Лікарські помилки в онкології — стара і вічно актуальна проблема[*]

Errare humanum est — твердили стародавні римляни, вважаючи, що помилятися властиво людям. У наш час нерідко говоримо, що лише той не помиляється, хто нічого не робить. Виходить — помил­ки супроводжують нас усе життя: це можуть бути помилки в осо­бистому житті людини, у її громадській та політичній діяльності, у майнових і фінансових стосунках, у вихованні своїх дітей і учнів.

У релігії багато помилок підносять до рівня гріхів, які можуть бути різного ступеня важкості і заслуговують різної міри покаран­ня. Важкими за наслідками можуть бути помилки будівничих, спо­руди яких розвалюються після завершення робіт. У стародавні і се­редні віки таких будівничих карали смертю.

Важкими можуть бути помилки педагогів, які своєю невмілістю можуть калічити юні душі, відбиваючи їм охоту до навчання і змі­шуючи поняття добра і зла. Неприпустимими бувають судові, юри-

дичні помилки, коли через незнання чи неуважність судді може бути не тільки скалічене життя невинної людини, а й добре ім'я її може бути очорнене на тривалий період, від чого терпить не тільки невинно засуджений, але і його близькі.

Особливе місце серед помилок, які здійснюють люди, займають лікарські помилки. Ще з давніх часів лікарський фах у свідомості на­роду був близький священнослужителям. Адже лікар володів силою обирати між життям і смертю пацієнта, між його здоров'ям і хворо­бою. Тому дії лікарів освячувалися, а самі медики піднімалися часом на рівень богів. Згадаймо Ескулапа (Асклепія), Гігією, нашу Євпрак- синію, Кузьму і Дем'яна. Та й в новіші часи авторитет Парацельса, Везаліуса, Кохера, Пирогова, а в недавно-минулий час Панчишина, Філатова, Амосова й інших був, мабуть, беззаперечний. У наш час, коли прогресуюча технізація медицини веде до все більшої авто­матизації і знеособлення лікарської діяльності, остання все ж зали­шається мистецтвом мислення і дій, у якому залишається місце для аналізу і психологічної проникливості, що є наслідком тривалого і захоплюючого контакту з пацієнтами.

У час поголовної грамотності населення, повсюдного панування засобів масової інформації над умами публіки, доступності фахо­вої літератури і відомостей з медицини в Інтернеті ситуація корін­ним способом змінилася. На зміну патерналістичним відносинам між хворим і лікарем приходить партнерство, де хворий має право знати все про свою хворобу, право обирати лікаря і погоджуватися чи ні на пропоновані ним методи діагностики і лікування (інфор­мована згода пацієнта). У таких умовах збільшується відповідаль­ність лікаря за свої дії — професійна, юридична і просто людська. Лікар спускається з Олімпу і повертається до популюсу. Добре це чи погано? З погляду демократії, принципів рівності — безумовно, добре. Щодо ефективності лікування — не завжди.

Ще в давнину говорили, що медик лікує словом, отрутою і ножем (віра в лікаря, психічний вплив лікаря на пацієнта, зрештою ефект „плацебо”; усі види терапії і хірургія). З низведенням лікаря до рів­

ня постачальника „медичних послуг” перший аспект лікарської ді­яльності („слово”) втрачається. З боку „власть імущих”, журналістів „іже з ними” нападки на лікарів набувають неймовірних форм. Зга­даймо розправи з лікарями в середні віки (осліплення, відтинання рук, смерть на вогнищі), ще не стерті з пам'яті старшого покоління „справа кремлівських лікарів” — останнього терористичного акту Сталіна, до сучасних гонінь на трансплантологів, у результаті чого Україна в цій галузі опинилася в кінці довгої черги розвинутих і не дуже розвинутих країн, а наші можновладці і їхні родичі успішно лікуються за кордоном на гроші своїх виборців. Усе це не сприяє спокійному „sine irra et studio” розгляду дії лікарів і не тільки ліка­рів у процесі спілкування із хворими на різні види пухлин. Отже, є причини говорити про статус медицини і лікарів, їхні можливості і обов'язки, допустимість і недопустимість лікарських помилок.

Що стосується лікарів і їхньої діяльності, то перш за все тре­ба відрізняти поняття „лікарська помилка” і „службовий злочин”. Звернімося до юридичних джерел.

Впливаючи на стан здоров'я і якість життя своїх пацієнтів, лікар несе величезну відповідальність перед ними і суспільством. Відпо­відальність може бути у сфері моралі або у сфері юриспруденції залежно від мотивів і наслідків діяльності медика. Помилки лікаря часто привертають увагу громадськості. Особливо реагують окре­мі особи і суспільство в цілому на всі неочікувані (на їхню думкою) результати лікування, пов'язані з активним втручанням лікаря в перебіг патологічного процесу. Тому в юриспруденції вважають за доцільне розмежувати поняття „лікарська помилка” і „злочинна ді­яльність або бездіяльність медика при виконанні своїх професій­них обов'язків”. Лікарською помилкою слід вважати добросовісну оману лікаря в його професійній діяльності, що базується на недо­сконалості сучасного стану медичної науки та методів обстеження хворого, на об'єктивних зовнішніх умовах роботи лікаря, а також на недостатній його підготовці. Лікарські помилки перманентно піддаються аналізові на клінічних розборах у стаціонарах, кон-

ференціях, на патологоклінічних паралелях. Мета такого аналізу, звичайно, з'ясувати причини хибних дій медиків з їх усуненням у майбутньому. Такий аналіз є незамінною школою підвищення ква­ліфікації для всіх лікарів — і молодих, і досвідчених. Цей момент є дуже важливим у вихованні кваліфікованого лікаря-спеціаліста, що здатен критично оцінювати свої дії. Особливо це стосується он­кології.

Звернімося до психологічних аспектів проблеми. Онкологія за­ймає особливе місце серед медичних дисциплін. У розумінні ба­гатьох пересічних людей саме слово „рак” рівноцінне з вироком. Навколо поняття „злоякісні пухлини” кружляє маса забобонів і не­виправданих страхів і надій.

У той же час в онкології діють усі основоположні принципи, спільні для всієї медицини, — це стосується і діагностики, і вибору методу лікування, і деонтологічних моментів.

Деякі акценти щодо фахових аспектів проблеми. Особливості злоякісного росту такі, що якщо діагноз не буде поставлено і призна­чене адекватне лікування на першій стадії, то хвороба обов'язково прогресуватиме і дасть про себе знати на другій, третій чи навіть четвертій стадії. Суть злоякісного росту такий, що принцип „medicus curat natura sanat” (лікар — лікує, природа — оздоровлює) до онко­логічних захворювань стосується якнайменшою мірою. Проблема спонтанного вилікування від раку періодично дискутується у фахо­вій літературі, але треба погодитись із твердженням Н. Н. Петрова, який говорив, що якщо самовилікування від раку трапляється, то це буває настільки рідко, що його практично не слід брати до уваги.

Треба визнати, що хворі, які тривалий час живуть після встанов­лення діагнозу раку, живуть завдяки правильній дії лікарів — сво- 12

єчасній діагностиці і адекватному лікуванню. Треба мати на увазі і деякі особливості діагнозу в онкології. Перш за все, це проблема деонтології. Наше суспільство ще перебуває під пресією думки, що діагноз раку, якщо не фатальний, то прогностично вкрай несприят­ливий. У такому разі не варто вдаватися в дискусію щодо правиль­ності такої думки, в кожному разі її треба враховувати.

Сам діагноз раку залишає у хворого глибокий психологічний слід. Діагноз раку мусить бути точним, зваженим і не допускати гіпердіагностики. Річ у тому, що діагноз „рак” вимагає адекват­ного (доволі агресивного) лікування — хірургії у значному обсязі, що нерідко інвалідизує пацієнта; променевої терапії і хіміотерапії, які мають значний негативний вплив на загальний стан організму (імунодепресія, вплив на гемопоетичну систему і ряд внутрішніх органів).

Розвиток науки і медичних технологій значно розширив можли­вості онкології й рівночасно розширив сферу можливих лікарських помилок. Маємо на увазі широке застосування ендоскопічної тех­ніки, новітніх методів променевої діагностики, застосування імуно­логічних методів, удосконалення морфологічних досліджень і т. п. Діагностика стає можливою на доклінічному етапі, актуальною — діагностика генетичних дефектів і предиспозицій. На порядок ден­ний виходить перегляд самих філософсько-біологічних понять „хвороба”, „захворювання”, „патологічний процес”.

Усе сказане піднімає питання лікарських помилок і необхідність їх вивчення на новий щабель значимості й відповідальності. Відо­мий вислів, що лікар, який не визнає своїх помилок, приречений на їх повторення, — завжди актуальний. Лікарська практика, діа­гностика, призначення і проведення лікування, визначення про­

гнозу — усе це нагадує розв'язок математичної задачі з багатьма невідомими. Клінічний досвід лікаря — це шлях проб і помилок, і більше за все він нагадує науковий пошук. Мабуть, така логічна близькість медичної практики і наукових досліджень привела до загальновживаного звертання до лікаря словом „доктор”, тобто означенням наукового ступеня.

Немає двох однакових людей, немає двох однакових пацієнтів. Тому процес діагностики підкорений закономірностям логіки. Роз­мову про лікарські помилки в онкології ми ведемо в умовах, коли в Україні зберігається стійка тенденція до зростання захворюва­ності злоякісними новоутвореннями і смертності від них. У даний час щороку в Україні реєструють близько 200 тисяч нових випадків злоякісних захворювань, а контингент онкологічних хворих сягає 1 млн осіб; 15% усіх випадків смерті і 25% інвалідності спричиня­ються раком.

Рівень можливості діагностики і лікування суттєво відрізняється на різних рівнях надання медичної допомоги. Можливості медика із середньою медичною освітою, що працює на ФАПі (фельдшер, акушерка), чи сімейного або дільничного лікаря, що діє в умовах амбулаторного прийому, не можна порівняти з лікарем обласної установи чи спеціалізованого онкологічного центру. Тому вимоги до медиків різного рівня є неоднакові, і оцінка їхніх помилкових дій відрізняється. У той же час організаційні можливості працівни­ків первинної ланки значно ширші від лікарів спеціалізованих ста­ціонарів. Перші мають значно ширший контакт із населенням, вони можуть більш ефективно впливати на результативність профілак­тичних заходів і медичних оглядів здорового контингенту.

Основне завдання первинної ланки щодо діагностики пухлин — запідозрити передраковий або пухлинний процес і правиль­но скерувати пацієнта до відповідного спеціаліста. Зрозуміло, що будь-яка спроба самостійного уточнення діагнозу, спостереження за пацієнтом чи, тим більше, спроби його лікувати — недопустимі. Це важка і, на жаль, нерідка медична помилка.

Сімейні лікарі й спеціалісти районної ланки також не повинні старатися самостійно уточнювати діагноз і робити спроби лікуван­ня при підозрі на онкологічний процес. Їхнє завдання — провести диференційну діагностику доступними їм методами і коли захво­рювання не є беззаперечно не онкологічним, що підлягає лікуван­ню на їхньому рівні, а залишається найменша підозра на пухлин­ний процес, — скерувати у відповідний онкологічний центр.

Дії спеціалістів-онкологів також можуть виявитися хибними. Ці помилки відрізняються від попередніх за характером і наслідками. Відрізняються можливі помилки в діагностиці пухлин шкіри, груд­ної залози, травного тракту чи грудної порожнини. Вони виника­ють на пограниччі діяльності фтизіатрів, торакальних онкологів, гінекологів і онкогінекологів, гастроентерологів і абдомінальних онкологів. Основний принцип уникнення лікарських помилок на цьому рівні — це обов'язкова морфологічна верифікація діагнозу і лікування онкологічних хворих специфічними методами у спеціа­лістів — онкологів.

Треба ще розрізняти специфічні помилки фахівців — помил­ки променевих діагностів, морфологів, неправильне трактування лабораторних досліджень тощо. Характер і наслідки лікарських помилок залежить також від методу, яким лікували пацієнтів, — помилки в хірургії мають свої особливості, у променевій терапії — свої. Усе більше зростають можливості хіміотерапії, але рівночасно дедалі трудніше дотримувати кроку прогресу в цій галузі, і те, що п'ять років тому було стандартом, сьогодні може бути помилкою.

В. І. Чіссов, А. Х. Трахтенберг, Е. С. Кісельова і В. І. Борисов у книзі „Ошибки в клинической онкологии” (1993) наводять класи­фікацію лікарських помилок, яку ми вважаємо за доцільне навести без купюр.

1. Організаційні помилки:

а) помилки при активному виявленні хворих;

б) помилки в діагностиці;

в) помилки у спеціалізованій лікувальній допомозі;

г) помилки при динамічному спостереженні і соціально- трудовій реабілітації хворих після радикального лікування.

2. Діагностичні помилки:

а) повністю помилковий діагноз;

б) частково помилковий діагноз;

в) неповний діагноз.

3. Лікувально-тактичні помилки:

а) помилки при плануванні лікування;

б) неправильне лікування;

в) неповне (недостатнє) лікування.

4. Лікувально-методичні помилки:

а) помилки при хірургічному лікуванні;

б) помилки при променевому лікуванні;

в) помилки при хіміотерапії і гормонотерапії;

г) помилки при комбінованому і комплексному лікуванні.

5. Деонтологічні помилки:

а) помилки при спілкуванні з хворими;

б) помилки при спілкуванні з родичами хворих;

в) помилки при спілкуванні медичного персоналу між собою.

Доля онкологічного хворого залежить від дій багатьох лікарів, з якими зіштовхується хворий ще до його контакту з онкологом. Тому доцільно виділити такі етапи, на яких переважають певні кон­кретні помилки.

І. Профілактичні огляди і диспансеризація.

ІІ. Поліклініки спеціалізованих неонкологічних і онкологічних установ, які здійснюють первинну діагностику.

ІІІ. Стаціонари лікувально-профілактичних установ, де прово­дять уточнювальну діагностику і лікування.

IV. Районні онкокабінети, де проводять диспансеризацію і реа­білітацію хворих після лікування.

V. МСЕК.

Серед причин лікарських помилок виділяють об'єктивні і суб'єктивні.

До об'єктивних причин відносимо ось що.

1. Відсутність патогномонічних і ранніх ознак злоякісних пухлин, труднощі розпізнавання атипових захворювань, недосконалість медичної науки, недостатня конкретність теоретичних і практич­них знань.

2. Недосконалість наявних методів обстеження хворих (рент­генологічних, ендоскопічних, біохімічних, радіонуклідних тощо) і складність диференціальної діагностики, особливо злоякісних пухлин.

3. Відсутність єдиної аргументованої точки зору на методологію діагностики злоякісних пухлин, а також на вибір оптимальної ліку­вальної тактики.

4. Недостатня оснащеність установ діагностичною і лікувальною апаратурою.

До суб'єктивних причин віднесено такі.

1. Неправильна організація профілактичних оглядів населення.

2. Відсутність онкологічної настороженості, недостатній профе­сійний рівень лікарів, відставання від досягнень сучасної клінічної медицини.

3. Неповне обстеження хворого, недостатнє використання діа­гностичних методів, особливо методів морфологічної верифікації.

4. Установлення діагнозу на основі результатів одного, особли­во малоінформативного лабораторного, технічного чи фізичного дослідження.

5. Необґрунтоване затягування діагностичного процесу з пору­шенням принципу послідовності при обстеженні хворого.

6. Неправильне тлумачення результатів обстеження хворого.

7. Установлення діагнозу на основі тривалого спостереження

(diagnosis ex observetione) або ефекту тривалого пробного ліку­вання (diagnosis ex juvantibus), які проводились у зв'язку з помил­ковим діагнозом або з метою диференційної діагностики.

8. Застосування неправильної лікувальної стратегії чи мало­ефективного методу лікування.

9. Надмірна самовпевненість лікаря, переоцінка власних мож­ливостей і можливостей лікувального закладу.

На появу лікарських помилок, їхні якісні характеристики і час­тоту впливає низка загальних об'єктивних і суб'єктивних факторів, що стосуються як особистості самого лікаря, стану пацієнта, умов, у яких відбувається їхній професійний контакт, що буде розглянено в наступній главі.

Сам зміст поняття „лікарська помилка” зазнає суттєвих змін про­тягом усе коротших інтервалів часу. Це пов'язане зі швидким роз­витком онкології як науки, так і практики. Для пересічного лікаря стає все складніше дотримувати кроку прогресу в цій галузі, і те, що вчора було стандартом, сьогодні може бути помилкою. Тому на­шої уваги заслуговує розповсюдження створення і впровадження у практику так званих „стандартів”.

Як і будь-яка суспільно значима дія, лікувально-діагностичний алгоритм повинен підлягати певним загальноприйнятим прави­лам або стандартам. Такі стандарти утворюються на основі між­народного досвіду, кодифікуються на міжнародному рівні згідно зі шкалою достовірності і модифікуються в кожній країні відповідно до можливостей і традицій національної медицини.

Медична наука взагалі, а онкологія зокрема, розвиваються се­мимильним кроками, щорічно з'являються нові методи діагности­ки і нові методи лікування. Некритичне сприйняття лікарем непере-

вірених повідомлень у пресі (у тому числі й фаховій) щодо нових чи нетрадиційних методів лікування і їхнє негайне застосування у своїй практиці може стати джерелом серйозних медичних поми­лок. Не всі пропозиції в такому разі заслуговують на увагу і на спри­йняття як стандарти. Тому ступені доказів і ранг рекомендацій фор­малізовані міжнародним онкологічним співтовариством (ASCO), які ми вважаємо за доцільне повторити в нашому виданні.

Рівень Тип доказу

I Доказ отримується з метааналізу численних добре оформлених досліджень. Рандомізовані дослідження з низьким рівнем хибно-позитивних помилок (висока точність).

II Доказ отримується із щонайменше одного добре спла­нованого дослідження. Рандомізовані дослідження з високим рівнем хибно-позитивних і (або) хибно- негативних помилок (низька точність).

III Доказ отримується з добре спланованих напівекспе- риментальних досліджень, таких як нерандомізовані, контрольовані одногрупні, з історичним контролем, випадок-контроль і т. ін.

IV Доказ отримується з добре спланованого неекспери-

ментального дослідження, такого, як порівняльне,

описове корелятивне, вивчення клінічних випадків.

V Доказ отримано з опису окремих випадків і клінічних прикладів.

Ступінь Ранг рекомендацій

А Докази I рівня або численні стійкі дані II, III або IV типу. B Докази II, III або IV рівня і загалом стійкі дані.

C Докази II, III або IV рівня, але дані невідповідні.

D Є невеликі або відсутні систематичні емпіричні докази.

У „стандартах”, як правило, наводять алгоритми діагностики і лі­кування, зберігаючи принцип послідовного наростання складності і доступності пропонованих методів, ураховується економічний бік питання, місце проведення обстеження і лікування (первинна лі­карська ланка чи високоспеціалізований центр). Діагноз злоякісної пухлини обов'язково формулюється за принципами міжнародної класифікації TNM, обов'язково верифікується морфологічним до­слідженням. Є різний перелік обов'язкових дій і методів при певних локалізаціях раку. Недотримання цих вказівок веде до клінічних помилок, які можуть відіграти різну роль у долі хворого — від не­своєчасної чи дещо запізнілої діагностики до фатальних наслідків, що особливо актуальні в онкологічній практиці.

Чинні в Україні медичні стандарти ми використовуємо при роз­гляді усіх основних локалізацій раку, виходячи з принципу, що не­дотримання стандарту легко веде до клінічних помилок. Сучасна онкологія приймає як аксіому вимогу комбінованого і комплексно­го лікування пухлин.

Згідно з прийнятими в нашій країні правилами комбінованим лікуванням називають поєднання двох, а комплексним — трьох і більше різних методів лікування злоякісних пухлин. Наприклад, застосування доопераційного опромінення і операції раку груд­ної залози класифікується як комбіноване лікування, якщо до ви­щезгаданих способів додати ще ад'ювантну хіміотерапію, то ми повинні говорити про комплексну терапію. У радіології існує ще поняття „поєднаної терапії”, під яким розуміють застосування в одного пацієнта двох різних джерел іонізуючої радіації — напри­клад, аплікаційної і дистальної променевої терапії шийки матки. Такий поділ прийнятий тільки в пострадянських країнах. У краї­нах Заходу будь-які комбінації лікувальних методів трактуються як „multimodal”, „multidisciplinary” або „complex treatment” не залеж­но від кількості методів, які застосовуються. При деяких локаліза­ціях раку в комплексне лікування може входити чотири і більше методів, причому кількість можливих комбінацій може бути дуже великою. А. І. Гнатишак у свій час (70-ті роки минулого століття) звернувся в математичний відділ АН України з проханням обчис-

лити кількість можливих комбінацій при застосуванні семи спосо­бів хірургічного, променевого, цитостатичного і ендокринного лі­кування раку грудної залози. Застосовуючи метод комбінаторики, отримали число 64 000.

Зрозуміло, що за такого підходу сам процес лікування стає не- контрольованим і виключена можливість порівняння результатів у різних лікувальних установах чи країнах. А таке порівняння і оцін­ка прогнозу крайнє необхідні для прогнозу протиракової терапії. Тому в більшості розвинених країн були опрацьовані стандартні обстеження і лікування хворих на злоякісні новоутворення основ­них локалізацій. В їх основу покладено алгоритми діагностики і лі­кування, які опрацьовані у провідних установах країни, виходячи з локалізації пухлини, її гістологічної форми і стадії захворюван­ня. У стандартах звичайно використовуються останні класифікації злоякісних новоутворень, розроблені міжнародним протираковим союзом (UICC), і ці стандарти вважаються обов'язковими для ме­дичних установ України. Немотивоване відхилення від стандартів може несприятливо відобразитися на прогнозі хворих і тому може бути зарахованим до лікарських помилок. Безумовно, що в окре­мих випадках життя вимагає корекції і доповнень стандартів. При цьому ми входимо у сферу індивідуалізації лікування, яке, без­умовно, є допустиме, якщо воно базується на глибоких знаннях, великому досвіді і колективному рішенні лікарського колективу. Звичайно це відбувається в клінічних або науково-дослідних уста­новах, проводиться зі збереженням моральних і етичних принци­пів і передусім спрямоване на збереження інтересів пацієнта.

За наукового підходу до планування діагностики і лікування онкологічних хворих відсутні протиріччя між стандартною і індиві­дуальною тактикою. Індивідуалізація лікування проводиться, зде­більшого, у межах стандартних вимог. Індивідуалізація лікування на основі найновіших (молекулярних, генетичних) даних має на­зву „персоніфікації” тактики.

Стосовно застосування індивідуальних і стандартних методів лікування в клінічній медицині відбувається своєрідний „рух по спіралі”: коли до середини минулого століття переважали думки і

рекомендації медичних авторитетів, що відповідає п'ятому рівню доказів, то наприкінці минулого століття цей досвід кодифікувався у форму „мінімальних рекомендацій” (в основному основаних на III—IV рівнях доказовості). Зараз намічається новий індивідуальний підхід із урахуванням генетичних, молекулярно-біологічних фак­торів (персоніфікація), який претендує стати згодом новим стан­дартом на вищому рівні.

Стандартні схеми лікування хворих ураховують досвід провід­них установ світу, Європи і України, вони періодично оновлюють­ся і апробуються на міжнародних консенсусних конференціях (у StGallen, щорічні конференції ESMO, ASCO та інші). Цінність таких рекомендацій полягає в тому, що при їх опрацюванні стараються мінімізувати вплив суб'єктивних факторів. Цього досягають залу­ченням великих колективів експертів, що мають великий досвід у певній галузі онкології і забезпечують адекватний добір клінічних доказів ефективності різних методів лікування. У зв'язку з упрова­дженням нових методів лікування необхідні певні клінічні обсте­ження, які або підтверджують ефективність запропонованих ново­введень, або їх заперечують.

Трудний і небезпечний шлях лікаря у зв'язці з хворим через „мінне поле”, яке їм треба пройти без втрат. Помилки завжди кош­тують дорого, особливо в онкології. Тому золотим правилом, яке закріплене відповідними наказами компетентних органів, є конси- ліарне рішення у важливих моментах. У разі вибору методу ліку­вання онкологічного хворого є обов'язковим консенсус онкохірур- га, променевого терапевта і хіміотерапевта (клінічного онколога).

Приступаючи до викладу можливих помилок лікарів при діа­гностиці і лікуванні онкологічних захворювань, доцільно торкну­тися деяких загальноетичних і навіть філософських проблем, що постійно переслідують лікаря в його діяльності.

1.