2.2. Клиника опухолей спинного мозга.

Клиническая картина опухоли спинного мозга складывается из корешковооболочечных, сегментарных и проводниковых симптомов.

Корешковооболочечные боли являются одним из ранних симптомов внемозговой опухоли, особенно, если она связана с корешком: однако чаще чем в 50% случаев отмечаются и при внутримозговых опухолях, но для последних характерен "жгучий" оттенок боли.

Нередко боли иррадиируют по ходу корешка, иногда симулируя другие заболевания, в частности, межреберную невралгию. Обычно они усиливаются в положении лежа, а также при "ликворном толчке" (например, во время кашля) или при пробе Квекенштедта, при вызывании симптома Кернига Лясега. Они могут сопровождаться различными нарушениями чувствительности (гиперестезия, парестезия, гипостезия) по корешковому типу.

Сегментарные нарушения связаны с поражением вещества спинного мозга на уровне опухоли. При сдавлении или инфильтрации опухолью области задних рогов они имеют преимущественно чувствительный характера при поражении мотонейронов передних рогов, возникает периферического типа парез с атрофией, гипотонией и фибрилляцией отдельных мышц в зоне соответствующей пораженному сегменту. Дифференцировать корешковые от сегментарных нарушении порой непросто: основным отличием сегментарных дефектов является диссоциированное нарушение чувствительности (при корешковых нарушаются все виды сразу).

Проводниковые нарушения возникают при сдавлении опухолью проводящих путей спинного мозга и проявляются различной степени выраженности двигательными и чувствительными дефектами ниже уровня поражения.

Двигательные нарушения характеризуются признаками пареза центрального типа и могут быть относительно ранним симптомом при интрамедуллярных опухолях и чаще выражены грубее чувствительных - как правило, анестезия развивается только на фоне полной параплегии.

Характер чувствительных проводниковых нарушений определяется, главным образом, вне- или внутримозговой локализацией опухоли.

Так для экстрамедуллярной опухоли типичен "восходящий" тип, когда анестезия начинается с пальцев стопы и постепенно распространяется вверх до уровня опухоли.

При интрамедуллярной опухоли нарушения чувствительности развиваются по "нисходящему" типу: сначала обозначается верхняя граница, соответствующая, как правило, локализации опухоли, а затем по мере сдавления лежащих кнаружи проводников, анестезия спускается вниз.

Особенности корешковых, сегментарных и проводниковых нарушений определяются не только вне- или внутримозговои локализацией опухоли, но и отношением ее к различным поверхностям спинного мозга. Так при латерально расположенной опухоли, особенно внемозговой, развивается синдром половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара). Он проявляется корешковыми и сегментарными расстройствами на стороне опухоли (в основном, корешковая анестезия с расположенной над ней узкой зоной гиперестезии), а также проводниковыми расстройствами книзу от уровня поражения: центральный парез в сочетании с анестезией проприоцептивной чувствительности на стороне опухоли и анестезия экстероцептивной чувствительности на другой стороне. По мере нарастания сдавления спинного мозга постепенно развивается картина полного поперечного поражения с нарушением и тазовых функций, которые на "броунсекаровской" стадии обычно сохранены в связи с двусторонней иннервацией органов малого таза.

При вентральном или окальном расположении опухоли симптоматика исходно может быть симметричной. Для вентрально расположенных опухолей характерно преобладание нарушений тонуса мышц над парезом. Клиника опухоли спинного мозга также зависит от ее локализации по длиннику мозга и гистоструктуры: особенно быстро развивается симптоматика при злокачественных опухолях.

Определение границ опухоли спинного мозга является ответственным моментом топической диагностики.

Верхняя граница интрамедуллярной опухоли может быть определена по уровню проводниковых нарушений чувствительности достаточно четко даже в ранней стадии заболевания.

При внемозговой локализации суждение о верхней границе опухоли на основании анализа чувствительных нарушений может оказаться неточным. Это связано с рядом причин: 1. Корешковые и сегментарные нарушения могут отсутствовать вследствие функционального перекрытия зоны поражения соседними сегментами 2. Уровень проводниковых нарушений еще не поднялся до уровня опухоли (особо высока вероятность ошибки при сочетании обеих из указанных причин) 3. При опухолях большой протяженности по длиннику спинного мозга уровень проводниковых чувствительных нарушений может соответствовать нижней, а не верхней границе опухоли.

Более того, уровень чувствительных нарушений может меняться за счет сосудистого фактора или отека мозга. Поэтому большое внимание при определении верхней границы опухоли должно уделяться обнаружению локальной болезненности позвонков, тщательной оценке корешковооболочечных и сегментарных симптомов, оценке состояния рефлексов.

Определение нижней границы опухоли может происходить из анализа уровня проводниковых расстройств чувствительности, но главным образом. основывается на оценке рефлекторной сферы.

Так выше уровня опухоли рефлексы не меняются; по длиннику опухоли они снижены или отсутствуют и могут дополняться корешковыми или сегментарными нарушениями чувствительности и/или двигательной (периферический парез) функций. Ниже уровня поражения отмечается повышение рефлексов с расширением рефлексогенных зон и сочетанием с другими симптомами центрального пареза.

Следует подчеркнуть, что при опухолях небольшой протяженности чаще удается определить только один уровень поражения.

Необходимо напомнить также о несоответствии сегментов спинного мозга одноименным позвонкам.

При интрамедуллярных эпендимомах выявляемые границы опухоли, как правило, меньше истинных в связи с тенденцией роста их в виде "веретена" по ходу центрального канала.