КЛИНИЧЕСКАЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагностика рака молочной железы основывается на клинических дан­ных и данных дополнительных методов обследования: аспирационной био­псии с цитологическим исследованием, биопсии со срочным гистологи­ческим исследованием, проведением бесконтрастной и контрастной маммографии, термографии, радиоизотопного и ультразвукового исследо­ваний.

Клиническая диагностика. Диагностика развитых форм рака молоч­ной железы по клиническим признакам не представляет особых трудно­стей. Характерный анамнез, изменения конфигурации органа, размеры, кон­систенция прощупываемой опухоли, ее соотношение с окружающими тканями, увеличение и уплотнение подмышечных лимфатических узлов и другие признаки позволяют прийти к правильному заключению о диагнозе. Трудности в диагностике представляют ранние формы рака молочной же­лезы. Здесь важное значение имеют объективные признаки. Прежде всего клиническая диагностика рака молочной железы должна начинаться со сбора анамнеза.

При этом обращают внимание на следующие моменты:

1. Сроки обнаружения или появления опухоли, наличие подобных опу­холей в прошлом.

2. Операция на молочной железе, независимо от характера патологи­ческого процесса.

3. На данное время семейное положение, замужество, половая функция.

4. Возраст при первой беременности и первых родах, число беремен­ностей (абортов).

5. Полноценность кормления, количество молока, выделение из соска после окончания кормления.

6. В каком возрасте появилась первая менструация, время наступления менопаузы, срок последней менструации и др.

Осмотр. Важное место в диагностике занимает также осмотр обеих молочных желез. Осмотр проводят в положении стоя сначала с ощупыва­нием, затем с поднятыми на голову руками. При этом могут быть определе­ны изменения в молочных железах - асимметрия, смещение, деформация, сосудистая сеть, покраснение, сморщивание, отечность кожного покрова и другие признаки рака, которые зависят от формы и локализации рака.

Пальпация играет весьма важную роль в диагностике рака молочной железы, что позволяет определить: локализацию, размеры, границы опухо­

ли, ее форму, поверх­ность и консистенцию, а также взаимоотношение с окружающими тканя­ми и смещаемость по от­ношению к ним. Измере­ния опухоли производят с помощью линейки и циркуля в пределах до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см. Производят также пальпацию регио­нарных лимфатических

Рис. 32. Пальпация молочной железы в гори­зонтальном положении.

узлов и устанавливают: наличие или отсутствие увеличения и уплотнения

их в подмышечных и надключичных областях с обеих сторон (одиночный увеличенный или цепочку узлов в виде конгломерата); связь узлов между собой, с окружающими тканями и с кожей, характер уплотнения; наличие или отсутствие отека верхней конечности (Рис. 31, 32).

Пальпацию проводят, как правило, в вертикальном и горизонтальном положениях. Таким образом, полученные сведения при опросе, осмотре и пальпации позволяют установить клинические формы злокачественного процесса-узловатую, местноинфильтративную, диффузную, а также дру­гие формы рака молочной железы.

Рентгенологическая диагностика. В настоящее время рентгенологи­ческое исследование (маммография) занимает важное место в диагностике

Рис.31. Пальпация молочной железы в вертикальном положении: a-верхнего квадранта, б-нижнего квадранта

Рис ЗЗ.Галактофораграмма молочной железы: а-контрастированный проток.

патологии молочной железы. Оно основано на неодинаковом поглощении лучей тканями молочной железы и опухолями. Доброкачественные опухо­ли и одиночные кисты дают на рентгенограммах четко ограниченные тени. Злокачественные опухоли имеют вид нечетких затемнений, без выражен­ных границ, иногда с тяжами (в виде звездочки), вдающимися в окружаю­щие ткани.

Различают контрастную и бесконтрастную маммографию. Контраст­ная маммография может проводиться в виде: а) пневмомаммографии (или «газовая» маммография), которая используется главным образом для улуч­шения контрурирования узла, расположенного в глубине ткани железы и плохо различаемого при обычных условиях рентгенографии. Техника ис­следования - в разные квадранты молочной железы вводят сначала иглы, затем 200 -700 мл закиси азота. При этом за счет газа достигается отчетливое контрурирование узла, имеющего вид или звездчатого рубца или тени не­правильной формы; б) пневмоцистографии, которая применяется как диф­ференциально-диагностический метод при кистозных формах фиброаде- номатоза и цистоаденопапилломах (Рис. 34, 35, 36, 37).

Техника исследования: сначала пунктируют кисту, отсасывают содер­жимое и, не извлекая иглу, в полость вводят 8-10 мл воздуха. Произведенный

рентгеновский снимок позволяет проследить строение стенок кисты, рель­еф ее внутренней поверхности; в) дуктографии, которая с помощью введе­ния через молочные ходы рентгеноконтрастных веществ позволяет диагно­стировать интрадуктальные раки и их дифференциации с дуктальными папилломами и цистоаденопапилломами. Кроме того, выявляемое контра­стное изображение позволяет производить экономные и косметические ис­сечения доброкачественных протоковых новообразований (Рис. 33).

Техника исследования - в выводное отверстие на соске вводят на глу­бину 1 -3 см притупленную иглу, затем через нее контрастное вещество (40% раствор сергозина) и производят рентгенографию молочной железы в двух проекциях.

Бесконтрастная или простая маммография производится в двух про­екциях, в положении больного лежа на спине и на боку. На рентгеновских снимках при раковых опухолях определяется тень с наличием лучистых тя­жей в окружающие ткани, а при мастопатии-диффузное затемнение с мел­кими очагами просветления (Рис. 38, 39).

Рис 34. Рентгенограммы гладкостенных кист различной величины и формы, полученные после прокола стенок кисты, аспирации содержимого и введе­ния в полость вместо жидкости воздуха (пневмосистомаммограммы). На всех снимках видны пункционные иглы: а-однокамерная киста округло-оваль­ной формы с тонкими гладкими стенками, хорошо отделяющими ее от окру­жающих тканей; б-многокамерная киста, контуры которой не на всем протя­жении достаточно четки; в-однокамерная киста, вытянутая в направлении к соску; г-киста округло-овальной формы со множеством перегородок, прида­ющих кисте вид тутовой ягоды.

Рис. 35. Рентгенографическая картина полостных образований молочной же­лезы с опухолями на стенках после аспирации жидкого содержимого и запол­нения полостей воздухом. На снимках видны иглы для аспирации, а-стенки полости почти на всем протяжении гладкие, лишь на одном участке видна опухоль округлой формы 1, б-двухкамерная полость. Стенки полости почти на всем протяжении гладкие. Со стенкой полости связана узкой ножкой опухоль неправильной формы 1.

Рис. 36. Маммограмма с двумя округлыми об­разованиями: плотная опухоль 1 и киста, за­полненная после аспирации жидкости возду­хом 2. на фоне воздуха выявляется тень обра­зования неправильной формы, широкое ос­нование которого сливается со стенкой поло­сти 3.

В настоящее время бесконтрастная маммография находит широкое при­менение в диагностике патологии молочной железы и считается обязательным ее применение: при массовых профилактических осмотрах здоровых женщин для выявления ранних и непальпируемых форм рака; для контроля за состояни­ем второй молочной железы после односторонней мастэктомии; при обнару­жении метастатических изменений в подмышечных лимфатических узлах и отсутствии пальпируемых новообразований в молочных железах.

Возможности безконтрастной маммографии в диагностике патологии молочной железы большие и по данным отечественных и зарубежных авто­ров правильная интерпретация маммограм колеблется в пределах от 50 до 90%. Этот метод наиболее

ценен при проведении профилактических осмот­ров здоровых женщин.

Диагностика путем взятия биопсии. Суще­ствуют разные формы биопсии, и они являются одним из важнейших мето­дов установления диагно­за, особенно в ранних или нетипично протекающих случаях рака молочной железы. К нему часто при­бегают в случаях, подозри­тельных на рак молочной железы, когда клинические

Рис 37.Рентгено- граммы молоч­ных желез с поло­стными образова­ниями, возник­шими вследствие распада тканей злокачественных опухолей (по Д.Л.Розину): а- молочная железа с карциномой после прокола опухоли иглой 1, аспирации кровянистой жидкости введения воздуха в полость 2, стенки ко­торой состоят в основном из карциноматозной ткани различной толщины 3 и кожного покрова с истонченной подкожной клетчаткой 4; б-молочная желе­за с раковой опухолью после ее пункции трепан-иглой 1, аспирации жидко­сти и введения воздуха в полость распада. Выявляется небольшая полость, окруженная плотной опухолевой тканью 2 и заполненная воздухом 3.

обследования и маммография не дают уверенности в диагнозе. Следует различить три основных типа биопсии: пункционную или аспирационную биопсию, инцизионную и эксцизионную биопсии.

Пункционная, или аспирационная биопсия, в диагностике рака молоч­ной железы занимает ведущее место, и специалисты рассматривают ее как необходимый диагностический прием при любом подозрении на злокаче­ственную опухоль молочной железы. Пункционная биопсия, как правило, проводится перед лечением с помощью хорошо подогнанной к шприцу иглы. Последний вводят в толщу опухоли и с максимальной силой насасы­вают в шприц части опухолевой ткани. Содержимое помещают на предмет­ное стекло для микроскопического изучения (цитологического исследова­ния).

В этом отношении заслуживает внимания трепан-биопсия. Этот метод относится к более совершенным и информативным методам диагностики, чем взятие аспирата тонкой иглой.

Техника трепан-биопсии. Исследования производят как под местной анастезией 0,5% раствором новокаина, так и под наркозом (в начале опера­ции). После рассечения кожи скальпелем вводят канюлю с мандреном про­двигают их в глубь тканей до соприкосновения с поверхностью опухоли. Затем мандрен извлекают и вращательными движениями конюлю продви­гают в глубь опухолевой ткани, вырезая цилиндрик из опухоли. После встав­

ления специального штока в конюлю опухолевый цилиндрик извлекают и вводят в конюлю электрокаугулятор для остановки кровотечения. Получен­ный длинный лентовидный участок опухоли вполне достаточен для полно­ценного гистологического исследования. Недостатком трепан-биопсии яв­ляется то, что она травматична и таит в себе, помимо угрозы повреждения сосудов и кровотечения, опасность диссеминации опухоли.

Инцизионная биопсия заключается в рассечении опухоли и взятии ча­сти ее для гистологического изучения. Этот вид биопсии также имеет ряд недостатков и пользование им должно быть ограничено некоторыми фор­мами диффузных раков, где существует сомнение в диагнозе и когда воз­можно в кратчайший срок перейти к радикальной операции.

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении целиком опухолево­го уплотнения вместе с окружающей зоной здоровых тканей, отступая от них на 2-3 см. Этот вид биопсии производится только в стационарных усло­виях, где обеспечено выполнение экстренного микроскопического иссле­дования и, в случаях подтверждения диагноза рака, возможность немедлен­ного перехода к радикальной операции.

Преимуществом эксцизионной биопсии является: а) тотальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей; б) возможность макроскопического изу­чения хирургом и микроскопического исследования морфологом и получе­ния заключения от последнего в течение 10-15 минут; в) возможность при под­тверждении рака перехода к проведению радикальной операции, не снимая больного с операционного стола.

Радиоизотопная диагностика явля­ется одним из вспомогательных мето­дов выявления опухоли в молочной железе и осуществляется главным об­разом с помощью контактной радио­метрии с использованием Р32. Введен­ный радиоактивный фосфор большей частью концентрируется в опухолевой ткани, чем в нормальной, и на этой ос­нове превышения его накопления бо­лее 25% могут указать на возможность наличия рака.

Термографическая диагностика основана на измерении температуры кожного покрова, пораженного опу­холью, что позволяет установить по­вышение температуры на 1,5 -2,0° по сравнению с симметричной зоной _Рис.₃₈._{Небольшой величины (ог}_ другой стороны, указывающей на на- раниченный) рак молочной желе- личие злокачественного процесса в зы. Маммограмма.

Рис. 39. Инфильтративная форма рака молочной желе­зы. Маммограмма.

молочной ткани. Кроме этого использо­вание в настоящее время тепловидения (фотографического изображения теплово­го, инфракрасного излучения) для диагно­стики опухолей молочной железы следует отнести к значительным достижениям тех­ники в онкологии. Применяемые в этих це­лях тепловизоры (типа «Рубин») позволя­ют получить на расстоянии как тепловое, так и реометрическое изображение (коли­чественные перепады температуры).

Дифференциальная диагностика. В молочной железе кроме предопухолевых заболеваний и рака встречаются другие па­тологические процессы и опухоли. В свя­зи с этим нередко допускаются ошибки и дифференциальная диагностика приобре­тает в этих случаях особо важное значе­ние. Среди других заболеваний молочной железы следует отметить:

Липому - доброкачественная опухоль жировой ткани, имеющая мягкую, расплыв­чатую консистенцию, дольчатость, без уп­лотнений к центру, что особенно характер­но для небольших скиррозных раков, окруженных обильной жировой клетчаткой. Диагноз липомы ставится на основании данных пальпации, цитологического иссле­дования пунктата и, особенно, важным яв­ляется проведение эксцизионной биопсии.

Одиночную кисту молочной железы. По своему характеру она бывает округлой формы, гладкой поверхности, эластичной консистенции, но не всегда удается на основании перечисленных признаков отличить от злокаче­ственной опухоли, особенно при инфицировании содержимого кисты с утолщением ее стенки со сращением с покровом воспалительного проис­хождения. Окончательный диагноз в пользу кисты ставится при пункции опухоли и аспирации содержимого с цитологическим исследованием. Рен­тгенография, трансиллюминация образования являются также полезными в дифференциальной диагностике. При сомнительных случаях производят секторальную резекцию молочной железы с последующим макро- и мик­роскопическим изучением.

Нередко в молочной железе обнаруживается галактоцеле, которое также напоминает кистовидное образование, с длительным существо­

ванием, без тенденции к росту, имеющее связь с лактацией. Анамнез помогает дифференциальной диагностике. Дальнейшая тактика в по­становке правильного диагноза такая же, как и при кистах молочной железы.

Гнойный мастит. Значительные трудности возникают при дифферен­циальной диагностике между остротекущими диффузными формами рака (маститоподобный рак, рожеподобный рак) и вялопротекающим (без ост­рых воспалительных процессов) гнойным маститом. Допускаемые диагно­стические ошибки в этих случаях ведут к неправильному лечению, что мо­жет оказаться роковым для больных. Верификации диагноза помогает тщательно собранный анамнез: острое начало, подъем температуры, силь­ные боли в начале заболевания, совпадение его с периодом лактации, флук­туация очага воспаления позволяет поставить диагноз в пользу воспали­тельного гнойного мастита. В то же время указание на существование в течение нескольких месяцев уплотнения в молочной железе, а также отсут­ствие болей и очагов флуктуации свидетельствует о злокачественном ха­рактере процесса. Проводимая в течение нескольких дней противовоспали­тельная терапия (новокаиновая ретромамарная блокада, маслянобальзамические повязки, малые дозы рентгенотерапии, примене­ние антибиотиков) позволяет снять картину острого воспалительного про­цесса, в противном случае обследование следует углубить и провести пун­кционную биопсию с цитологическим исследованием или трепан-биопсию с гистологическим анализом. Содержимое вскрытых гнойных очагов также должно быть морфологически исследовано.

Специфические гранулемы (туберкулез, актиномикоз, сифилис) в мо­лочной железе встречаются редко, хотя их можно принять за рак. Анамнес­тические данные помогают постановке правильного диагноза. Исследова­ние отделяемого от свищей или содержимого, полученного при пункции, может выявить туберкулезные палочки или друзы актиномикоза. Отличие рака от сифилистического поражения молочной железы достигается путем серологических реакций.

Саркома. Рак и саркома являются злокачественными опухолями мо­лочной железы, и отличить их не представляет большого труда. Для сарко­мы характерны: большие размеры опухоли, сравнительно быстрый рост в виде круглой, крупнобугристой опухоли, покрытой растянутой, нередко красноватой или синюшной кожей. Регионарные лимфатические узлы обыч­но не увеличены и не плотны, несмотря на значительные размеры опухоли. Верификации диагноза помогает пункционная биопсия или трепан-био­псия. В любом случае, независимо от характера злокачественного процес­са, необходимо провести радикальную мастэктомию.

Системные поражения (лимфагренулематоз, лимфосаркома, ретику­лез, лейкоз) молочной железы также могут ставить в определенные затруд­нения при диагностике между ними и раком. Для распознавания следует

выделит другие симптомы, которые характерны для системных поражений - одновременное поражение лимфатических узлов других локализаций, ли­хорадочное состояние, обильная потливость, зуд при лимфогранулематозе, двустороннее поражение и быстрое прогрессирование при лейкозе, харак­терные изменения состава крови и др.

Лечение. Лечение рака молочной железы является одним из трудно­разрешимых разделов онкологии, и в то же время относится к категории хорошо разработанных, несмотря на существование множества различных подходов и суждений в этом вопросе. В настоящее время выработаны еди­ные методы лечебных мероприятий при раке молочной железы и следует их разделить на 2 группы.

1. Местное лечение, которое заключается в проведении операции, лу­чевой терапии и регионарной инфузии противоопухолевыми химиопрепа­ратами. Названными методами лечения осуществляется местное удаление опухоли и метастазов или их разрушение.

2. Общее лечение достигается применением: а) гормонотерапии, пу­тем удаления эндокринных органов (яичников, надпочечников) с последу­ющим введением гормональных препаратов (преднизалона); б) моно-или полихимиотерапии; в) иммунотерапии (использование неспецифической вакцинации - БЦЖ, стимуляция фагоцитарной активности белковым дери­ватом туберкулина, включение в лейкоциты тимидина).

В настоящее время эффективность лечения рака молочной железы со­измеряется применением не отдельных методов местной и общей терапии, а рациональным использованием их сочетаний - комплексное и комбини­рованное лечение рака молочной железы. Целенаправленное сочетание существующих методов лечения дает наилучшие отдаленные результаты выживаемости больных. Применение комплексного и комбинированного методов терапии, их выбор клиницистами - онкологами зависит от стадии распространения злокачественного процесса в молочной железе.

Оперативное лечение рака молочной железы основано на целенаправ­ленном удалении первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфа­тических узлах. Как и при всяких оперативных вмешательствах у онкологи­ческих больных хирург обязан соблюдать следующие принципы:

1) Абластику (удаление всего препарата одним блоком без обнаже­ния первичного очага с метастатически пораженными лимфатическими узлами).

2) Антибластические мероприятия, направленные на удаление из раны попавших опухолевых клеток во время манипуляции. Это достигается за счет: а) уничтожения опухолевых клеток в ране путем применения хими­ческих препаратов (96% спирта, ацетона, люголевского раствора): б) прове­дение предоперационной лучевой терапии, особенно у лиц с инфильтра­тивной, отечной, лимфагаитической формах рака молочной железы и при выявлении множественных метастазов в регионарных лимфатических уз­

лах; в) использования электрохирургического ножа во время оперативного вмешательства как метода отпарирования ткани; г) внутривенного введе­ния противоопухолевых препаратов во время операции (тиофосфамида, циклофосфана и др.).

3. Радикальность проводимого оперативного вмешательства. В опе­ративном лечении рака молочной железы соблюдение радикализма яв­ляется весьма важным и, в то же время, основным этапом в системе лечеб­ных воздействий на опухолевую ткань рассматриваемого органа.

Хирургическое лечение рака молочной железы предусматривает на данном этапе следующие виды оперативных вмешательств:

1. Радикальная мастэктомия по Холстэду-Майеру. В соблюдении ради­кализма этот тип операции считается основным и широко распространен­ным методом в оперативном лечении рака молочной железы. Здесь радика­лизм заключается в одномоментном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами в едином блоке с подмышечной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров.

2. Расширенная радикальная мастэктомия. Показанием к ее проведе­нию является локализация рака во внутреннем квадранте молочной железы. Принцип операции заключается в том, что кроме одномоментного удаления всей молочной железы с большими и малыми грудными мышцами в едином блоке с подмышечно - подключичной и надлопаточной клетчаткой, а также удаление цепочки парастернальных узлов, куда нередко метастазируют ме­диально и центрально расположенные раки молочной железы.

Следует отметить, что этот вид операции сопряжен с рядом послеопе­рационных осложнений, отличается высокой травматичностью и из-за от­сутствия разницы в эффективности лечения по сравнению с обычной ради­кальной мастэктомией по Холстэду широкого повсеместного распространения не получил.

3. Радикальная мастэктомия по Патею (в литературе эта операция на­зывается также Пейти -Диссон). Эта операция считается одной из модифи­цированных форм радикальной мастэктомии по Холстэду. Методика опе­рации предусматривает сохранение большой грудной мышцы для лучшей функциональной реабилитации больных в послеоперационном периоде. В остальном хирургическое вмешательство производится как и при операции Холстэда (малая грудная мышца отсекается и молочная железа вместе с клетчаткой подмышечно -подключичной области удаляется единым бло­ком вместе с лимфатическими узлами). Показанием к проведению ради­кальной мастэктомии по Патею является:

1. Престарелый возраст.

2. Начальные, отграниченные опухоли в молочной железе.

3. Расположение первичной опухоли в наружных и центральных отде­лах молочной железы (Баженова А.П.).

4. Ослабленное состояние организма.

По сравнению с радикальной мастэктомией по Холстэду операция по Патею менее травматична, имеет более гладкий послеоперационный пери­од и лучшие функциональные результаты. Однако по своему радикализму последний вид операции уступает первому. Модифицированная мастэкто­мия по Патею хотя и является приемлемой для престарелых и ослабленных больных, ее не должны применять при распространенных опухолевых про­цессах, особенно при метастазах в подмышечно - подключичном коллекто­ре (Дымарский Л.Н.).

4. Простая ампутация молочной железы часто производится с паллиа­тивной целью без соблюдения радикализма оперативного вмешательства.

Показанием к удалению только молочной железы является:

1 .Изъязвленная, распадающаяся опухоль молочной железы, которая существенно отражается на психике больной, и удаление органа предус­матривает в данном случае санитарную цель.

2. Все случаи рака молочной железы, к которым имеется противопока­зание к проведению радикальной мастэктомии, сопряжены с высоким опе­рационным риском (престарелый возраст, ослабленное состояние, тяже­лые сопутствующие заболевания и др.). Все больные после простой ампутации молочной железы подвергаются в последующем лучевой или химиотерапии. Лучевой терапии, как правило, подвергаются подмышеч­ная и надключичная области, где при распространенных формах рака мо­лочной железы обнаруживаются метастатические поражения лимфатичес­ких узлов.

5. Расширенные секторальные резекции молочной железы. При этой операции наряду с удалением опухоли производится подмышечная лим- фоаденоэктомия. За последнее время появились сторонники этой опера­ции как у нас в стране, так и за рубежом. Удаление сектора молочной желе­зы одним блоком с опухолью и подмышечной клетчаткой считается органосохраняющей операцией. Последующее облучение молочной же­лезы и зоны регионарных лимфоузлов в последние годы стали применять достаточно широко.

Показанием к его проведению является:

1. Carcinoma in situ, отграниченные опухоли, имеющие размеры не бо­лее 2 см в диаметре (1 стадия).

2.Отказ больных от проведения радикальной мастэктомии.

3. Молодой возраст женщин, когда преследуют косметические резуль­таты.

Лучевое лечение. В настоящее время лучевая терапия как самостоя­тельный метод в лечении рака молочной железы применяется мало. Чаще она используется в комбинации с радикальными и нерадикальными опера­тивными вмешательствами как пред, так и после операции, одновременно или последовательно с химио- или гормонотерапией. Применение лучевой терапии в комбинации с другими методами предусматривает разрушение

первичной опухоли или метастазов в регионарных лимфатических узлах; наиболее часто лучевая терапия применяется в виде крупных фракций или по радикальной программе. Лучевая терапия часто применяется в предо­перационном периоде в режиме так называемого обычного фракциониро­вания; при разовой дозе 2-2,5 гр., суммарная доза в молочной железе со­ставляет 45-50гр. Лучевой терапии в обычном режиме фракционирования подлежат больные с опухолями в диаметре 5 см и более, особенно при инфильтративной и инфильтративно-отечной формах и при множествен­ных метастазах в подмышечных лимфатических узлах (Павлов А.С,, Доцен­ко В.С,). Лучевую терапию обычным фракционированием применяют при лечении «острых» форм в разных сочетаних -с химиотерапией или без нее (Дымарский Л.Ю.). За последнее время в практике лечения рака молочной железы получило признание применение в предоперационном периоде облучений крупными и средними фракциями (концентрированное облу­чение). Суммарная доза составляет 20-30 гр., подведенных к очагу за корот­кий срок по 3,5-5,0 гр. По имеющимся сведениям в литературе указанный метод облучения способствует разрушению большей части первичной опу­холи и дает возможность проведению полноценного оперативного лече­ния. Показанием к проведению послеоперационной лучевой терапии у больных раком молочной железы является:

1. Недостаточное проведение радикального оперативного вмешательства.

2. Обширность распространения процесса.

3. Нарушение абластики во время операции.

4. В случаях выявления рецидивов и метастазов, появившихся в различ­ные сроки после мастэктомии. Послеоперационная лучевая терапия спо­собствует значительному улучшению 5-летней выживаемости больных ра­ком молочной железы.

Химиотерапия. За последние годы химиотерапия рака молочной железы получила широкое распространение и занимает одно из веду­щих мест в арсенале методов лечения этого заболевания. Как правило, химиотерапия рака молочной железы проводится противоопухолевыми препаратами в качестве допольнительного метода лечения первичного операбельного рака или входит в состав одного из компонентов комп­лексного лечения с оперативным, оперативно - лучевым и гормональ­ным лечением. Химиотерапия используется в случаях выявления реци­дивов и метастазов в различные сроки после мастэктомии. При распространенных формах рака молочной железы химиотерапия может применяться и как самостоятельный метод. Наряду с общим внутрен­ним воздействием на опухолевые клетки, которые циркулируют в крови, в этих целях получило практическое признание и регионарная внутриар­териальная химиотерапия, осуществляемая путем фракционных введе­ний либо длительных инфузий противоопухолевых препаратов в арте­рию молочной железы.

Викманис У. К. с соавт., проводя регионарную внутриартериальную химиотерапию методом инвузии 55 больным первичным, неоперабельным раком молочной железы у 50 из них впоследствии удалось превратить в операбельность и провести радикальную мастэктомию и значительно улуч­шить 5- летнюю выживаемость этих больных.

При лечении рака молочной железы особенно с распространенны­ми формами для достижения эффекта, противоопухолевые препараты пре­имущественно применяют в виде полихимиотерапии, сочетанием препа­ратов различного механизма действия. Проведенная оценка химиотерапии с применением одного препарата по сравнению с применением несколь­ких препаратов показывает худшие результаты лечения в отдаленном пе­риоде. Однако в виде поддерживающей терапии или дополнительной те­рапии (адъювантная) иногда прибегают к применению и монохимиотерапии. Тем не менее, за последнее время широкое распрос­транение при рецидивах и метастазах после мастэктомии стали использо­вать полихимиотерапию в виде различных схем. Среди них достаточную известность в практике лечения рака молочной железы получила схема Купера, включающая комплекс следующих препаратов - циклофосфан, метатрексат, фторурацил, винкристин, преднизалон (сокращенно- CNFVP). По этой схеме лечение проводят 4-6 недель без перерыва. В институте онкологии им.Н.Петрова широко используют двухнедельный «расщеплен­ный» курс CMF:

а) с 1-го по 14 день (от начала химиотерапии) ежедневно внутрь, внут­римышечно или внутривенно (последнее при лечении отдельных метаста­зов) вводят циклофосфамид или циклофосфан по 200 мг);

б) с 1 -го по 20-25-й день (в зависимости от показателей гемопоэза) внутрь назначают по 12-25 мг преднизалона (по 0,005г 3-5 раза в день после еды);

в) в 1-й, 8-й и 15-й день внутривенно разными шприцами через одну иглу вводят: 5-фторурацил- 500 мг в 10 мл 40% расвора глюкозы с 3-5 мл 5- 10% раствора аскорбиновой кислоты; метотрексат 25-40 мг на дистиллиро­ванной воде внутрь в таблетках по 5 мг во время еды (запивать киселем) 4-5 раза в день; винкристин 1 мг на спецрастворителе);

г) на 15-й день химиотерапию прекращают, но преднизалон продолжа­ют вводить, постепенно снижая его дозу до полной отмены к 20-25 дню.

Указанный курс лечения повторяют через 4-6 недели. Противоопухоле­вые препараты, входящие в схему Купера, токсичны для организма, поэтому не все больные до конца имеют возможность из-за побочных явлений (лейко­пения, диарея, ослабленность состояния и др.). получить полный курс лече­ния. В этих случаях в практической онкологии при лечении метастазов рака молочной железы получило распространение CMF (циклофосфан, метатрек­сат, фторурацил), FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан).

Представляют интерес схемы, предложенные S.E.Jones с включением доксорубицина. При этом получены хорошие результаты лечения по отда- 218

ленным срокам выживаемости больных, особенно при распространенных процессах опухоли.

В процессе химиотерапии у больных имеют место повышенная чув­ствительность к препаратам, тяжело их переносят, отмечается подавление кроветворной системы (лейкопения). Поэтому в процессе лечения одни препараты заменяют другими, проводят стимуляцию кроветворения (лей- коген, вливание лейкоцитарной массы), а также общую стимуляцию орга­низма парентеральным введением белковых, солевых растворов, донорс­кой крови, плазмы, витаминов.

СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ НЕСКОЛЬКИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ С СОДЕРЖАНИЕМ ДОКСОРУБИЦИНА (S. Е. YONES)

Сокращения: А - доксорубицин; С - циклофосфамид; V - винкристин; F - 5- флюрорасил.

Гормонотерапия. В настоящее время доказано, что рак молочной железы относится к гормонально-зависимым опухолям. Установлено так­же, что на состояние и функцию молочной железы влияет не менее 13

различных гормонов. Среди них следует указать три классических женс­ких гормона -эстрадиол, эстриол, продуцируемые в яичниках; гормоны надпочечников, щитовидной железы, гонадотропный гормон гипофиза и др. Содержание полового хроматина, эстрогенандрогена и прогистин рецепторов в клетках опухолей связывают с той или иной степенью зло­качественности, влиянием на рост и дифференцировку опухолей. По­этому выявление гормонорецепторов в опухолевых клетках позволяет определить роль гормонотерапии в комплексном лечении рака молоч­ной железы.

В клинике при лечении рака молочной железы гормонотерапия при­меняется:

1) как дополнительное лечение после мастэктомии при первичноопе­рабельном раке;

2) при распространенных и запущенных формах первичного рака мо­лочной железы, не подлежащих оперативному лечению;

3) при рецидивах и метастазах, появившихся в различные сроки после мастэктомии.

Показанием к гормонотерапии как дополнительного лечения после ма­стэктомии при первичном раке является:

1. Массивное поражение регионарных лимфатических узлов, мест­ное распространение опухоли (более 5 см, инфильтративный рост, изъяз­вление).

2. Нахождение больных в предменопаузном и в менопаузе.

3. Хромоположительные опухоли

Гормонотерапию при первичнооперабельном раке молочной железы обычно начинают с двусторонней овариэктомии, затем в течение длитель­ного времени применяют кортикостериоды, назначают преднизалон по 20- 25 мг внутрь 4-5 раз в день в течение 3-4 недель, затем по 15 мг 3-4 недели, после чего переходят на постоянную дозу 10-7,5 мг.

За последние годы широкое распространение в онкологической прак­тике получило применение антиэстрогенных препаратов после мастэк­томии. Среди них заслуживает внимания тамоксифен (Нольвадекс, зи- тазониум). Препарат оказывает непосредственное влияние на опухолевую клетку и применяется в дозе 10 мг 2 раза в сутки внутрь (1 месяц), 10 мг 3 раза в сутки (2 и 3 месяцы) и 10 мг 2 раза в сутки (4 месяца). Тамоксифен дает хорошие результаты лечения при обнаруже­нии у больных в опухолевой клетке эстроген - и прогестерон рецепто­ров. Установлена высокая эффективность антиэстрогентерапии тамок- сифеном после мастэктомии.

Применение тамоксифена наиболее целесообразно у пожилых жен­щин, длительно находящихся в менопаузе. В то же время терапевтический

эффект от применения тамоксифена у женщин с сохраненной менструаль­ной функцией менее эффективен.

Заслуживает особого внимания гормонотерапия больных с распрост­раненными и запущенными формами первичного рака молочной железы, не подлежащих оперативному лечению.

У таких больных гормонотерапия занимает одно из главных мест или сочется с химио-лучевым воздействием.

У молодых женщин, находящихся в активной репродуктивной фазе, лечение начинают с 2-сторонней овариэктомии, затем через неделю назна­чают кортикостероидные и андрогенные гормоны. Немало специализиро­ванных клиник, где регламентируют проведение у подобных больных адре- налэктомии, гипофизэктомии. Эти оперативные вмешательства сопряжены с высоким риском и наблюдаются частые послеоперационные осложне­ния. В то же время при благоприятном исходе отмечают положительные результаты в регрессии рецидивов и метастазов.

Следует отметить, что лучшие результаты гормонотерапии достигают­ся при сочетании их с химиотерапией, причем и гормональные препараты эффективны в случаях их длительного применения.

КОМПЛЕКСНОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время лечение рака молочной железы не осуществля­ется только применением отдельного метода терапии, а включает в себя сочетание, комбинацию или комплекс хирургических, лучевых, химио- гормональных воздействий на первичную опухоль, на рецидивы и мета­стазы.

Сочетанный метод лечения - применение нескольких одинаковых ме­тодов терапии, взаимно усиливающих друг друга (при лучевом лечении наружное облучение сочетают с внутритканевым или гамма-терапию с элек­тротерапией, алкилирующие химиопрепараты сочетают с группой антиме­таболитов).

Комбинированный метод лечения - применение различных, но одина­ковых по направленности методов терапии (лучевое лечение комбинируют с хирургическим вмешательством или химио - терапией и др.).

Комплексное лечение - применение всех методов лечения, направ­ленных на воздействие, как на первичную опухоль, так и на метастазы (ис­пользование местного и общего лечения, в частности, оперативно-лучевых воздействий с химиогормональным методом).

За счет комбинированного лечения (хирургическое лечение - лучевая терапия) удается повысить 5-летнюю выживаемость больных раком молоч­ной железы на 15-20 %).