Механизм перитонеальной диссеминации и развития канцероматоза брюшины

Перитонеальная диссеминация - распространение опухолевых клеток по париетальной и висцеральной брюшине.

Диссеминация по брюшине развивается лишь после того, как опухоль прорастает все слои стенки полого органа, и в этот процесс вовлекается его серозный покров.

Выделяют два типа опухолевых клеток, способных привести к развитию канцероматоза брюшины: с одной стороны - это свободные опухолевые клетки на серозных поверхностях до операции, с другой стороны - это клетки, высвобожденные и распространенные по брюшной полости во время хирургических манипуляций. Первые определяются цитологически в перитонеальной жидкости в 3-28% наблюдений до этапа резекции опухоли [75]. Хирургические манипуляции вызывают существенное повышение количества свободных раковых клеток до 50-60% [69].

Условия для имплантации опухолевых клеток в эндотелиальном пространстве (в кровеносных и лимфатических сосудах) и на брюшине различные. Существует теория «метастатической недостаточности». При попадании опухолевых клеток от первичной злокачественной опухоли в кровеносные или лимфатические сосуды большая их часть не в состоянии внедряться в ткани. Механизм разрушения клеток в пределах эндотелиального пространства неясен. Возможно, большинство опухолевых клеток, попадающих в портальный кровоток, разрушается в печени и далее в легких. L. Weiss et al. (1986) показали, что только 1 из 10 миллионов клеток, которые попадают в сосудистое пространство, имплантируется как метастатический очаг [128].

Основные положения, объясняющие развитие интраперитонеального рецидива заболевания после выполнения хирургических вмешательств, сформулированы P.H. Sugarbaker в гипотезе «ловушек опухолевых клеток» [112]. Согласно этой гипотезе, предрасполагающими механизмами интраперитонеального канцерогенеза является совокупность следующих факторов:

- наличие свободных интраперитонеальных клеточных опухолевых конгломератов вследствие прорастания опухолью серозной оболочки и их отделения и миграции в брюшную полость;

- диссеминация опухолевых клеток в результате травмы во время мобилизации опухоли органа;

- захват опухолевых клеток в фибрине и сгустках крови, которые остаются в брюшной полости, особенно в зонах десерозированной поверхности;

- стимулирование опухолевого роста за счет цитокинов и молекул межклеточного взаимодействия, участвующих в процессах репарации после расширенных вмешательств.

В настоящее время существует теория имплантационного метастазирования, которая включает четыре основных этапа: 1) отделение опухолевых клеток от первичной опухоли, 2) адгезия этих клеток на поверхности брюшины, 3) инвазия в подбрюшинное пространство, 4) пролиферация и неоангиогенез [137].

В дальнейшем Y.Y. Yonemura et al. (2006) описали лимфатические поры в брюшине, соединяющиеся с подбрюшинным лимфатическим каналом [139]. Большое количество пор обнаружено на поверхности диафрагмы, брыжейке тонкой кишки, в большом сальнике, червеобразном отростке толстой кишки и брюшине малого таза. Свободные опухолевые клетки накапливаются в них и пролиферируют в субмезотелиальное лимфатическое пространство. Лимфатические поры не выявлены в капсуле печени, на поверхности селезенки, желудка. Поэтому распространение канцероматоза брюшины на эти органы происходит в последнюю очередь.

1.3