МЕЛАНОМА КОЖИ

Термин «melanoma» в 1838 г. предложил Карсвелл. Название это происходит от греческого слова melanos — темный, черный. Синонимы злокачественной пигментной опухоли: меланобластома, невокарцинома, меланомалигнома, меланосаркома,

Впервые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864 г.

Меланома кожи составляет 1—10% всех злокачественных опухолей кожи и 0,3—0,9% всех злокачественных новообразований человека. По данным Международного противоракового союза, заболеваемость меланомой составляет 0,1—6,9 на 100000 населения в различных странах мира. Наиболее часто меланома локализуется на коже (70—80%), реже в области глаза (5—7%) и совсем редко в других органах (пищеводе, кишках, мягких оболочках головного мозга и др.), поражение которых может рассматриваться как казуистика.

В республиках Средней Азии коренное население болеет меланомой в 3,5 раза реже, чем представители других национальностей, проживающие в этих республиках.

Исходная клетка, из которой развивается меланома,—меланоцит—продуцирует черный пигмент меланин. В норме у человека меланоциты находятся в основном слое эпидермиса, в слизистой оболочке рта и глотки, в конечном отделе прямой кишки, влагалище, сосудистой оболочке глаза, оболочках мозга и надпочечных железах. В других органах и тканях меланоциты не содержатся, и появление меланом в этих органах и тканях рассматривается как результат гетеротопии пигментных клеток.

В меланогенезе основная роль принадлежит эндокринным органам, главным образом средней доле гипофиза.

Патологическое скопление меланобластов в различных слоях кожи получило название «невус» (лат. naevus — родимое пятно). Невусы могут быть врожденными и приобретенными.

Все это предмеланомные процессы, для которых характерна разнообразная клиника.

Для клинициста важно разделение их на две большие группы — невусы, из которых часто возникает меланома, — меланомоопасные невусы, по Н.

Меланомоопасные невусы. К ним относят синий или голубой невус, невус Ота, гигантский пигментный невус.

Синий невус, или невус Яддасона — Тиче, представляет собой резко ограниченное округлое или овальное образование сине-черного цвета, размером от булавочной головки до 0,5 см. Чаще его появление отмечают во внеутробном периоде жизни на лице и нижних конечностях. Женщины болеют значительно чаще мужчин. Злокачественное перерождение наблюдается редко.

Невус Ота, или так называемый глазо-кожный меланоз,— врожденное образование, поражает кожу лица, конъюнктиву и собственно глаз. Клинически проявляется пигментацией различной интенсивности, часто соответствующей областям иннервации тройничного нерва. Развитие меланом из этого невуса наблюдается редко.

Гигантский пигментный невус представляет собой врожденную аномалию развития. Клинически проявляется пигментацией кожи различной величины (от ладони до пигментных опухолей, занимающих значительные участки кожи туловища и конечностей). Поверхность гигантского невуса может быть бородавчатой, покрытой глубокими трещинами, или с интенсивным оволосением. В связи с этим различают гигантские пигментные папилломатозные, веррукозные и волосяные невусы.

Цвет невусов бывает различным, от светлого до интенсивно-коричневого. Гигантский невус является тяжким косметическим дефектом.

К группе предмеланомных заболеваний относят ограниченный меланоз Дюбрея. Он представляет собой пигментное пятно различной величины, неправильной формы, коричневой окраски различной интенсивности, более выраженной по периферии. Поверхность его неровная — местами атрофичная, местами гиперкератозная или папилломатозная. Наиболее часто локализуется на лице, реже — на шее, волосистой части головы, грудной и брюшной стенке, наружных половых частях у женщин. Меланоз Дюбрея значительно чаще является источником развития меланомы, чем перечисленные выше невусные образования .

Меланомонеопасные невусы. Фиброэпителиалькый невус чаще представляет собой образование правильной округлой формы, возвышающееся над поверхностью кожи. Имеет мягко-эластическую консистенцию и различной интенсивности окраску—от цвета нормальной кожи до темно-коричневого с синюшным оттенком. Локализуется преимущественно на лице, реже — на туловище. Почти никогда не малигнизируется, но больные часто обращаются к врачу из косметических побуждений.

Веррукозный и папилломатозный невусы представляют собой образования различной формы, возвышающиеся над уровнем кожи. Поверхность невусов мелкобугристая, иногда с гиперкератическим компонентом, цвет — от светло-коричневого до темно-коричневого.

Веррукозные невусы чаще локализуются на туловище и конечностях, папилломатозные — на волосистой части головы.

Из редко встречающихся невусов следует отметить гало-невус и «монгольское пятно».

Гало-невус — образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, размером от 1 до 4 мм, с депигментацией кожи вокруг невуса типа витилиго. При этом вал депигментации может в 2— 4 раза превышать по размеру невус.

«Монгольское пятно» представляет собой четко ограниченное пигментное пятно различной величины и формы. Локализуется в области крестца или поясницы. Носителями этих невусов являются преимущественно люди монгольской расы. Данных о развитии меланом из этих невусов в литературе нет.

Причины, вынуждающие больных — носителей различных невусов обратиться к врачу, следующие: травма и рост невуса, мок-нутие и запах, боль и зуд, чисто косметические побуждения.

При лечении меланомоопасных и меланомонеопасных невусов наиболее целесообразным является хирургический метод. Последний заключается в иссечении невуса в пределах 0,3—0,6 см здоровой кожи в зависимости от локализации. В отдельных случаях при меланомоопасных невусах может быть произведена криодеструкция невуса.

Клиника. Чаще меланомой болеют женщины; на долю мужчин приходится 35—45% заболеваний. Наблюдается преимущественно в возрасте 30—60 лет.

К факторам, определяющим частоту возникновения меланомы в различных географических зонах, можно отнести степень напряжения солнечной радиации, а также различную интенсивность пигментации кожи.

Значительную роль в развитии меланом из невусов отводят влиянию различных факторов и прежде всего травм, ушибов, растирания одеждой, порезов, прижигания и др.

Клиника меланом кожи чрезвычайно разнообразна, что часто затрудняет установление правильного диагноза . Поэтому важно знать признаки перехода невуса в меланому. Основными признаками считают: 1) рост и уплотнение невуса; 2) усиление или ослабление пигментации; 3) появление красноты и застойной ореолы вокруг его основания; 4) развитие пигментных и непигментных лучистых образований, идущих в разные стороны; 5) появление чувства жжения, зуда, покалывания, болезненности;

6) образование отдельных узелков на части поверхности невуса или по всей поверхности без видимого увеличения самого невуса;.7) появление отдельных узелков-сателлитов в окружности; 8) увеличение регионарных лимфатических узлов.

Как уже отмечалось, из-за разнообразия клинических признаков злокачественной меланомы установить точный диагноз трудно. Поэтому для распознавания заболевания используют дополнительные методы исследования, позволяющие уточнить клинически предположительный диагноз. Среди них можно назвать следующие:

клиническая дерматоскопия, индикация радиоактивным фосфором,. термография, кожно-аллергическая реакция, биохимическая реакция на выявление меланогенов в моче (реакция Якша), лучевая меланурия, цитологическое исследование мазков-отпечатков из-опухоли. Важно подчеркнуть, что биопсия при подозрении на меланому недопустима из-за возможности быстрой генерализации процесса. Использование клинических данных и дополнительных методов диагностики позволяет поставить правильный диагноз 95% больных.

Гистологически различают 4 типа клеточного строения меланом:

эпителиальный, веретеноклеточный, смешанный и невоклеточный (мелкоклеточный тип).

Меланома занимает особое место среди злокачественных опухолей как обладающая наибольшей потенцией к метастатическому распространению. Практически нет ни единого органа, куда бы не метастазировала меланома. Однако прежде всего она метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Важно отметить, что в клинически неизмененных лимфатических узлах у 18—40% больных гистологически определяются метастазы. Гематогенно меланома метастазирует во все органы и ткани, при этом во внутренних органах гематогенные метастазы могут появиться раньше, чем в лимфатических узлах регионар-ных зон. Очень часто возникают гематогенные метастазы в кожу .

Классификация. До настоящего времени нет единой классификации клинического течения меланом: одни авторы выделяют две стадии — локальную и распространенную, другие — четыре клинические стадии (А. П. Шанин, 1957) .

Сгадия I, Малигнизированный невус или ограниченная плоская бородавчатая опухоль до 2 см в диаметре, прорастает только в кожу. Метастазов нет.

Стадия II. Опухоль веррукозного и папилломатозного типов, а также плоские изъязвляющиеся опухоли величиной более 2 см при наличии прощупываемых вполне подвижных одиночных метастазов.

Стадия III. Различной величины и формы опухоли, прорастающие в подкожную основу, с явно выраженными множественными или одиночными ограниченно подвижными, регионарными метастазами.

Стадия IV. Метастатическая диссеминация вокруг первичного очага или по ходу лимфатических сосудов, а также опухоли с отдаленными метастазами.

Классификация меланомы по системе TNM:

Т — первичная опухоль. То — первичной опухоли нет.

T1 — диаметр опухоли не превышает 2 см, расположение строго поверхностное или экзофитное, в окружении опухоли обсеменения нет.

T2 — диаметр опухоли более 2, но менее 5 см или имеется минимальная инфильтрация кожи независимо от размера опухоли; обсеменения нет.

Т3 — диаметр опухоли превышает 5 см; глубокая инфильтрация кожи независимо от размера опухоли; обсеменение кожи в пределах 5 см от края опухоли.

Регионарные лимфатические узлы.

No— регионарные лимфатические узлы не прощупываются.

N1 — подвижные лимфатические узлы на стороне первичной опухоли.

N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной первичной опухоли стороне или с двух сторон.

N3 — неподвижные лимфатические узлы с любой стороны или с двух сторон.

Mо — нет признаков отдаленных метастазов.

М1 — отдаленные метастазы (включая нерегионарные лимфатические узлы) или обсеменение кожи на расстоянии более 5 см от границы первичной опухоли.

Лечение. Для лечения меланом применяют хирургический, лучевой, лекарственный и комбинированный методы. Основным методом лечения в настоящее время является хирургический как для первичного очага, так и для регионарных лимфатических метастазов.

При иссечении первичного очага разрез кожи должен проходить на расстоянии не менее 5 см от видимой границы опухоли. Только на лице это расстояние уменьшают до 2 см. Вместе с первичной опухолью удалению подлежат подкожная основа и фасции мышц. Образовавшийся обширный дефект кожи закрывают одним из существующих способов: перемещением местных тканей, свободным лоскутом кожи, взятым из других областей, или лоскутом на ножке по типу филатовского стебля.

При хирургическом лечении больных меланомой важно решить вопрос о регионарном лимфатическом аппарате. В случаях, когда лимфатические узлы можно прощупать, их расценивают как метастатические и удаляют. При этом если первичный очаг находится вблизи регионарной зоны, то ее удаляют в едином блоке с первичным очагом. Более сложно решить задачу при непальпируемых лимфатических узлах. В настоящее время нет единого мнения о профилактической лимфаденэктомии: одни авторы считают ее обязательной, другие рекомендуют тактику выжидания. Однако большинство авторов считают целесообразным проводить профилактическую лимфаденэктомию при локализации первичного очага на нижних и верхних конечностях, т. е. там, где зоны лимфооттока четко определены. При локализации меланомы на туловище проводят тактику выжидания. Оперативное лечение меланом необходимо проводить только под общим наркозом, так как местная инфильтрационная анестезия ведет к рассеиванию опухолевых клеток.

Вопрос о комбинированном методе лечения (хирургическом и лучевом) меланомы также пересмотрен из-за ее высокой радиорезистентности. Однако в настоящее время еще широко применяют лучевую терапию как предоперационный курс на первичный очаг.

Кроме того, в качестве вспомогательных средств широко используют лекарственную терапию как метод профилактики рецидивов и метастазов, а также при лечении запущенных форм меланомы. При этом применяют сарколизин, нитрозометилмочевину, винбластин, винкристин, актиномицин и др.

Разрабатываются методы иммунотерапии. Наиболее широкое распространение в настоящее время получила активная неспецифическая иммунотерапия вакциной БЦЖ. Изучается возможность применения гормонотерапии. Предпринятые попытки использования гормонов дали ободряющие результаты, выразившиеся в отдельных случаях в замедлении роста опухоли, ее рецидивов и метастазов, а в некоторых случаях и в полном рассасывании опухолей.

Однако в целом прогнозу больных меланомой остается неблагоприятным и зависит от степени инвазии опухолью подлежащих тканей, величины самой опухоли, от наличия или отсутствия в момент лечения метастазов в регионарные лимфатические узлы.