МЕЛАНОМА КОЖИ
Заболеваемость и смертность. Опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, называют меланомой (мела- нобластомой). Пигмент меланин придает опухоли темную окраску.
В нашей литературе под термином «меланома» подразумевают весьма злокачественно протекающий опухолевый процесс, обладающий свойством: рано давать лимфогенные и гематогенные метастазы; крайне разнообразное клиническое проявление.В то же время в зарубежной литературе этот термин объединяет более широкое понятие; как злокачественные пигментные опухоли-меланомы, так и доброкачественные опухолевидные образования и пороки развития невусы. Поэтому нередко к термину «меланома» добавляют слово «злокачественная», когда речь идет об истинной меланоме. Термин «меланома»
впервые был внедрен в литературу в 1938г. R.Carcwell, однако заболевание было известно врачам еще до нашей эры.
Меланома кожи относится к малораспространенным формам опухолей и среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 1-3%. По общему показателю в различных странах и континентах заболеваемость меланомой на каждые 100000 нас - приходится от 5 до 30 и более случаев.
В различных странах за последние годы наблюдается значительное возрастание частоты меланомы (в 2 и более раза). Например, в Англии за последнее десятилетие заболеваемость увеличилась на 50-100%. В пределах одной страны обнаруживается различный уровень заболеваемости, что связывают с особенностями климатических условий. Так, в северных районах бывшего СССР меланома встречается значительно реже, чем в республиках Средней Азии.
В Норвегии в северных районах по сравнению с южными, а в Австралии наоборот в южных районах по сравнению с северными меланома встречается реже. Именно этот факт послужил основанием считать солнечную радиацию одним из провоцирующих факторов в развитии меланомы.
В подавляющем большинстве случаев меланома наблюдается после периода полового созревания, в зрелом возрасте; наиболее часто поражаются лица в возрасте от 30 до 60 лет.
Заболеваемость меланомой кожи среди мужчин и женщин почти одинакова, однако по наблюдениям некоторых авторов (Р.Райчева и В.Андреева), меланома у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Это связывают с тем, что женщины чаще с косметической целью удаляют различные пигментные образования, причем не в условиях специальной лечебницы.Локализация меланом различна, однако чаще поражаются нижние конечности,туловище, реже - голова и шея и верхние конечности. В связи с быстрым прогрессированием заболевания отмечается и высокая смертность среди заболевших меланомой.
Риск и профилактика. Как известно, солнечная радиация, а именно ультрафиолетовые лучи, являются одним из физических канцерогенов для злокачественных опухолей кожи. Под воздействием солнечных лучей может возникнуть также злокачественная меланома. В литературе неоднократно приводится связь между появлением ограниченного предракового меланоза Дюбрея и солнечной радиации. О влиянии солнечной радиации на развитие меланомы указывают факты более частого возникновения этой опухоли у лиц, работающих на открытом воздухе, чем у лиц, занятых работой в закрытых помещениях (К.В. Даниель-Бек, А.А. Колобяков). Эта связь хорошо прослеживается в Австралии, где наблюдается наибольшее число солнечных дней в году, и меланома занимает первое по частоте место по сравнению с другими странами. В США на юге и севере его территории соотношение частоты заболевания меланомой составляет 3:1.0 роли иони-
зируещего излучения в этиологии меланомы указывает J.Conley.K физическим факторам патогенеза меланомы относят также ожоги, отморожения, раздражения кожи.
Наряду с внешними факторами, в этиологии меланом имеют значение и генетические факторы. Так, у блондинов и рыжеволосых меланома встречается чаще и прогностически протекает хуже (G.Pack, N.Davies). Имеются факты эндокринной зависимости развития меланом; у детей меланома возникает крайне редко, а во время полового созревания и беременности меланома поражает часто. Интересна связь беременности с развитием меланомы и течение меланомы на фоне беременности.
Ряд авторов высказывает мнение, что беременность не только стимулирует развитие меланомы на фоне беременности, но и способствует быстрому течению процесса с ранним смертельным исходом ( Нивинская M.M;Baron G ).В последние годы появились работы, указывающие на вирусную природу меланом, а также гиперэстрогенизацию как возможный фактор развития меланомы (A.Gilbert et al).
Многие авторы указывают, что меланомы чаще всего развиваются на фоне пигментных невусов. В подавляющем большинстве случаев (25-75%) злокачественная меланома развивается не на нормальной коже, а на фоне врожденного или приобретенного невуса.
Хорошо известно, что у любого человека имеется то или иное количество пигментных невусов. Анализ случаев меланом, развившихся на фоне невусов, показывает, что не все пигментные невусы могут превращаться в меланому. По мнению Н.Н. Трапезникова с соавт., наиболее меланомоопасными являются пигментный пограничный невус, синий или голубой невус, невус Ота, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.
Предраковые заболевания. К предраковым заболеваниям меланом кожи относятся:
А. Факультативные предмеланомные процессы;
1. Пограничный пигментный невус;
2. Голубой невус;
3. Гигантский пигментный невус;
Б. Облигатные премеланомные процессы.
1. Ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея.
Пограничный невус (junctions naevus) клинически представляет собой плотное образование, располагается в толще кожи, имеет темно-коричневый или черный цвет, иногда с серо-фиолетовым оттенком. Поверхность гладкая и чаще блестящая, полностью лишена волос; диаметр - от нескольких миллиметров до 2-3 см, форма чаще неправильная. Различают врожденные и приобретенные формы пигментного пограничного невуса. Последняя форма встречается более часто. Излюбленной локализацией пигментного невуса являются участки тела, не покрытые волосами: ладонная и подошвенная поверхность кисти и стопы.
При незлокачественном пигментном пограничном невусе с помощью дополнительных методов исследования (радиофосфорная проба, термография) не выявляют отклонений от нормы.
Поэтому практически диагноз ставят только на основании клинической картины заболевания. Учитывая основное направление современной онкологии (профилактика злокачественных опухолей) и высокую потенциальную опасность пограничного пигментного невуса, единственно правильной лечебной тактикой следует считать иссечение невуса в пределах здоровых тканей (К.В.Даниель-Бек). Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным. В случае отказа больного от иссечения невуса он должен находиться под постоянным динамическим наблюдением онколога.Голубой невус (blauer naevus) описан впервые в 1906 г. V.Tische под названием «доброкачественная меланома».
Клинически голубой невус представляет собой узелок с четкими контурами, слегка возвышающийся над кожей или плоский синего или аспидно-черного цвета, волосы на нем отсутствуют, края ровные. Размер опухоли не превышает 1 см в диаметре. Голубой невус встречается во всех возрастных группах. Чаще возникает на лице, стопах, ягодице и верхних конечностях. Случаи развития злокачественной меланомы на фоне голубого невуса крайне малочисленны, однако имеются гистологически доказанные наблюдения (V.Riley, G Pack).
Лечебная тактика при голубом невусе зависит от локализации, размеров и темпов роста образования. Невус должен быть иссечен в пределах здоровых тканей по возможности без нанесения косметического дефекта. При наличии небольшого невуса на лице и при отказе больного от хирургического лечения необходимо динамическое наблюдение у онколога.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (melanosis circumsripta praecancerosa lentigo maligna) появляется у лиц пожилого возраста на открытых участках кожи (лицо, шея, грудная стенка, тыльная поверхность кистей и др.). Чаще поражаются женщины. Пятно бывает различных размеров - от нескольких миллиметров до 10 см в диаметре и больше. Образование имеет нерезкие границы, окраска изменчива от светло-коричневой до черного цвета. При малигнизации отмечается увеличение размеров очага с приобретением более темной окраски (вплоть до черного цвета) и появлением на поверхности кожи узловатых, папилломатозных элементов с выраженным гипер кератозом.
Озлокачествление ограниченного предракового меланоза Дюбрея происходит в 30-40% случаев, а по данным Н.Н.Трапез- никова и А.В.Яворского, - даже в 75%. Некоторые авторы меланоз Дюбрея относят к облигатному предраку.До настоящего времени точно не установлено, что является пусковым механизмом малигнизации. Вероятно, это является следствием влияния травмы и инсоляции.
При гистологическом исследовании только удаленного препарата выявляется скопление атипичных и неизмененных меланоцитов в эпидермисе (взятие биопсии с целью уточнения диагноза не рекомендуется). Меланоз Дюбрея следует дифференцировать от: бородавчатой формы пигментного родимого пятна, злокачественной меланомы, пигментной формы базилиомы, себорейного кератоза.
Лечение. Учитывая высокий процент перехода ограниченного предракового меланоза Дюбрея в злокачественную меланому, динамическое наблюдение таких больных является ошибочным (К.В. Даниель-Бек).Тактика в методе лечения решается индивидуально в зависимости от локализации.
В местах, доступных для широкого иссечения (отступя не менее 1-2 см от края образования), ограниченный предраковый меланоз Дюбрея должен быть удален хирургическим путем.
При локализации опухоли на лице преимущество дается лучевому лечению (близкофокусная рентгенотерапия, лечение электронным пучком). После адекватного лечения рецидивов заболевания не наблюдается.
В клинической практике, чтобы помочь врачу заподозрить начало малигнизации или определить уже развившуюся меланому, ему важно знать:
1) формы и виды пигментных образований, на фоне которых наиболее часто развивается злокачественная меланома;
2) симптомы злокачественной меланомы или активизации невуса. Симптомами активизации невуса являются (К.В. Даниель-Бек):
1. Быстрый рост невуса, который в течение ряда лет оставался практически неизмененным или медленно увеличивался пропорционально росту всего тела.
Ассимметрическое увеличение одного из участков невуса, уплотнение его.
2. Изменение пигментации: исходный цвет становится более темным или пестрым или наступает посветление одного из участков невуса.
3. Появление чувства ощущения невуса, покалывания, зуда, жжения, напряжения.
4. Появление папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости.
5. Выпадение волос с поверхности невуса.
К симптомам активизации невуса также относят: появление новых узелков (сателлитов), увеличение регионарных лимфатических узлов и появление меланурии.
Злокачественная меланома кожи (melanoma malignum cutis). Клинические особенности меланомы. Выделяют три клинические формы роста оііухоли(W. Clark): поверхностно - распространяющаяся меланома; злокачественная лентигомеланома; узловая форма меланомы. Эта классификация была принята в 1971г. в Сиднее на съезде патологоанатомов.
Поверхностно-распространяющаяся меланома среди всех меланом кожи составляет 39-75%. Эта форма проходит две фазы развития.
Первое - рост опухоли происходит радиально в пределах эпителиального пласта. В дерме выражена инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками и макрофагами. По классификации TNM, такая опухоль относится к pTis (melanoma in.situ) с I уровнем инвазии.
Клинически такая опухоль возникает на неизмененной коже в виде пятна круглой или овальной формы с четкими контурами. На ощупь это пятно по плотности вначале не отличается от плотности окружающей кожи. Однако в последующем пятно уплотняется и приобретает вид бляшки с черной глянцеватой поверхностью.
Второе - опухолевые клетки в последующем проникают через базальную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную клетчатку. Клинически на поверхность пятна начинают выступать серо-розовые или быстрорастущие более темные узелки.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы начинают появляться уже в период превращения пятна и формирования бляшки.
Злокачественная лентиго-меланома развивается на месте предракового ограниченного меланоза Дюбрея, и клинические картины вначале мало отличаются друг от друга. Среди всех меланом кожи частота этой формы составляет 10-13%.При переходе меланоза Дюбрея в злокачественную меланому отмечается увеличение размеров очага, принятие более темной окраски (до черной) и появление на его поверхности узловатых папилломатозных разрастаний. По системе TNM соответствует II уровню инвазии (рТ1). При этом опухолевые клетки приобретают вытянутую веретенообразную форму. В отличие от поверхностно-распространяющейся меланомы при злокачественной лентиго-меланоме опухоль не имеет четких границ, лишена плотности, поверхность ее не приподнята, а плоская из-за отсутствия опухолевой инвазии эпидермиса до его поверхностных слоев, цвет коричневый, а не розо- вато-фиолетовый. Лентиго-меланома - относительно доброкачественная опухоль, обладающая медленным ростом.
Обширное метастазирование наступает после появления на ее поверхности быстрорастущих узлов.
Узловая форма меланомы чаще развивается на фоне пигментного невуса, а также меланоза Дюбрея.
Среди всех меланом кожи частота узловой формы составляет 10-30%. При этой форме окраска пигментного невуса становится темно-бурой, черной. Кроме того, происходит увеличение опухоли по периферии и она принимает экзофитный характер. Поверхность становится бугристой, на ощупь плотной, кожный рельеф над образованием становится глянцеватым. Вокруг основного очага могут появляться отдельные черные узелки (сателлиты). В случаях возникновения узловатой формы меланомы из меланоза Дюбрея опухоль имеет вид вишни и возвышается над окружающей неизмененной кожей. Нередко поверхность меланомы может изъязвляться и покрываться серозно-кровянистыми корками.
Рис. 98. Наиболее частые пути метастазирования при меланоме кожи лица, волосистой части головы и лимфатические узлы, впервые вовлекаемые в процесс (А.И. Пачес). 1- глубокие и поверхностные околоушные; 2-подче- люстные; 3 - подбородочные; 4 - позадиушные и затылочные; 5 - лицевые, 6 - яремные; 7 - заднешейные.
Для всех клинических форм меланомы характерны быстрое гематогенное и лимфогенное метастазирование. Иногда метастазы бывают первым обращающим на себя внимание проявлением болезни. Практически метастазы меланомы могут возникнуть не только в регионарных лимфатических узлах, но и в любом органе. Однако излюбленной локализацией метастазов являются: легкие, печень, кожа и кости. Меланома способна давать метастазы в самые различные органы и части тела, в том числе и во внутренние органы. Чаще метастазы бывают множественными; одиночные метастазы для меланом не характерны (Рис. 98).
Весьма часто наблюдаются метастазы в коже и подкожной клетчатке J.Rode различает три формы кожных метастазов (Рис. 99).
1. Сателлитная форма. Характеризуется появлением вблизи первичной опухоли или на некотором расстоянии от нее мелких высыпаний темного цвета,
2. Эризипелоидная форма. Сопровождается отеком кожи, окружающей опухоль, которая приобретает синевато-красный цвет, становится болезненной.
3. Тромбофлебическая форма. Эта форма клинически сходна с тром
бофлебитом. Рядом с первичной опухолью в толще кожи появляются радиально распространяющиеся болезненные уплотнения с гиперемией кожи вокруг них, которые увеличиваются и изъязвляются.
Морфологические особенности меланомы. Клеточное строение меланомы разнообразно. Различают четыре вида меланоци- тов:
1. Эпителиподобные клетки. Они бывают больших размеров, круглой или полигональной формы с обильной цитоплазмой.
2. Веретенообразные клетки - имеют вытянутую форму, сходные с фиброб- ластомами, пигмента мало.
3. Невусоподобные клетки (мелкие), имеют не
большие размеры, круглой формы. Пигмент не виден.
4. Смешанно-клеточная меланома состоит из комбинации описанных клеток.
При гистологическом исследовании меланомы учитывают глубину инфильтративного роста опухоли, которая имеет важное прогностическое значение. По данным W.CIark (1978), различают пять уровней инвазии:
I уровень - опухоль располагается в эпидермисе,что соответствует melanoma in situ;
II уровень - опухоль проникает через базальную мембрану, основная ее масса находится в сосочковом слое дермы;
III уровень - опухоль инфильтрирует до сетчатого слоя дермы;
IV уровень - инвазия опухолевых клеток в сетчатом слое дермы (на уровне потовых желез);
V уровень - инвазия опухолевых клеток в подкожную клетчатку.
Рис. 99. Меланома кожи грудной клетки (указано стрелкой). Выявляются метастазы меланомы кожи на лице, верхней конечности и грудной клетке.
МЕЛАНОМА КОЖИ
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т - Первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения (см, рТ).
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы до 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
N2 - метастазы более 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы; N2a - метастазы более 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов; N26 - транзитные метастазы; N2c - оба вида метастазов.
Примечание; к транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстояние более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.
М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов
Ml - имеются отдаленные метастазы
М1а -метастазы в коже или подкожной клетчатке,или лимфатических узлах,за пределами регионарной зоны.
М1б-висцериальные метастазы.
pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
рТ - первичная опухоль
рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
рТО - первичная опухоль не определяется
pTis- меланома in situ (1 уровень инвазии по Clark).
рТ1 - опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющегося до папил
лярного слоя (2 уровень инвазии по Clark)
рТ2 - опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрующий папилляр
ный слой (3 уровень инвазии по Clark)
рТЗ - опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрующий ретикулярный
слой (4 уровень инвазии по Clark) рТЗа - опухоль толщиной до 3,0 мм, рТЗб - опухоль толщиной до 4,0 мм
рТ4 - опухоль толщиной более 4.0 мм и/или инфильтрующая подкожную клетчатку (5 уровень инвазии по Clark) определяются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли. рТ4а-опухоль толщиной более 4,0мм и/ или инфильтрующая подкожную клетчатку.
рТ4б-сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли.
Примечание: в случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии по рТ категории определяется по наименьшему критерию.
pN РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
pN категории соответствует N категориям.
рМ ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
рМ категории соответствуют М категориям
Стадия1 | рТ1 рТ2 | N0 N0 | МО МО |
Стадия 2 | рТЗ | N0 | МО |
Стадия 3 | рТ4 | N0 | МО |
любая рТ | N1N2 | МО | |
Стадия 4 | любая рТ | любаяК | Ml |
Диагностика. Диагноз меланомы ставится на основании клинических данных и дополнительных методов исследования.
Клиника меланом чрезвычайно разнообразна. Меланома чаще всего поражает кожу в 87-90% случаев, в 7% она локализуется в глазу, в 1 % в прямой кишке и в 2% случаев первичный очаг остается невыявленным. Частота диагностических ошибок достигает 18 -40%.
У большинства больных диагноз злокачественной меланомы ставится на основании характерного внешнего вида. Однако при этом необходимо учитывать также данные анамнеза больного.
При собирании анамнеза у больного с пигментными новообразованиями кожи врач должен обязательно выяснить следующие вопросы:
1. Врожденный или приобретенный невус (приобретенный озлокаче- ствляется чаще).
2. Была ли травма невуса: однократная или многократная и имелось ли после нее какое-либо изменение невуса (объективное или субъективное).
3. Каковы темпы роста образования. Увеличилось ли оно пропорционально росту или больной отмечает спонтанное усиление роста, возможно под действием какого-либо провоцирующего фактора.
4. Изменился ли цвет образования, его форма, размеры.
5. Не предшествовала ли росту невуса активная инсоляция или беременность.
6. Имело ли место выпадение волос при условии, что ранее они имелись на невусе.
7. Имеются ли сопутствующие покраснения кожи, кровоточивость, зуд, сроки их появления.
8. Не было ли у больного хирургических манипуляций с «родинкой», прижигания различными химическими веществами, неполного их иссечения и т.д.
Ознакомившись с анамнезом, врач переходит к клинической диагностике, которая должна начинаться с простого осмотра опухоли при хорошем освещении.
Особое внимание следует обратить на размеры, цвет, поверхность и края образования. Наиболее часто встречаются опухоли диаметром от 1 до 2 см,
возвышается над кожей, поверхность ее блестящая, местами покрыта корочками. Консистенция опухоли напряженно - эластичная. Цвет опухоли различный: коричневый, аспидно-черный, серый, розовый, черный, но наиболее часто опухоль имеет фиолетово-розовую окраску (Рис. 100. См. цветную вкладку).
В настоящее время существуют дополнительные методы диагностики меланом - гистологические, биологические и серологические тесты, которые основаны на том, что бесцветный растворимый тирозин, содержащийся в меланоцитах, путем ряда процессов окисления превращается в нерастворимое полимерное вещество коричневого или черного цвета - меланин.
Биохимический метод позволяет определить специфический фермент- тирозиназу, находящийся в меланоцитах. В злокачественных меланомах, как пигментных, так и беспигментных активность тирозиназы весьма повышена. Определение активности тирозиназы в тканях биохимическим методом сопряжено с определенными трудностями, и поэтому Fitzpatrick с соавт. разработали более чувствительные методы гистологического и цитологического исследований, используя при этом радиоактивные изотопы. Установлено, что тирозин, как аминокислота, превращается в меланин только в цитоплазме клеток, содержащих тирозиназу.
Тирозин, меченный углеродной С, нагревается с тканями или мазками клеток, активность тиразиназы которых подлежит определению. В участках, где имеется активная тиразиназа, радиоактивный тирозин превращается в радиоактивный меланин. Остается только измерить радиоактивность этого меланина. Установлено значительное повышение активности тирозиназы в меланомах в сравнении с ее активностью в невусах, что позволяет применение ауторадиографических исследований целесообразным в дифференциальной диагностике невусов и злокачественных меланом.
Для диагностики меланом Fitzpatrick с соавт.(1954) разработали также и серологический метод. Принцип метода заключается в следующем - тирозин в присутствии тиразиназы растительного происхождения под влиянием кислорода превращается в предмеланин и меланин с большей или меньшей скоростью, которую можно определить по постепенному исчезновению тирозина, взятого в опыт (авторы для сравнения изучили сыворотку здоровых людей и больных злокачественной меланомой).
Для дифференциальной диагностики меланомы от других злокачественных опухолей кожи и невусов применяется также и радиоактивный фосфор Р (Bauer,Stem). При злокачественной меланоме концентрация радиоактивного фосфора в опухоли превышает нормальную ткань в 4-10 раз. Применение радиоактивного фосфора в диагностике меланомы считается весьма чувствительным методом.
Одним из специфических признаков меланомы является меланурия -появление меланогена или меланина в моче. Этот патогномический признак характерен для распространенных форм злокачественной меланомы, когда имеются уже метастазы.В моче появляется бесцветный или свет-
покрашенный предшественник меланина-меланоген или хромоген, который в присутствии кислорода превращается в темный меланиновый осадок. В лаборатории меланурия определяется добавлением к моче окислителя-хлорида железа; при наличии меланурии моча темнеет. Для лабораторного исследования меланурии наиболее чувствительным следует считать фракционный метод.
В диагностике меланом применяют термографию. Метод основан В.Lawson в 1956г.В результате усиленного клеточного деления в опухоли выделяется тепло, которое улавливается специальным аппаратом - тепловизором. При меланомах разница температур в опухоли и нормальной коже может достигать 4°С.В большинстве случаев меланомы гипертермичны.
Термография позволяет в определенной степени проводить дифференциальную диагностику меланомы с другими пигментными опухолями и пороками развития кожи. В то же время сочетание термографии с индикацией Р и при совпадении показателей, полученных с помощью обоих методов, повышает возможность правильного диагноза до 86 %.
Цитологическую диагностику с помощью мазков-отпечатков проводят при изъязвленных опухолях (пункция опухоли недопустима). Метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить морфологическое строение опухоли: эпителиоклеточный, веретено-клеточный, невусоподобный и смешанный тип по цитограммам.
Для вышеуказанных методов исследования, применяемых для постановки диагноза меланомы, свойственны недостатки и ошибки. Чтобы избежать их, следует произвести радикальное удаление подозрительной опухоли и ее гистологическое исследование.
Дифференциальная диагностика. Злокачественную меланому следует дифференцировать от добракачественных образований - пигментного пятна, папилломы, меланоз Дюбрея, себорейного кератоза, гемангиомы, пигментированной базалиомы.
Развитие меланомы на фоне пигментного невуса или из меланоза Дюбрея для дифференциальной диагностики не представляет особых трудностей. Для этого следует брать за основу следующие симптомы, характерные для злокачественной меланомы:
1) усиление пигментации или ослабление ее;
2) рост пятна;
3) изъязвление и кровотечение из язвы;
4) образование отдельных узелков на поверхности пигментного образования или на одном из его участков;
5) появление красноты и застойной ареолы вокруг основания первичного образования;
6) развитие пигментных и непигментных радиальных разрастаний, идущих от пигментных образований по направлению сосудистых и нервных путей;
7) увеличение регионарных лимфатических узлов (метастазов).
Что касается себорейного кератоза, гемангиомы, пигментированной базалиомы, то о них сказано в разделе «Рак кожи».
С целью диагностики брать биопсию ножом невусов (родимых пятен), меланом может вызвать их диссеминацию. Поэтому биопсия должна состоять в удалении опухоли целиком с захватом здоровой ткани в пределах 1 - 2 см для невуса и 3-4 см для меланомы. В настоящее время практикуется при инфильтрирующих или быстро растущих опухолях следующий способ биопсии.
Предварительно проводится лучевая терапия в дозе, достаточной для временной девитализации тканей, а затем проводят биопсию с последующим необходимым лечением.
Лечение. Для лечения меланом применяется хирургический, лучевой и комбинированный методы.
Хирургический метод лечения меланом кожи осуществляется путем электрохирургического (или ножевого) иссечения очага поражения вместе с окружающими и подлежащими здоровыми тканями в максимально допустимых пределах, но не менее 3-4 см от краев поражения опухолью. Расстояние, на которое хирург должен отступить от видимого края опухоли, варьирует от 3-4 до 10-12см (А.П.Баженова; Bodenhom и др.). Опухоль удаляют единым блоком в виде диска. Образовавшийся дефект в дне дополнительно коагулируют. При хирургическом методе лечения меланомы на высоком уровне соблюдают следующие принципы: радикализм, абластику и анти- бластику.
При наличии регионарных метастазов вблизи от опухоли (не более 5-6 см) производят иссечение первичного очага одним блоком с окружающей кожей, подлежащими тканями и регионарным лимфатическим аппаратом. При метастазах меланомы в регионарные лимфатические узлы применяют операции типа Дюкена при метастазах (в паховой области), Крайла, Ванаха, фасциально-футлярное иссечение (при метастазах в шейные, подчелюстные лимфоузлы) и др. Ограниченное заведомо нерадикальное иссечение меланомы является грубейшей ошибкой и приводит к тяжелым последствиям. При хирургическом вмешательстве на первичной опухоли необходимо особо бережное отношение к опухоли и окружающим ее тканям.
Вопрос о профилактическом удалении лимфатических узлов при неопределяемых метастазах до настоящего времени окончательно не решен. Оперативное вмешательство может быть как самостоятельным методом, так и составной частью комбинированного и комплексного лечения меланомы кожи. Показанием к хирургическому лечению являются начальные формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах-Т1,Т2,3 N0 МО или с одиночными метастазами Т1,2,3 N1 МО.
В настоящее время с успехом в лечении меланом кожи используют лазерную терапию. Этот метод наиболее показан (производят лазерное ис- 556
сечение): при пигментных невусах; пигментных пятнах; изменяющих свое состояние; меланозе Дюбрея; меланоме in situ, меланоме TI-2 NO МО. После лазерного иссечения опухоли рану оставляют открытой, швы, как правило, не накладывают. Заживление операционной раны происходит в сроки от 20 до 30 суток в зависимости от площади и глубины иссечения. Достоинством лазерной терапии при лечении меланом являются: стерильность, абластичность, антиабластичность, незначительная кровоточивость при операционном вмешательстве, хорошее заживание раны.
В настоящее время при лечении меланом кожи большинство авторов рекомендуют комбинированный метод. Чаще применяют предоперационное облучение опухоли с последующим ее широким иссечением. Предоперационное облучение проводят применением близкофокусной рентгенотерапии (на аппарате РУМ-7,Шауля и др.) при разовой дозе 4-5 Гр, суммарная доза 80-100 Гр. Предоперационное облучение способствует отграничению опухоли за счет гибели ее наиболее чувствительных элементов, развитию некробиоза в клетках опухоли, склероза в строме, девитализации опухоли. Все это позволяет уменьшить возможность диссеминации в момент хирургического вмешательства. Показанием к комбинированному лечению является: наличие обширного опухолевого процесса - II стадии (ТІ,2 N1 МО); все опухоли III стадии (Т 1,2,3 N2 МО). Противопоказанием к комбинированному лечению служат наличие отдаленных метастазов (Ml),тяжелые сопутствующие заболевания, ослабленное состояние и преклонный возраст.
Химиотерапию как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с другими видами терапии применяют в основном при генерализованных формах меланом кожи. Необходимо отметить, что в настоящее время при лечении меланом разработан ряд противоопухолевых лекарственных схем, и получаемые при этом у ряда больных ремиссии, как правило, кратковременны и существенно не влияют на продолжение жизни больных.
В онкологическом научном центре (г.Москва) разработана схема: комбинация нитрозометилмочевины (НММ) с винкристином и дактиномицином. Объективный эффект в виде полной регрессии опухоли или ее уменьшения более чем на 50% отмечен у 24% больных.
При выявлении отдаленных метастазов (внутрикожных, подкожных и висцеральных) проводят химиотерапию по следующим схемам:
СХЕМА 1. Лечение осуществляют повторными 2-недельными циклами с интервалом 3-4 недели. Винкристин - внутривенно 1,4 мг/м2, в 1-й, на 8- й и 15-й день; НММ -внутривенно 200 мг/м, на 3,5,10-й и 12-й день; Дактиномицин - внутривенно 0,3 мг/м в 1-й, на 3,5,8,10-й и 12-й день.
СХЕМА 2. НММ - 10 мг/кг 1 раз в неделю,проспидин - Змг/кг ежедневно .кроме дней введения НММ. Первый курс длится 3 нед..затем через 1-1,5 мес. проводят повторные 2-недельные курсы.
Отдаленные результаты лечения меланом кожи зависят от стадии процесса, размера первичной опухоли, глубины инвазии. По данным литературы, при лечении меланом с I уровнем инвазии по Кларку смертность практически равна нулю, при II уровне инвазии 5-летняя выживаемость составляет 86-100%.
По мере увеличения глубины инвазии прогноз заметно ухудшается, и при V уровне выживаемость равняется 12% (M.Schreiber).
Еще по теме МЕЛАНОМА КОЖИ:
- 3.5.4. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов.
- 1.Ультразвуковая диагностика меланомы, гемангиомы кожи.
- Злокачественные опухоли кожи
- ТЕМА «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ»
- СТРОЕНИЕ КОЖИ. МЕЛАНОГЕНЕЗ
- РАК КОЖИ
- МЕЛАНОМА КОЖИ
- 8.7.2 Меланома
- 4. Сосудистые опухоли кожи.
- КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
- ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОНКОГЕНОВ KIT, BRAF, KRAS, GNAQ В УВЕАЛЬНЫХ МЕЛАНОМАХ.
- ГЛАВА 20 Меланома кожи (С43, С51.0, С60.9, С63.2)
- Кожа
- 4. ОПУХОЛИ КОЖИ.