<<
>>

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕМЕЛКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО I СТАДИИ

Т.П. Чуприк-Малиновская

ФГУ «Центральная больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва

Рак легкого остается значительной проблемой в онкологии, несмотря на достигнутые успехи в области основных методов лечения.

Во всем мире сохраняются высокий уровень заболеваемости и смертности от данного заболевания. Так, в США в 2009 году по данным NCI зарегистрировано 222 520 новых случаев рака, при этом умерло 157 300 больных. В России этот показатель ниже, однако, более трети – это запущенные случаи (IV стадии), определяющие неблагоприятное течение. Общая пятилетняя выживаемость за 1995-2001 гг составила 15.4% по данным NCI (2010), при этом результаты значительно различаются в зависимости от распространенности процесса (при локализованном раке – 49%, при наличии регионарных метастазов- 16%, при отдаленных метастазах – 2%). К I стадии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в настоящее время относят опухоли T1-2N0M0. При этом размеры первичной опухоли могут колебаться от 2 до 7 см в наибольшем диаметре с вовлечением главного бронха. Основным методом лечения остается хирургический, при этом могут обсуждаться вопросы выполнения лобэктомии и частичной резекции легкого. Рандомизированное исследование Lung Cancer Study Group (LCST-821) [3], показало, что после лобэктомии несколько ниже процент рецидивов, однако результаты общей выживаемости практически одинаковые. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

Остается значительная группа больных старшего возраста (более 70-75 лет) с наличием серьезных сопутствующих заболеваний, для которых лучевая терапия является единственным методом лечения. Анализ применяемых методов лечения в различные временные периоды у 843 больных НМРЛ I стадии [4] показал возросшую роль лучевой терапии (табл. 1).

Таблица 1

Структура методов лечения НМРЛ I стадии

Годы Методы лечения
хирургический ЛТ Симптоматическая терапия
1991-2001 36% 26% 38%
2002-2004 35% 32% 32%
2005-2007 32% 42% 26%

Применение лучевой терапии при немелкоклеточном раке легкого позволяет добиться излечения в 7-12% случаев, подавляющее большинство пациентов получают лишь паллиативную помощь.

При локализованном поражении бронха используется эндобронхиальная лучевая терапия (ЭБЛТ). За прошедшие полтора десятилетия накоплен весомый мировой опыт, возможности ЭБЛТ значительно расширились за счет эндоскопической и лазерной техники. При выраженном стенозе трахеи и бронхов лазерная и/или электродеструкция экзофитной части опухоли обеспечивает восстановление просвета бронха и облегчает условия для проведения ЭБЛТ. В настоящее время ЭБЛТ рассматривается как метод радикального лечения при раке легкого in situ. При других случаях распространения процесса эндобронхиальное облучение используется в сочетании с дистанционным воздействием, либо лазерной реканализацией [1]. Техническое усовершенствование радиотерапевтической аппаратуры, развитие клинической дозиметрии, трехмерное планирование лучевого лечения с использованием компьютерной техники служат основой повышения эффективности лучевого лечения, в частности при НМРЛ [2]. Современные технологические решения позволяют максимально уменьшить объем лучевого воздействия при локализованном раке легкого и увеличить разовую канцероцидную дозу на опухоль. На состоявшемся в мае 2010 года 2 Европейском конгрессе по лечению рака легкого представлены материалы по использованию стереотаксического облучения при локализованных формах рака легкого [4; 5]. Стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ) стала возможной в результате сочетания микромноголепесткового коллиматора, позволяющего сформировать фигурное поле соответственно конфигурации опухоли, и методик модулированного по интенсивности пучка облучения с визуализацией и коррекцией объема воздействия. Кроме того, современные технологии позволяют осуществлять облучение, синхронизированное с актом дыхания, что уменьшает объем воздействия на нормальные ткани. Технология Rapid Arc обеспечивает стабильное положение опухолевого очага, удобство для пациента и радиобиологическое обоснование для использования высоких доз. Основные режимы, используемые при стереотаксическом облучении, это подведение суммарной дозы 60Гр за 3; 5 или 8 фракций, т.е.
соответственно разовых доз – 20; 12 и 7.5 Гр. Выбор режима облучения определяется с учетом локализации и размеров опухоли. При периферическом расположении опухоли и небольших размерах возможно использование режима крупными фракциями, при центральной локализации – оптимальный режим – 8 фракций по 7.5 Гр. Максимальные размеры очага не должны превышать 40 мм. Продолжительность лечения около 6 минут, при этом целесообразен контроль положения опухолевого очага с использованием приспособления для рентгеновской компьютерной томографии, смонтированной в ускоритель (Cone Beam CT), до, в процессе и после сеанса облучения [4].

Анализ данных о 457 больных раком легкого (T1N0M0 – 287, T2N0M0 – 170), получавших СТЛТ в силу наличия противопоказаний к операции (85%) или отказа больных (15%), показал, что одногодичная общая выживаемость составила 83%, медиана наблюдения – 36 мес. Основные режимы облучения – использование 5 фракций (43%), 8 фракций – (48%), 3 фракции разовой очаговой дозой 20 Гр были применены у ограниченного (18.6%) числа больных [4]. Местные рецидивы развились у 15 больных (3.3%) в сроки 15 мес. Метастазы в лимфатические узлы средостения отмечены у 6.8%. Haasbeek L. (2010) приводит результаты лечения 193 больных старше 75 лет с установленным диагнозом рак легкого I стадии, которым проведена СТЛТ. Получены удовлетворительные результаты: 3–летняя ОВ составила 45.1% (табл. 2).

Таблица 2

Результаты СТЛТ у больных старше 75 лет

Показатели эффективности (%) Периоды наблюдения
1 год 2 года 3 года
Общая выживаемость 85.7 54 45.1
Безрецидивная выживаемость 89.2 77.4 72.6
Рецидив опухоли 2.4 5.7 10.7
Регионарные метастазы 4.1 8.4 8.4
Отдаленные метастазы 6.6 16.0 20.7

Больные хорошо переносили данную методику лечения.

В период облучения острая токсичность отмечена у 40% пациентов. Слабость как основной симптом наблюдался в 33% случаев, усиление кашля – 6%, диспное – 5%, гематологическая токсичность практически отсутствовала. При отдаленных сроках наблюдения пневмониты как проявление поздней токсичности наблюдались у 2.1% больных, в 1 случае (1.6%) – перелом ребра, у 2.6% пациентов сохранялась хроническая боль в грудной стенке.

Аналогичные результаты приводит Timmermann R. [5], оценивая качество жизни после СТЛТ как удовлетворительное в течение 24 мес. наблюдения, смертность после лечения отмечена у 6 больных (8.5%). У 20% больных отмечена непосредственная острая токсичность III степени, в основном это были пациенты с центральной локализацией опухоли и/или значительных размеров. Среди возможных поздних реакции наблюдались также плеврит (1%), ателектаз (менее 1%), боли в грудной клетке (3%).

Улучшение результатов лечения и сравнительно невысокий процент лучевых реакций связаны с методическими особенностями стереотаксического облучения. Сравнительный анализ конвенциональной методики облучения и СТЛТ, проведенный Grutters, показал улучшение анализируемых показателей выживаемости. В табл. 3 представлены результаты мета-анализа.

Таблица 3

Сравнительный анализ конвенционального и стереотаксического облучения больных раком легкого

Результаты лечения (выживаемость %) Конвенциональная ЛТ Стереотаксическая ЛТ
2-х летняя 53 70
5-ти летняя 19 42
5-ти летняя раковоспецифическая 43 63

Таким образом, развитие современных методик лучевой терапии позволяет рекомендовать стереотаксическую лучевую терапию с целенаправленным увеличением разовых очаговых доз на опухоль как основной метод лечения у пожилых больных немелкоклеточным раком легкого I стадии с наличием противопоказаний к операции. У неоперабельных больных СТЛТ может стать новым стандартом лечения. Активная позиция с рекомендацией противоопухолевой лучевой терапии пациентам старше 75 лет оправдана, поскольку методика обеспечивает удовлетворительные результаты, местный контроль сопоставим с послеоперационным, хорошо переносится и сопровождается невысоким процентом осложнений.

<< | >>
Источник: М.Б. Стенина. МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА. 2010

Еще по теме ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕМЕЛКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО I СТАДИИ:

  1. СОДЕРЖАНИЕ
  2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕМЕЛКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО I СТАДИИ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -