ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Лечение рака может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (у некурабельных больных).

Радикальное лечение.

Радикальное лечение направлено на полное удаление или уничтожение первичной опухоли и метастатических очагов.

Дистальная субтотальная резекция желудка – показана при раке нижней трети желудка и небольших экзофитных опухолях средней трети. Двенадцатиперстную кишку пересекают ниже привратника, желудок – по линии, идущей от кардии на малой кривизне до уровня нижнего полюса селезенки на большой. Малая кривизна удаляется полностью, культя желудка составляет примерно 20–25 % органа. Удаляют большой и малый сальники, Левая желудочная артерия всегда перевязывается у основания, у места отхождения от чревного ствола. Проводится реконструкция по любому варианту Бильрота или Ру.

Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке верхней трети желудка. При данной операции удаляется верхняя и средняя трети, а также часть антрального отдела желудка. Удаляют малый и почти весь большой сальник, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию. Пищевод пересекается выше кардии. Формируют культю желудка из его нижней трети. Завершается операция наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Примерно в 50 % случаев рака желудка выполняют гастрэктомию (экстирпацию желудка).

При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех лимфоузлов вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.

Если опухоль расположена по большой кривизне в верхней трети или имеются признаки метастатического поражения лимфоузлов ворот селезенки, выполняется спленэктомия.

Если опухоль врастает в соседние органы (поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, печень и др.), выполняют необходимые комбинированные операции. Например, при врастании рака желудка в головку поджелудочной железы производят панкреатодуоденальную резекцию. При необходимости выполняют операции такого объема, как левая верхняя экзентерация брюшной полости. Расширенно-комбинированные операции вполне оправданы при интестинальном типе РЖ и в меньшей степени – при диффузном (они не позволяют предотвратить перитонеальные метастазы).

Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов послеоперационного гистологического исследования. Если в удаленных лимфоузлах нет метастазов, то на этом лечение, как правило, заканчивается. Если обнаружены регионарные метастазы, то проводят адъювантную химиотерапию. С этой целью чаще всего применяют 5-фторурацил или комбинацию 5-фторурацила с митомицином С.

В хирургии иногда возникает ситуация, когда при лапаротомии по поводу неопухолевого заболевания выявляется рак. Одна из характерных ошибок общих хирургов – обнаружив опухоль и не владея объемом радикальной операции, ушивают брюшную полость, не выполнив полноценной ревизии.

Другая ошибка заключается в том, что, выполнив радикальную операцию в необходимом объеме, хирург не направляет на исследование края резекции и удаленные лимфоузлы. В результате не может быть корректно установлена стадия заболевания, и не ясно, показано ли больному дополнительное лечение (адьювантная ХТ, ЛТ). Морфологическое исследование краев резекции и лимфоузлов нужно выполнять и при операции по поводу хронической язвы – нередко рак удается верифицировать только при гистологическом исследовании резецированного желудка.

Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение).

При удовлетворительном общем состоянии может быть выполнена паллиативная ДСРЖ, значительно реже применяется паллиативная гастрэктомия или ПСРЖ.

В других случаях выполняют гастроэнтеростомию, гастростомию, интудацию или реканализацию кардии.

Наряду со стандартными методами лечения РЖ, известен ряд высокоэффективных, но сложных и дорогих методик. Они применяются для лечения распространенных форм рака желудка лишь в некоторых клиниках.

Комбинированное лечение с интраоперационной лучевой терапией. Проводят лапаротомию, салфетками изолируют желудок с опухолью, помещают его под ускоритель быстрых электронов, облучают опухоль достаточно высокой дозой, чтобы вызвать ее девитализацию, затем выполняют необходимое вмешательство. В таких условиях не происходит выброса в кровоток жизнеспособных раковых клеток, и в несколько раз реже возникают послеоперационные печеночные метастазы (профилактика канцеремии – повышение абластичности вмешательства).

Есть данные о почти двукратном улучшении результатов при проведении предоперационной внутриартериальной химиотерапии.

Комплексное лечение с интраперитонеальной химиотерапией в условиях локальной гипертермии. В различных модификациях данный метод используется в ряде крупных научных центров. Суть такова: проводят лапаротомию, необходимую резекцию желудка, лимфаденэктомию, если есть перитонеальные диссеминаты, их по возможности иссекают, анастомозы сразу не накладывают. В брюшную полость вводят дренажи, помещают их в замкнутый контур с роликовым насосом; по контуру циркулирует горячий раствор, содержащий 5-фторурацил и митомицин С (разогревание опухолевых клеток резко снижает их химиорезистентность). Перфузия продолжается несколько часов. Затем накладывают анастомозы и рану зашивают. Это очень дорогостоящий и трудоёмкий, но исключительно эффективный в борьбе с перитонеальными метастазами метод.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Наблюдение за радикально пролеченными больными (III клинической группы) проводится по общим правилам. В установленные сроки выполняют физикальное исследование, анализы крови, ФГДС или рентгеноскопия желудка, УЗИ печени и забрюшинного пространства, рентгенография легких. Больные, перенесшие гастрэктомию, нуждаются в регулярном проведении 1 раз в год компенсаторной терапии в связи с закономерно развивающейся у них в отдаленные сроки агастральной астенией и анемией.

ПРОГНОЗ.

Критерием излеченности в онкологии принято считать 5летнюю выживаемость. Прогноз при РЖ определяется стадией и формой опухоли, а также характером проведенного лечения. При I стадии свыше 90 % больных радикально излечивается, при II стадии 5летняя выживаемость снижается до 70 %, при III стадии до 15–35 %. При IV стадии (без отдаленных метастазов) 5летний рубеж переживают единицы.

ПРОФИЛАКТИКА.

Важнейшими мерами профилактики РЖ являются:

ü сбалансированное питание, с достаточным и регулярным употреблением свежих фруктов и зеленых овощей, использование для хранения продуктов их замораживания вместо соления;

ü отказ от курения и регулярного употребления крепких алкогольных напитков;

ü своевременное выявление и санация предопухолевых заболеваний.