Клиническая картина рака поджелудочной железы
Роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и особенно его стадии при раке поджелудочной железы, как и в онкологии в целом, остается спорной. Это обусловлено тем, что клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными.
Они зависят не только от локализации раковой опухоли в головке, теле, хвосте или диффузном поражении железы, ее величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первичного места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангерганса), но также от длительности заболевания.Следует отметить, что рак поджелудочной железы чаще всего локализуется в головке железы. В этих случаях клинические проявления заболевания будут другими, чем при поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. На характере клинической картины заболевания также отражается величина опухоли, так как заболевание легче распознается при опухолях больших размеров и труднее - при ее малых размерах.
Начало заболевания обычно мало заметно. В то же время рак поджелудочной железы отличается быстрым развитием и относительно короткой продолжительностью, При этом время от начала явного проявления болезни до момента наступления смерти равно приблизительно 7 месяцам.
Все симптомы рака поджелудочной железы можно разделить на 2 группы:
1) признаки ракового процесса как такового и
2) признаки, обусловленные близким анатомическим отношением опухоли к желчным и панкреатическим выводным протокам и просвету 12-перстной кишки.
Первая группа симптомов имеет наиболее общий характер, она встречается при других локализациях рака, особенно желудочно-кишечного тракта, и характеризует степень раковой интоксикации. К ним относят: упадок сил и общую слабость, потерю аппетита, понижение трудоспособности, анемию, боли вследствие прорастания опухоли, потерю веса и признаки, связанные с наличием метастазов (асцит).
Вторая группа признаков более характерна, хотя и не патогномонична для рака поджелудочной железы, Вследствие сдавления общего желчного протока появляются явления холестаза - желтуха, увеличение печени и желчного пузыря (симптом Курвуазье), нарушения функции печени (геморрагический и гепаторенальный синдромы), признаки холангита (повышение температуры, ознобы). Обтурация главного панкреатического протока проявляется признаками внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы и ее последствиями (диспептическими расстройствами, поносами, стеато- и креатореей, нарушением толерантности к глюкозе и др.). Прорастание опухоли в 12-перстную кишку приводит к нарушениям эвакуации пищи через ее просвет (тошноте, рвоте, чувству тяжести в эпигастрии).
Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерен ряд достаточно известных симптомов, которыми являются:
1) боли в эпигастральной области живота;
2) прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии;
3) диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);
4) механическая желтуха;
5)симптом Курвуазье;
6)прощупывание опухолевидного образования в проекции поджелудочной железы;
7) развитие асцита;
8) множественные мигрирующие венозные тромбозы (симптом Труссо);
9) признаки желудочно-кишечного кровотечения;
10) наличие глюкозурии;
11) различные функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы.
Из клинических проявлений самым ранним являются боли в верхней половине живота (до 80% случаев). Локализация болей при раке поджелудочной железы может быть разнообразной и зависит от места расположения опухоли. При раке головки железы боли чаще локализуются в правом подреберье или собственно эпигастральной области живота. При этом они могут создавать ошибочное впечатление холецистита, язвенной болезни 12-перстной кишки или заболевания правой почки.
При наличии раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, наряду с подложечной локализацией, боли отмечаются в левой подреберной области, носят опоясывающий характер и иррадиируют в поясницу и спину как при радикулите.
Характер болей при раке поджелудочной железы в начале заболевания может быть в виде периодического эпигастрального дискомфорта. По мере роста опухолевой ткани, как правило, боли становятся постоянными, тупыми, ноющими. В запущенных случаях при инвазии в ретроперитонеальное пространство боли настолько интенсивные, что требуют назначения наркотических анальгетиков. В таких ситуациях болевой синдром усиливается в положении лежа на спине, когда происходит наиболее сильное давление опухоли на солнечное сплетение. Вследствие этого больной может принимать вынужденное "полусогнутое" положение - сидя, согнувшись кпереди или лежа на животе.
Боли при раке поджелудочной железы обусловлены несколькими причинами: вовлечением в опухолевой процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата: прорастанием опухоли в близлежащие органы; наличием панкреатической протоковой гипертензии, возникающей вследствие обтурации просвета протока железы.
Похудание является наиболее ранним симптомом рака поджелудочной железы, причем развивается необычайно быстро и наблюдается в подавляющем большинстве (30-90%) случаев заболевания. Особенно резким похудание бывает при раке тела и хвоста поджелудочной железы. При этой локализации потеря массы тела наступает быстро, достигая 10-20 кг в течение нескольких месяцев. Сочетание резкого похудания с наличием болей в верхнем отделе живота всегда должно настораживать в отношении возможности развития рака поджелудочной железы.
Причиной прогрессирующего похудания является не только раковая интоксикация, недостаточно полноценное питание из-за отсутствия аппетита, но и нарушение процессов пищеварения, обусловленных недостаточным или даже полным отсутствием поступлением ферментов железы в 12-перстную кишку при обтурации опухолью главного протока поджелудочной железы.
Важным проявлением рака этого органа является желтуха, особенно при локализации опухоли в головке поджелудочной железы, которая проявляется в более поздние сроки, чем боли в животе.
У большинства больных она развивается через 1-5 месяцев после начала заболевания.При раке головки поджелудочной железы желтуха развивается в результате сдавления общего желчного протока, а также при прорастании или метастазирования рака в лимфатические узлы ворот печени. Вполне понятно, что этот симптом чаще развивается при раке головки и крайне редко при локализации патологического процесса в дистальных отделах железы (хвост, тело).
Развивающаяся при раке головки поджелудочной железы желтуха быстро приобретает все признаки механической. Желтушное окрашивание кожи становится резко интенсивным, с темно-зеленым оттенком; кал обесцвечивается (стеркобилин в нем исчезает), моча приобретает темную окраску из-за наличия в ней большого количества билирубина (уробин в ней отсутствует), на коже появляются геморрагические высыпания и расчесы вследствие сильного зуда.
По частоте симптом механической желтухи не превышает половины (46%) всех случаев рака головки железы. Ее отсутствие может наблюдаться при небольших размерах опухоли, локализации опухоли на определенном расстоянии от общего желчного протока.
Одной из причин диагностических ошибок при раке поджелудочной железы являются устаревшие представления о "безболевой" желтухе, которое в настоящее время отменено.
Иногда желтуха сопровождается повышением температуры, носящей интермитирующий характер и являющейся проявлением холангита.
При развитии рака головки поджелудочной железы в частности и злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной области вообще различают две стадии: дожелтушную и желтушную. Вполне понятно, что дожелтушный период распознается трудно. Более очевидны проявления рака поджелудочной железы в желтушный период. При этом различают по крайней мере три диагностических этапа:
1 этап – определение формы желтухи (дифференцирование механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической);
2 этап – определение характера механической желтухи (выделение опухолевых желтух от других типов обтурационных желтух, например при желчно-каменной болезни);
3 этап – уточнение топического диагноза (определение уровня опухолевой обтурации гепатикохоледоха).
Необходимо отметить, что на каждом последующем этапе диагностические трудности возрастают. Дифференциальная диагностика желтух представлена в таблице № 2.
При осмотре живота довольно редко удается определить опухоль поджелудочной железы, но часто выявляется увеличение печени, нередко напряженный большой желчный пузырь (симптом Курвуазье), что имеет большое значение для диагностики рака поджелудочной железы. Однако при клинической оценке диагностического значения увеличения желчного пузыря при раке головки поджелудочной железы необходимо иметь в виду два обстоятельства: 1) не во всех случаях увеличенный желчный пузырь можно пальпировать и 2) его увеличение не является обязательным при наличии рака. Иногда рак головки поджелудочной железы сочетается с желчнокаменной болезнью, и в таких случаях симптом Курвуазье может также отсутствовать. В силу этих обстоятельств определить желчный пузырь при пальпации живота оказалось возможным только в 28-48% всех случаев механической желтухи.
В настоящее время считается также, что диагностическая ценность симптома Курвуазье явно преувеличена, поскольку этот симптом наблюдается только у 17% больных раком головки поджелудочной железы.
Опухоль головки поджелудочной железы может прорастать стенку 12-перстной кишки и вызывать сужение ее просвета, которое проявляется всеми признаками опухолевого дуоденального стеноза и прежде всего - рвотой.
Распадающаяся запущенная опухоль головки иногда осложняется кишечным кровотечением, даже без наличия предшествующих клинических проявлений заболевания. Рак поджелудочной железы, особенно при локализации его в теле и хвосте поджелудочной железы, зачастую сопровождается множественным тромбозом периферических вен, который может являться первичным и единственным симптомом заболевания. Впервые на частое сочетание рака поджелудочной железы с множественными флеботромбозами обратил внимание в 1938 году E. Sproul. Согласно статистике этого клинициста, тромбозы вен наблюдались при локализации опухоли в головке поджелудочной железы в 9,7%, а при опухолях дистальных отделов железы - в трети (31,7%) случаев.
Тромбирование сосудов может быть распространенным и вовлекать различные венозные стволы: нижнюю полую, селезеночную, воротную, брыжеечные, подвздошные, подключичные и яремные вены. По мнение E. Sproul (1938) тромбозы не всегда прямо связаны с прорастанием опухоли в сосуды и иногда обусловлены нарушением свертывания крови.Нередко при раке тела и хвоста поджелудочной железы наблюдается спленомегалия, что связано со сдавлением опухолью селезеночной вены или ее тромбозом, что, как следствие, приводит к развитию регионарной портальной гипертензии.
При диссиминации ракового процесса по брюшине, метастазировании в лимфоузлы гапатодуоденальной связки и ворот печени, а также тромбозе воротной вены у больных может развиваться асцит.
Вследствие нарушения экзокринной и эндокринной функции железы при раке поджелудочной железы наблюдаются расстройства кишечной функции, которые проявляются поносами или запорами.
Как видно клиническая симптоматика рака поджелудочной железы не имеет патогномоничных признаков, чрезвычайно широка по своему спектру и зависит от локализации раковой опухоли, ее размеров, топографо-анатомического взаимоотношения с окружающими органами и структурами, а также от локорегионарного и отдаленного метастазирования. Поэтому всякое подозрение на рак поджелудочной железы должно быть достоверно подтверждено или исключено не при динамическом наблюдении с
Таблица 2. Основные дифференциально-диагностические признаки желтух различного генеза
Тип желтухи и симптомы: | ||||||
Признак и метод исследования | Паренхиматозный гепатит | Гемолитическая желтуха | Обтурационная желтуха | |||
опухолевая | калькулезная | |||||
Пол, возраст Первые признаки болезни (продромальный период) Развитие болезни Изменение массы тела, слабость Боли Зуд кожи Развитие желтухи
| Половых различий нет, чаще до 40 лет Головная боль и боли в суставах, катаральные явления, слабость Циклическое — в течение 3 — 5 нед Похудания нет. Слабость, как правило, умеренная, быстро проходит Чувство тяжести в правом подреберье в ранней стадии Непродолжительный, неинтенсивный появляется на высоте желтухи Быстрое
| Чаще до 50 лет, нередко у детей Слабость, анемия
Нередко появление жел -тухи в детском возрасте Похудания пет. Слабость от умеренной до выраженной Ноющие боли в области печени и селезенки Отсутствует Медленное, длительная субинктеричность с периодическим усилением желтухи
| Преимущественно после 40—50 лет, с некоторым преобладанием у мужчин Утомляемость, слабость, анорексия, похудание, иногда небольшие боли, зуд Постепенное, нарастающее Большое похудание. Слабость резкая, прогрессирующая Постоянные, прогрессирующие, в верхней половине живота Интенсивный, постоянный, изнуряющий, появляется иногда до желтухи. Постепенное, прогрессирующее, реже — ремиттирующее
| Преобладают женщины пожилого и среднего возраста Приступообразные боли
Острое с приступами болей Похудания нет. Слабость отсутствует Типа почечной колики с иррадиацией в правое плечо и лопатку Неинтенсивный После болевого приступа быстрое, нередко волнообразное
| ||
Температура Цвет кожных покровов Печень Желчный пузырь Селезенка Асцит Гипотоническая дуоденография Дуоденоскопия Чреспеченочная холангиография Лапароскопия
| Субфебрильная Желто-лимонный, иногда «шафранный» Умеренно увеличена, чувствительна при пальпации Не пальпируется У части больных увеличена Отсутствует Изменений нет То же Не выполняют
Печень красного цвета, пузырь не растянут, тонус его вялый
| Нормальная Бледно-желтый Незначительно увеличена Не пальпируется Увеличена Отсутствует Изменений нет То же Не выполняют
Печень несколько увеличена, желто-зеленого цвета
| Субфебрильная От желто-зеленого до темно-зеленого и бурого Увеличена, порой резко, поверхность плотная, край острый Пальпируется, безболезненный Не увеличена Встречается в поздней стадии Выявляет прямые и косвенные признаки опухоли В ряде случаев выявляет прямые признаки опухоли Позволяет выявить локализацию опухоли, степень обтурации, состоянаие вышележащих желчных путей Печень увеличена, буро-зеленого цвета, желчный пузырь растянут, застойный. Иногда метастазы в печень, асцит, раковая опухоль желчного пузыря
| Высокая, гектическая Чаще слабо-желтушный Увеличена умеренно Чаще не пальпируется, область его резко болезненна Не увеличена Отсутствует Изменений нет То же Выявляет камни и их локализацию в протоках Печень несколько увеличена, желто-зеленого цвета, желчный пузырь чаще растянут с воспалительными изменениями | ||
Общий анализ крови
Билирубин Качественная реакция на билирубин Холестерин Диастаза крови Аминотрансфе-разы, альдолаза Щелочная фосфатаза Осадочные реакции (тимоловая, сулемовая)
| Лейкопения, лимфоцитоз
Умеренное увеличение Прямая В норме, понижен В норме Активность резко повышена В норме Положительные | Анемия, снижение осмоти –ческой резистентности эритроцитов, повышенные гемолиз и СОЭ, микроцитоз, лимфоцитоз Умеренное увеличение Непрямая В норме, понижен В норме В норме В норме Отрицательные
| Умеренные анемия и лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ
Резкое увеличение Прямая Резко повышен В норме, умеренно повышена В норме активность умеренно повышена Активность резко повышена Отрицательные, умеренно положительные | Лейкоцитоз нередко со сдвигом белой формулы крови влево
Умеренное увеличение Прямая В норме То же В норме Активность повышена Отрицательные | ||
ожиданием появления симптомов раковой опухоли, а при своевременном использовании современных лабораторных и инструментальных методов исследования
Еще по теме Клиническая картина рака поджелудочной железы:
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- ТЕМА «РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- РАК ЖЕЛУДКА
- КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
- 14.6.2.1. Рак поджелудочной железы
- Клиническая картина рака поджелудочной железы
- 21. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
- Болезни желез внутренней секреции
- РАК ЛЕГКОГО
- РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- РАК ПЕЧЕНИ
- РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
- РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
- РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
- РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
- Глава 12. Скрининг и методы обследования для ранней диагностики рака
- ПЭТ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ.
- Анализ выживаемости больных, перенесших различные виды резекции желудка по поводу рака.