответственно в 23,0% и 48,3% случаев.

В основном опухоли локализовались на задней и боковых стенках МП. Часто течение заболевания имело рецидивирующий характер, и новообразование были мультифокальным. Схематически частота локализаций новообразований в МП представлена на рисунке 1.

Наиболее часто опухоль располагалась на задней стенке МП - у 255 из 352 пациентов, что составляет 72,5 % от общего числа обследованных больных. Правая стенка была поражена у 237 (67,3 %), левая у 217 (61,8%), шейка и треугольник Льето у 132 (37,5 %), передняя у 61 (17,3 %) и верхушка МП у 41 больных (11,8 %). Простатический отдел уретры был вовлечён в неопластический процесс у 35 (10,1 %) пациентов.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

?задняя стенка

? правая стенка ?левая стенка

? шейка и треугольник Льето

? передняя стенка

? верхушка

? простатический отдел уретры

Рис.1 Частота локализаций новообразований в МП

У всех 352 больных после удаления МП, выполнялись различные методы деривации мочи. Распределение больных в зависимости от метода отведения мочи представлено в таблице 14.

Ортотопические методы деривации мочи чаще всего были использованы у наших пациентов. В общем, они были выполнены у 259 (73,5%) больных. Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по методу Mitchell-Hauri выполнено у 13 (3,7%), в собственных модификациях у 11 (3,1%) больных. Ортотопическая ИЦП была выполнена у 211 (59,8%) пациентов. По методу Hautmann (W-образная) у 36 (10,2%), по Studer - у 55 (15,6%), S-образная - у 83 (23,5%), по VIP (Vesica Ileale Padovana) - у 4 (1,1%), Y-образная - у 11 (3,1%) и U-образная или ИЦП по методу Camey II была выполнена - у 22 (6,3%) больных. Ортотопический неоцистис из сегмента сигмовидной кишки по методу Reddy был сформирован у 24 (6,8%) пациентов.

Распределение больных в зависимости от метода деривации мочи (n=352)

Методы деривации мочи Число больных
женщины мужчины
абс. % абс. %
орто ГЦП Mitchell-Hauri 5 1,4 8 2,3
Собственная модификация I-II 3 0,8 8 2.3
орто ИЦП Hautmann 4 1,1 32 9,1
Studer 8 2,3 47 13,3
S-образная 13 3,7 70 19,8
VIP - - 4 1,1
Y-образная 1 0,3 10 2,8
U-образная 1 0,3 21 6,0
орто СЦП Reddy 6 1,7 18 5,1
континентная кожная по Mainz-pouch (механизм континенции) червеобразный

отросток

1 0,3 9 2,5
инвагинированный

подвзошный

клапан

1 0,3
УСА Goodwin-Belt-

Sorrentino

1 0,3 31 8,8
Mainz-Pouch II 2 0,6 8 2,3
уретерокутанеостомия 4 1,1 36 10,2
всего 49 14,0 303 86,0

При наличии противопоказаний для ОЦ (необходимость уретрэктомии при вовлечении опухолью шейки МП у женщин, положительный

хирургический край уретры (у мужчин и у женщин), дисфункция рабдосфинктера) пациентам выполнялась континентная кожная деривация мочи. Всего этот метод отведения мочи был выполнен 11 (3,1%) пациентам. В качестве эфферентных механизмов континенции в подавляющем большинстве случаев нами использовался червеобразный отросток, только у одного пациента был сформирован инвагинированный подвздошный клапан. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку использовалась в основном на ранних этапах и была выполнена у 42 (12,0%) пациентов.

Уретерокутанеостомия выполнялась у тяжелых, осложненных, с запущенной стадией РМП больных. В общей сложности этот метод деривации мочи выполнен у 40 (11,3%) пациентов.

Подавляющее число прооперированных нами больных - 309 (87,8%) имели мышечно-инвазивный РМП. Большинство из них были отягощены его осложнениями. Эти данные представлены в таблице 15.

Таблица 15

Осложнения основного заболевания у обследованных больных (n=352)

Осложнения основного заболевания Количество больных
абс. %
Вторичный цистит 300 85,3
Хронический пиелонефрит 161 45,7
Односторонний гидроуретеронефроз 105 29,8
Двусторонний гидроуретеронефроз 24 6,8
Хроническая почечная недостаточность 63 17,9
Анемия 97 27,5

Многие прооперированные нами пациенты были отягощены сопутствующими заболеваниями. Сведения о них представлены в таблице 16.

Сопутствующих заболеваний у обследованных больных (n=352)

Сопутствующий диагноз Количество больных
абс. %
Атеросклероз аорты, коронарных артерий 161 45,7
Варикозное расширение вен нижних конечностей 36 10,3
Г ипертоническая болезнь 184 52, 3
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (у мужчин n=303) 145 47,8
Ишемическая болезнь сердца 166 47,1
Мочекаменная болезнь 41 11,6
Нарушения ритма сердечной деятельности 32 9,1
Неврологическая патология (грыжи межпозвонковых дисков) 6 1,7
Опущение передней стенки влагалища (у женщин n=49) 7 14,2
Постинфарктный кардиосклероз 30 8,5
Сахарный диабет 33 9,4
Стрессовая инконтинеция (1-2 тип) (у женщин n=49) 3 6,1
Хронический бронхит 92 26,1
Хроническая бронхопневмония, пневмосклероз 42 11,9
Хронический холецистопанкреатит 49 14,0
Язвенная болезнь 37 10,5
Прочие 38 10,7

Сдавление опухолью МП устья мочеточника ведет к нарушению оттока мочи из ЧЛС почки и развитию ГУН. Уростаз ВМП осложняется развитием ХП, ХПН и в последствие анемией. Гидроуретеронефроз является патогномоничным симптомом инвазии уротелиального рака в мышечную

оболочку стенки МП. Детальная стратификация ретенционных осложнений ВМП, вследствие мышечной инвазии РМП представлено в таблице 17.

Таблица 17

Распределение больных РМП, осложненным одно или двусторонним

ГУН в зависимости от метода отведения мочи (n=352)

Методы деривации мочи ГУН справа ГУН слева 2-х ГУН Число больных с нарушением уродинамики ВМП
абс. % абс. % абс. % абс. %
орто ГЦП 3 0,8 3 0,8 3 0,8 9 2,4
орто ИЦП 27 7,7 24 6,8 8 2,3 59 16,8
орто СЦП 4 1,1 4 1,1 1 0,3 9 2,5
континентная

кожная

- - 2 0,6 - - 2 0.6
УСА 8 2,3 7 2,0 2 0,6 17 4,9
на кожу 11 3,1 12 3,4 10 2,8 33 9,3
всего 53 15,0 52 14,7 24 6,8 129 36,6

Таким образом, нарушение оттока мочи справа имело место у 53 (15,0%), ГУН слева у 52 (14,7%), двусторонний ГУН был у 24 (6,8%) больных. Суммарно у 129 (36,5%) пациентов было нарушение оттока мочи из ВМП. С целью декомпрессии обструкции ВМП, купирования инфекционновоспалительного процесса, нормализации или улучшения функции почки в таких случаях показано выполнение ЧПНС. Анализ выполненных ЧПНС у наших больных с различными методами отведения мочи представлен в таблице 18.

Пациенты после ЧПНС с различными методами отведения мочи (n=352)

Методы

деривации

мочи

ЧПНС

справа

ЧПНС

слева

2-х ЧПНС Число б-ных после ЧПНС
абс. % абс. % абс. % абс. %
орто ГЦП 2 0,6 1 0,3 - - 3 0,9
орто ИЦП 7 2,0 5 1,4 5 1,4 17 4,8
орто СЦП 1 0,3 - - 1 0,3 2 0,6
континентная

кожная

- - 2 0,6 - - 2 0,6
УСА 8 2,3 3 0,9 2 0,6 13 3,8
на кожу 10 2,8 8 2,3 7 2,0 25 7,1
всего 28 8,0 19 5,4 15 4,3 62 17,8

Пациенты с обструкцией мочеточников при РМП составляют один из наиболее сложных для лечения контингент больных. Это связано с инвазивным характером опухолевого процесса, давностью заболевания, его ургентными осложнениями, частым обострением ХП и ХПН. Успех оперативного лечения этих пациентов во многом определяется правильно проведённой предоперационной подготовкой. Одним из основных условий у больных с нарушением оттока мочи по мочеточнику является декомпрессия почки путем ЧПНС. В общем 62 (17,8%) пациентам была выполнено дренирование ВМП методом ЧПНС. Справа ЧПНС установлена 28 (8,0%), слева 19 (5,4%) и с обеих сторон 15 (4,3%) больным.

Объем предоперационной терапии определялся степенью нарушения гомеостаза. Важным звеном её являлась борьба с инфекцией мочевыводящих путей и почек. До получения данных антибиотикограмм больным с обострением пиелонефрита назначали антибиотики широкого спектра действия, индивидуально подходя к дозированию препаратов с учетом степени активности воспалительного процесса и функционального состояния

почек. Наиболее эффективными оказались препараты фторхинолоны и антибиотики цефалоспоринового ряда. Корригирующая терапия нарушений гомеостаза включала воздействие на водно-электролитный обмен, КОС, снижение катаболических процессов, стимуляцию сердечно-сосудистой системы, улучшение функциональной способности печени, борьбу с анемией и стимуляцию диуреза.

Известно, что у больных РМП, воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей развивается иммунологическая недостаточность. Это однотипная специфическая реакция организма на многие неспецифические заболевания. Поэтому больным с наличием иммунодефицита, степень которого зависела от стадии РМП, активности ХП и стадии ХПН, под контролем иммунологических проб назначали иммуностимулирующие препараты, такие как витамины, глютаминовую кислоту, анаболические стероиды, декарис, тималин, тимаген, эхиноцею и другие.

Радикальная цистэктомия с удалением МП, околопузырной клетчаткой, ПЖ, семенных пузырьков, регионарной тазовой лимфаденэктомией выполнена у 263 (86,8%) мужчин. Простатосберегающая цистэктомия выполнена у 40 (13,2%) пациентов. Полностью ПЖ оставлена у 19 (6,2%), верхушка простаты сохранена у 21 (7,0) пациента. Более подробные данные представлены в таблице 19.

Простатосберегающие цистэктомии (n=303)

Таблица 19

Метод деривации Сохранена верхушка Простата сохранена Всего
мочи простаты полностью мужчин
абс. % абс. % абс. %
орто ГЦП - - 2 0,7 2 0,7
орто ИЦП 19 6,3 14 4,6 33 10,9
орто СЦП 2 0,7 3 0,9 5 1,6
всего 21 7,0 19 6,2 40 13,2

Алгоритм, используемый нами для отбора кандидатов при простатосберегающей цистэктомии, представлен в таблице 20.

Таблица 20

Алгоритм отбора кандидатов для простатосберегающей цистэктомии

Кандидаты для простатосберегающей цистэктомии

• Клинически локализованный РМП (< T2) по данным КТ или МРТ органов малого таза, почек и органов брюшной полости, нормальная рентгенограмма органов грудной клетки, нормальный уровень щелочной фосфатазы и/или результаты остеосцинтиграфии

• Пациенты должны соответствовать требованиям и для ОЦ

• Больные должны понимать и принимать риски связанные с операцией

• В анамнезе у пациентов нет данных за РПЖ и лучевую терапию органов малого таза

Оценка

• Повторная ТУР с биопсией шейки МП, области треугольника Льето, биопсия простатического отдела уретры, бимануальный осмотр под анастезией (рестадирование)

• ПСА крови, пальцевое ректальное исследование, мультифокальная биопсия ПЖ из 12 точек под ультразвуковым контролем

Исключение

Включение

• Положительная биопсия шейки МП и/или треугольника Льето

• Клинические данные за > T2

• Положительная биопсия простатического отдела уретры

• РПЖ по результатам мультифокальной биопсии ПЖ

• В случае отсутствия критериев

исключения выполняется

простатосберегающая цистэктомия, расширенная лимфаденэктомия,

ортотопический неоцистис

• при положительном хирургическом крае (уретра или ткань простаты) ПЖ удаляется полностью

Из 49 (14,0%) оперированных нами женщин у 18 (5,2 %) локализация и стадия опухоли позволили сохранить матку, придатки, переднюю стенку влагалища. У 31 (8,8 %) пациенток при экстрипации МП внутренние гениталии были удалены.

<< | >>
Источник: СЕРГЕЕВ Алексей Вячеславович. РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ: ВЫБОР МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург 0000. 0000

Скачать оригинал источника

Еще по теме 2.1. Характеристика клинических наблюдений:

  1. Частота выявления аксиальных рефлексов во всех клинических наблюдениях
  2. Объем клинических наблюдений, общая характеристика и структура групп обследованных больных
  3. Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
  4. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
  5. ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  6. Глава II Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
  7. 2.1. Характеристика клинических наблюдений
  8. Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
  9. Общая характеристика клинических методов исследования и лечения.
  10. ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  11. ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  12. Общая характеристика клинических наблюдений
  13. Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.
  14. 2.1. Характеристика клинических наблюдений.
  15. ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  16. Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -