<<
>>

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение опухолей в чистом виде, без сочетания с другими терапевтическими методами применяется теперь значительно реже, чем прежде. Однако оно вполне оправдано при тех опухолях, для лечения которых не разработаны эффек­тивные методы лучевого или лекарственного лечения.

Огляды­ваясь на сравнительно недавнее прошлое, мы можем видеть зна­чительные изменения во взглядах на выбор метода лечения при ряде опухолей. Совсем недавно во всех хирургических клини­ках одной из частых операций была резекция нижней губы по поводу рака с применением различных пластических операций для закрытия образовавшегося дефекта губы.

Развитие пластической хирургии было в значительной степе­ни связано с этими операциями, а теперь эти вмешательства практически не производятся, так как лечение рака губы проч­но завоевано радиологами, и результаты лучевого лечения зна­чительно превосходят результаты сложных хирургических операций. Однако и в настоящее время широко оперируются больные раком желудка, кишечника (в частности, толстой и прямой кишок), раком легкого и со многими другими опухо­лями.

При раке матки, молочной железы хирургические методы наиболее часто применяются в комбинации с лучевыми. Неред­ко при раке молочной железы в комплекс лечения вводятся и лекарственные, в частности гормональные, препараты.

При решении вопроса о выборе метода лечения играют роль и личный опыт, и взгляды врача, но существуют и некоторые общие установки, являющиеся плодом изучения коллективного опыта онкологов. В нашей стране существует полезная прак­тика издания Министерством здравоохранения СССР сборников инструкций по лечению опухолей, рассылаемых в лечебные учреждения. Инструкции составляются группой авторитетных специалистов— представителей ведущих онкологических учреждений страны и время от времени обновляются, дополняются Принципом радикального хирургического вмешательства при раке является обязательное полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с учетом свойственного опухолевому росту внедрения элементов опухоли в окружаю­щие ткани.

При поражении злокачественной опухолью какого-либо органа в большинстве случаев считается целесообразным полное удаление органа, если это возможно с позиции современ­ного состояния физиологии и хирургии. Например, конечно, нельзя ставить вопрос о полном удалении печени. Развитие хирургии может вносить изменения и в этот вопрос. Еще не так давно тотальная гастроэктомия была почти невыполнимой опе­рацией и в лечении рака желудка операцией выбора считалась резекция желудка, аналогичная той, которую делали при лече­нии язвенной болезни. Теперь гастроэктомия стала обычной операцией в онкологических клиниках наряду с субтотальной резекцией желудка, а частичные резекции практически не при­меняются. Развитие трансплантационной хирургии может еще-более расширить возможности хирургического удаления орга­нов, пораженных раком.

Наряду с этим объем хирургических вмешательств при опу­холях может не только расширяться по мере развития хирур­гии, — он может и сокращаться в связи с успехами других методов лечения опухолей. Так, вполне закономерно в ряде случаев, особенно у старых женщин, страдающих раком молоч­ной железы, пересматривать вопрос необходимости полного-удаления этого органа вместе с подлежащими грудными мыш­цами и регионарным лимфатическим аппаратом. Возможности эффективного дополнения операций гормональным и лучевым лечением могут дать право в ряде случаев ограничиться широ­кой секторальной резекцией молочной железы.

Таким образом, незыблемых правил, которые не могли бы со временем изменяться, в лечении опухолей не существует. Однако в каждый период врачи руководствуются теми принци­пами, которые в данное время оправданы состоянием науки. Подобно тому как в общей хирургии с конца прошлого века прочно укоренился принцип асептики, так в онкологии говорят об

абластике, т. е. о таком проведении операций, где исклю­чается возможность оставления опухолевых, клеток. В настоя­щее время приходится признать, что полная абластпка в боль­шинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях могут оставаться опухолевые клетки в крови или лимфе больного, что доказывается современными цитологиче­скими исследованиями.

Оставшиеся в организме клетки могут быть источниками последующего формирования метастатиче­ских опухолей. Однако хирургические операции, не являясь абсолютно абластическими, тем не менее нередко приводят к практическому излечению больных от опухолей, чему способствует активная самозащита организма от оставшихся опухоле­вых элементов.

Разработаны типовые схемы операций при различных опухо­лях, предусматривающих максимальный радикализм. В ряде случаев считается необходимым не только широкое удаление опухоли или пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимфатического аппарата, где могут быть опухо­левые клетки, способные в последующем оказаться источником роста метастазов. Так, при операции по поводу рака молочной железы обязательным считается удаление не только всей мо­лочной железы, но также большой и малой грудных мышц вместе с жировой клетчаткой, заключенной между этими мыш­цами и клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключич­ной областей, включающей регионарные лимфатические узлы. Удаление всех этих тканей единым блоком необходимо, чтобы при операции не пересекались лимфатические пути и не было условий для посева опухолевых клеток в рану.

При операции по поводу рака желудка считается необходи­мым вместе с удалением желудка (полным или субтотальным) иссекать единым блоком большой и малый сальники, в лимфа­тических узлах которых могут быть опухолевые элементы. Во многих случаях в состав удаляемого препарата входит и селе­зенка, если в области ее ножки определяются увеличенные лим­фатические узлы или если опухоль расположена в фундальном отделе желудка. Некоторые хирурги-онкологи являются прин­ципиальными сторонниками удаления селезенки при раке желудка, стремясь увеличить радикальность операции.

При раке матки обязательным считается не только полная экстирпация этого органа, но также удаление единым блоком обоих яичников вместе с трубами и широкими маточными связ­ками, включающими клетчатку и лимфатические узлы.

При некоторых опухолях удаление регионарных лимфатиче­ских узлов единым блоком вместе с опухолью технически не­выполнимо; для этих случаев разработаны двухэтапные вмеша­тельства обычно с удалением лимфатического аппарата во вто­рой этап с расчетом, что за прошедшее после первого этапа время опухолевые клетки, находившиеся в пути от первичной опухоли к лимфатическим узлам, должны уже достигнуть этого пункта.

Это имеет определенный смысл, так как в подобных случаях иссекаются не все пути от первичной опухоли до регио­нарных лимфатических узлов, а отдельно опухоли и отдельно лимфатические узлы. В ряде случаев эти операции выполняют­ся и одноэтапно. Такого типа операции применяются при раке языка, губы, яичка и в ряде других случаев.

Подобно термину «антисептика» в онкологии говорят об «антибластике», т. е. о воздействии различными средства­ми на остающиеся неудаленными опухолевые клетки. Сюда относится применение в процессе операции орошения раны спиртом или другими средствами, способными губительно дей­ствовать на случайно посеянные в ране опухолевые клетки. В последнее время с развитием химиотерапии применяются для этой цели и противоопухолевые химиотерапевтическпе средст­ва. По существу и послеоперационная лучевая терапия, приме­няемая в дополнение к радикальным операциям, относится к средствам антибластики.

В процессе хирургических операций по поводу рака очень важно прежде всего установить степень распространения опу­холевого процесса для правильного решения вопроса о целе­сообразных мае ш-уа бах оперативного вмеша­тельства.

Если при опухолях наружной локализации, как, например, при раке молочной железы, можно до операции принять окон­чательное решение о характере операции, то при операциях в грудной и брюшной полостях дело обстоит иначе и многое ста­новится окончательно ясным лишь во время операции.

Решение об объеме хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухолевого процесса и характера это­го распространения (прорастание опухоли в близлежащие орга­ны или метастазирование), а также от технических возможно­стей и квалификации хирурга. Если хирург встречается с опухолью, радикальное удаление которой он принципиально считает возможным, но в то же время операция оказывается сложнее, чем он предполагал, и он не рассчитывает па свои силы, то правильнее закончить операцию, ограничившись осмот­ром органов и передать затем больного в руки более квалифи­цированного специалиста.

Во всех случаях при операциях в грудной и брюшной поло­стях, которые хирург вынужден закончить как пробную тора-котомию или лапаротомию, он обязан производить биопсию, т. е. удалить кусочек опухоли или пораженный опухолевым процессом лимфатический узел для гистологического исследо­вания. Это необходимо для доказательства наличия злокачест­венной опухоли, а также для точного представления о ее характере; в ряде случаев возникает вопрос о возможностях последующей химиотерапии, а для выбора соответствующего препарата необходимо знать о характере опухоли.

Решить вопрос о том, следует ли идти на большую радикаль­ную операцию или ограничиться пробным или паллиативным вмешательством, не всегда легко. В сравнительно недавнем прошлом принцип выбора объема оперативного вмешательства при опухолях формировался Н. Н. Петровым так: маленькая опухоль — большая операция, большая опухоль — маленькая операция. Имелось в виду, что радикальные вмешательства це­лесообразны лишь при малых опухолях, т. е. при опухолях в ранних стадиях. При больших опухолях считалось более целе­сообразным ограничиваться паллиативными или пробными вмешательствами. Эту формулировку и сейчас нельзя считать полностью устаревшей. В ряде случаев при больших запущен­ных опухолях для больных выгоднее производить паллиатив­ное вмешательство иногда в сочетании с последующей химио­терапией, чем подвергать их обширной операции, дающей высокую непосредственную летальность и мало шансов на дли­тельный успех.

Все же в ряде случаев расширение масштаба операции целе­сообразно. Это относится к случаям, в которых при значитель­ном местном распространении опухолевого процесса и прорас­тании опухоли в соседние органы тем не менее отсутствуют метастазы. Говоря, например, о раке желудка, можно согла­ситься с целесообразностью одновременного удаления вместе с желудком и большим и малым сальниками также селезепки, участка поперечноободочной кишки, хвоста поджелудочной железы и даже левой доли печени, если имеется прорастание опухоли в эти органы при отсутствии метастазов, асцита и дру­гих признаков генерализации процесса.

Операции такого типа технически сложны и оправданы при достаточно хорошем об­щем состоянии больного, что должно быть правильно оценено наряду с оценкой распространения процесса. Наш опыт, как и опыт ряда отечественных и зарубежных хирургов-онкологов, заставляет нас не отказываться от таких вмешательств, после которых у многих больных наблюдается длительный успех. В случае невозможности или явной нецелесообразности прове­дения радикальной операции необходимо решить вопрос о це­лесообразности паллиативных вмешательств или о том, чтобы ограничиться пробной операцией с биопсией.

К паллиативным операциям относятся такие вмешательства, как наложение обходных анастомозов при неудалимых опухо­лях, грозящих закрыть или уже закрывающих просвет пищева­рительной трубки, гастроэнтеростомия при неудалимом раке в области привратника желудка или соустье между петлями ки­шечника выше и ниже неудалимой опухоли. Сюда же относят-- ся операции питательной гастростомии при раке пищевода, тол­стокишечного свища при раке прямой кишки п другие опера­ции.

При некоторых опухолях может возникнуть необходимость и в другом виде паллиативных операций, которые сщо недавно казались бы бесполезными и даже вредными, а теперь при опре­деленных показаниях вполне оправданы. Речь идет о частичном нерадикальном удалении опухолей, находящихся в стадии гене­рализации. Для большинства видов опухолей и теперь операции такого типа не следует рекомендовать, так как они могут лишь стимулировать опухолевый процесс, но исключениями являются те опухоли, против которых мы располагаем активными химио-терапевтическими агентами. Примером является папиллярный рак яичников, который в настоящее время нередко подвергается операциям даже в стадии генерализации и асцита. Удаление матки с придатками, отдельных крупных опухолевых узлов, лежащих на париетальной брюшине, и большого сальника в этих случаях, конечно, не является радикальным вмешатель­ством. Однако такая паллиативная операция, дополненная лечением тиофосфамидом или циклофосфаном, нередко дает большой и длительный (на несколько лет) успех, выражаю­щийся в прекращении накопления асцитической жидкости и отсутствии роста опухолевых узлов в брюшной полости.

Приведенный пример лишний раз показывает, как могут изменяться взгляды на целесообразность тех или других вме­шательств в зависимости от современного развития науки.

Говоря о хирургическом лечении опухолей, необходимо упо­мянуть о наличии некоторых видов злокачественных опухолей, при которых надо быть особенно осторожным при решении вопроса об операции. Речь идет в первую очередь о пигментных опухолях — меланобластомах. Удаление этих опухолей, особен­но без соблюдения правил онкологического радикализма, может стать стимулом к генерализации опухолевого процесса. Извест­но много случаев, когда легкомысленно произведенное амбу­латорное удаление маленькой «родинки» приводило к быстро­му образованию метастазов меланобластомы, рассеивающихся по коже, поражающих лимфатические узлы, легкие и т. д. В этих случаях необоснованная операция практически является при­чиной гибели больного. В случаях подозрения на меланоблас-тому нельзя рекомендовать и проведение биопсии, которая, являясь нерадикальным удалением опухоли, может также повести к диссеминации процесса. Оперативные вмешательства и гистологическое исследование должны проводиться лишь по­сле предварительной лучевой терапии (обычно близкофокус-ная рентгенотерапия); операции должны быть обширными, гарантирующими иссечение всех элементов опухоли в преде­лах здоровых тканей.

Следует остановиться на вопросе о возможности применения пластических операций после удаления опухолей с целью за­мещения образовавшихся дефектов. В прошлом онкологи отно­сились с большим опасением к пластическим операциям, считая, что они увеличивают опасность рецидивирования опухолей. Мы уже давно настаиваем на том, что принципиально пластические операции не противопоказаны в онкологии, да они практически и применяются, например, для закрытия больших дефектов при операции по поводу рака молочной железы лоскутами кожи с живота. Пластические операции восстановления нижней губы разрабатывались в свое время именно для замещения дефектов после удаления опухолей. Мы широко пользуемся методами кожной пластики в случаях резистентного к лучевой терапии или рецидшшрующего рака кожи, преимущественно на лице, в области губ н т. д. Опыт показывает, что пересадка кожи вполне целесообразна даже после радикального удаления мелано­бластомы. причем предварительная лучевая терапия не мешает приживлению кожного трансплантата (А. Т. Аббасов).

Что касается операций костной пластики, то надо предосте­речь против таких операций при истинных остеогенных сарко­мах. Попытка сохранить конечность при этих опухолях, произ­ведя резекцию кости с замещением ее трансплантатами, обыч­но не оправдывает себя: у больных рано появляются метастазы опухоли в легкие и они вынуждены проводить остаток жизни закованными в большие гипсовые повязки. Иначе обстоит дело при остеокластобластомах или гигантоклеточных опухолях, а также при хондросаркомах, которые обычно протекают более доброкачественно. Здесь речь может идти даже больше о со­хранных операциях, как, например, широкой резекции с после­дующим замещением не только кости, но и коленного сустава гомотрансплантатом. С дальнейшим развитием трансплантаци­онной хирургии, по-видимому, большее значение в онкологии смогут приобрести и операции пересадки органов после их уда­ления.

<< | >>
Источник: Н.Н.Блохин, Б.Е.Петерсон. КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ. 1979

Еще по теме ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

  1. 10.2.2.3. Консервативное и хирургическое лечение мозгового инсульта
  2. 13.2. Опухоли спинного мозга. Хирургическое лечение
  3. Глава 17 Эпилепсия. Консервативное и хирургическое лечение
  4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  6. Хирургическое лечение локализованного рака почки
  7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  8. 152.1. Хирургическое лечение рака легкого.
  9. 319. Хирургическое лечение
  10. 338. Хирургическое лечение.
  11. Хирургическое лечение
  12. Хирургическое лечение
  13. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -