<<
>>

МЕЛАНОМА КОЖИ

Заболеваемость и смертность. Опухоль, клетки которой обладают спо­собностью образовывать пигмент меланин, называют меланомой (мела- нобластомой). Пигмент меланин придает опухоли темную окраску.

В на­шей литературе под термином «меланома» подразумевают весьма злокачественно протекающий опухолевый процесс, обладающий свойством: рано давать лимфогенные и гематогенные метастазы; крайне разнообраз­ное клиническое проявление.

В то же время в зарубежной литературе этот термин объединяет более широкое понятие; как злокачественные пигментные опухоли-меланомы, так и доброкачественные опухолевидные образования и пороки развития неву­сы. Поэтому нередко к термину «меланома» добавляют слово «злокаче­ственная», когда речь идет об истинной меланоме. Термин «меланома»

впервые был внедрен в литературу в 1938г. R.Carcwell, однако заболевание было известно врачам еще до нашей эры.

Меланома кожи относится к малораспространенным формам опухо­лей и среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 1-3%. По обще­му показателю в различных странах и континентах заболеваемость мелано­мой на каждые 100000 нас - приходится от 5 до 30 и более случаев.

В различных странах за последние годы наблюдается значительное воз­растание частоты меланомы (в 2 и более раза). Например, в Англии за пос­леднее десятилетие заболеваемость увеличилась на 50-100%. В пределах од­ной страны обнаруживается различный уровень заболеваемости, что связывают с особенностями климатических условий. Так, в северных райо­нах бывшего СССР меланома встречается значительно реже, чем в респуб­ликах Средней Азии.

В Норвегии в северных районах по сравнению с южными, а в Авст­ралии наоборот в южных районах по сравнению с северными меланома встречается реже. Именно этот факт послужил основанием считать сол­нечную радиацию одним из провоцирующих факторов в развитии ме­ланомы.

В подавляющем большинстве случаев меланома наблюдается пос­ле периода полового созревания, в зрелом возрасте; наиболее часто по­ражаются лица в возрасте от 30 до 60 лет.

Заболеваемость меланомой кожи среди мужчин и женщин почти одинакова, однако по наблюдениям некото­рых авторов (Р.Райчева и В.Андреева), меланома у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Это связывают с тем, что женщины чаще с космети­ческой целью удаляют различные пигментные образования, причем не в условиях специальной лечебницы.

Локализация меланом различна, однако чаще поражаются нижние ко­нечности,туловище, реже - голова и шея и верхние конечности. В связи с быстрым прогрессированием заболевания отмечается и высокая смерт­ность среди заболевших меланомой.

Риск и профилактика. Как известно, солнечная радиация, а именно ультрафиолетовые лучи, являются одним из физических канцерогенов для злокачественных опухолей кожи. Под воздействием солнечных лучей мо­жет возникнуть также злокачественная меланома. В литературе неоднок­ратно приводится связь между появлением ограниченного предракового меланоза Дюбрея и солнечной радиации. О влиянии солнечной радиации на развитие меланомы указывают факты более частого возникновения этой опухоли у лиц, работающих на открытом воздухе, чем у лиц, занятых рабо­той в закрытых помещениях (К.В. Даниель-Бек, А.А. Колобяков). Эта связь хорошо прослеживается в Австралии, где наблюдается наибольшее число солнечных дней в году, и меланома занимает первое по частоте место по сравнению с другими странами. В США на юге и севере его территории соотношение частоты заболевания меланомой составляет 3:1.0 роли иони-

зируещего излучения в этиологии меланомы указывает J.Conley.K физи­ческим факторам патогенеза меланомы относят также ожоги, отмороже­ния, раздражения кожи.

Наряду с внешними факторами, в этиологии меланом имеют значение и генетические факторы. Так, у блондинов и рыжеволосых меланома встре­чается чаще и прогностически протекает хуже (G.Pack, N.Davies). Имеются факты эндокринной зависимости развития меланом; у детей меланома воз­никает крайне редко, а во время полового созревания и беременности ме­ланома поражает часто. Интересна связь беременности с развитием мела­номы и течение меланомы на фоне беременности.

Ряд авторов высказывает мнение, что беременность не только стимулирует развитие меланомы на фоне беременности, но и способствует быстрому течению процесса с ран­ним смертельным исходом ( Нивинская M.M;Baron G ).

В последние годы появились работы, указывающие на вирусную при­роду меланом, а также гиперэстрогенизацию как возможный фактор раз­вития меланомы (A.Gilbert et al).

Многие авторы указывают, что меланомы чаще всего развиваются на фоне пигментных невусов. В подавляющем большинстве случаев (25-75%) злокачественная меланома развивается не на нормальной коже, а на фоне врожденного или приобретенного невуса.

Хорошо известно, что у любого человека имеется то или иное количе­ство пигментных невусов. Анализ случаев меланом, развившихся на фоне невусов, показывает, что не все пигментные невусы могут превращаться в меланому. По мнению Н.Н. Трапезникова с соавт., наиболее меланомоо­пасными являются пигментный пограничный невус, синий или голубой невус, невус Ота, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Предраковые заболевания. К предраковым заболеваниям меланом кожи относятся:

А. Факультативные предмеланомные процессы;

1. Пограничный пигментный невус;

2. Голубой невус;

3. Гигантский пигментный невус;

Б. Облигатные премеланомные процессы.

1. Ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея.

Пограничный невус (junctions naevus) клинически представляет собой плотное образование, располагается в толще кожи, имеет темно-коричне­вый или черный цвет, иногда с серо-фиолетовым оттенком. Поверхность гладкая и чаще блестящая, полностью лишена волос; диаметр - от несколь­ких миллиметров до 2-3 см, форма чаще неправильная. Различают врож­денные и приобретенные формы пигментного пограничного невуса. Пос­ледняя форма встречается более часто. Излюбленной локализацией пигментного невуса являются участки тела, не покрытые волосами: ладон­ная и подошвенная поверхность кисти и стопы.

При незлокачественном пигментном пограничном невусе с помощью дополнительных методов исследования (радиофосфорная проба, термогра­фия) не выявляют отклонений от нормы.

Поэтому практически диагноз ста­вят только на основании клинической картины заболевания. Учитывая ос­новное направление современной онкологии (профилактика злокачественных опухолей) и высокую потенциальную опасность погра­ничного пигментного невуса, единственно правильной лечебной тактикой следует считать иссечение невуса в пределах здоровых тканей (К.В.Дани­ель-Бек). Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным. В случае отказа больного от иссечения невуса он должен находиться под постоянным динамическим наблюдением онколога.

Голубой невус (blauer naevus) описан впервые в 1906 г. V.Tische под названием «доброкачественная меланома».

Клинически голубой невус представляет собой узелок с четкими кон­турами, слегка возвышающийся над кожей или плоский синего или аспид­но-черного цвета, волосы на нем отсутствуют, края ровные. Размер опухо­ли не превышает 1 см в диаметре. Голубой невус встречается во всех возрастных группах. Чаще возникает на лице, стопах, ягодице и верхних ко­нечностях. Случаи развития злокачественной меланомы на фоне голубого невуса крайне малочисленны, однако имеются гистологически доказанные наблюдения (V.Riley, G Pack).

Лечебная тактика при голубом невусе зависит от локализации, раз­меров и темпов роста образования. Невус должен быть иссечен в преде­лах здоровых тканей по возможности без нанесения косметического де­фекта. При наличии небольшого невуса на лице и при отказе больного от хирургического лечения необходимо динамическое наблюдение у онко­лога.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (melanosis circumsripta praecancerosa lentigo maligna) появляется у лиц пожилого возраста на от­крытых участках кожи (лицо, шея, грудная стенка, тыльная поверхность ки­стей и др.). Чаще поражаются женщины. Пятно бывает различных размеров - от нескольких миллиметров до 10 см в диаметре и больше. Образование имеет нерезкие границы, окраска изменчива от светло-коричневой до чер­ного цвета. При малигнизации отмечается увеличение размеров очага с приобретением более темной окраски (вплоть до черного цвета) и появле­нием на поверхности кожи узловатых, папилломатозных элементов с выра­женным гипер кератозом.

Озлокачествление ограниченного предракового меланоза Дюбрея происходит в 30-40% случаев, а по данным Н.Н.Трапез- никова и А.В.Яворского, - даже в 75%. Некоторые авторы меланоз Дюбрея относят к облигатному предраку.

До настоящего времени точно не установлено, что является пусковым механизмом малигнизации. Вероятно, это является следствием влияния трав­мы и инсоляции.

При гистологическом исследовании только удаленного препарата вы­является скопление атипичных и неизмененных меланоцитов в эпидермисе (взятие биопсии с целью уточнения диагноза не рекомендуется). Меланоз Дюбрея следует дифференцировать от: бородавчатой формы пигментного родимого пятна, злокачественной меланомы, пигментной формы базилио­мы, себорейного кератоза.

Лечение. Учитывая высокий процент перехода ограниченного пред­ракового меланоза Дюбрея в злокачественную меланому, динамическое на­блюдение таких больных является ошибочным (К.В. Даниель-Бек).Тактика в методе лечения решается индивидуально в зависимости от локализации.

В местах, доступных для широкого иссечения (отступя не менее 1-2 см от края образования), ограниченный предраковый меланоз Дюбрея дол­жен быть удален хирургическим путем.

При локализации опухоли на лице преимущество дается лучевому лече­нию (близкофокусная рентгенотерапия, лечение электронным пучком). Пос­ле адекватного лечения рецидивов заболевания не наблюдается.

В клинической практике, чтобы помочь врачу заподозрить начало ма­лигнизации или определить уже развившуюся меланому, ему важно знать:

1) формы и виды пигментных образований, на фоне которых наиболее часто развивается злокачественная меланома;

2) симптомы злокачественной меланомы или активизации невуса. Сим­птомами активизации невуса являются (К.В. Даниель-Бек):

1. Быстрый рост невуса, который в течение ряда лет оставался практи­чески неизмененным или медленно увеличивался пропорционально росту всего тела.

Ассимметрическое увеличение одного из участков невуса, уплотне­ние его.

2. Изменение пигментации: исходный цвет становится более темным или пестрым или наступает посветление одного из участков невуса.

3. Появление чувства ощущения невуса, покалывания, зуда, жжения, напряжения.

4. Появление папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости.

5. Выпадение волос с поверхности невуса.

К симптомам активизации невуса также относят: появление новых узел­ков (сателлитов), увеличение регионарных лимфатических узлов и появле­ние меланурии.

Злокачественная меланома кожи (melanoma malignum cutis). Клини­ческие особенности меланомы. Выделяют три клинические формы роста оііухоли(W. Clark): поверхностно - распространяющаяся меланома; злока­чественная лентигомеланома; узловая форма меланомы. Эта классифика­ция была принята в 1971г. в Сиднее на съезде патологоанатомов.

Поверхностно-распространяющаяся меланома среди всех меланом кожи составляет 39-75%. Эта форма проходит две фазы развития.

Первое - рост опухоли происходит радиально в пределах эпителиально­го пласта. В дерме выражена инфильтрация лимфоидными, плазматичес­кими клетками и макрофагами. По классификации TNM, такая опухоль от­носится к pTis (melanoma in.situ) с I уровнем инвазии.

Клинически такая опухоль возникает на неизмененной коже в виде пят­на круглой или овальной формы с четкими контурами. На ощупь это пятно по плотности вначале не отличается от плотности окружающей кожи. Одна­ко в последующем пятно уплотняется и приобретает вид бляшки с черной глянцеватой поверхностью.

Второе - опухолевые клетки в последующем проникают через базаль­ную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную клетчатку. Клини­чески на поверхность пятна начинают выступать серо-розовые или быстро­растущие более темные узелки.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы начинают появляться уже в период превращения пятна и формирования бляшки.

Злокачественная лентиго-меланома развивается на месте предракового ограниченного меланоза Дюбрея, и клинические картины вначале мало от­личаются друг от друга. Среди всех меланом кожи частота этой формы со­ставляет 10-13%.При переходе меланоза Дюбрея в злокачественную мелано­му отмечается увеличение размеров очага, принятие более темной окраски (до черной) и появление на его поверхности узловатых папилломатозных разрастаний. По системе TNM соответствует II уровню инвазии (рТ1). При этом опухолевые клетки приобретают вытянутую веретенообразную форму. В отличие от поверхностно-распространяющейся меланомы при злокаче­ственной лентиго-меланоме опухоль не имеет четких границ, лишена плотно­сти, поверхность ее не приподнята, а плоская из-за отсутствия опухолевой инвазии эпидермиса до его поверхностных слоев, цвет коричневый, а не розо- вато-фиолетовый. Лентиго-меланома - относительно доброкачественная опу­холь, обладающая медленным ростом.

Обширное метастазирование наступает после появления на ее поверх­ности быстрорастущих узлов.

Узловая форма меланомы чаще развивается на фоне пигментного не­вуса, а также меланоза Дюбрея.

Среди всех меланом кожи частота узловой формы составляет 10-30%. При этой форме окраска пигментного невуса становится темно-бурой, чер­ной. Кроме того, происходит увеличение опухоли по периферии и она при­нимает экзофитный характер. Поверхность становится бугристой, на ощупь плотной, кожный рельеф над образованием становится глянцеватым. Вок­руг основного очага могут появляться отдельные черные узелки (сателли­ты). В случаях возникновения узловатой формы меланомы из меланоза Дюбрея опухоль имеет вид вишни и возвышается над окружающей неизме­ненной кожей. Нередко поверхность меланомы может изъязвляться и по­крываться серозно-кровянистыми корками.

Рис. 98. Наиболее частые пути метастазиро­вания при меланоме кожи лица, волосистой части головы и лимфатические узлы, впервые вовлекаемые в процесс (А.И. Пачес). 1- глубо­кие и поверхностные околоушные; 2-подче- люстные; 3 - подбородочные; 4 - позадиушные и затылочные; 5 - лицевые, 6 - яремные; 7 - заднешейные.

Для всех клинических форм меланомы характерны быстрое гемато­генное и лимфогенное метастазирование. Иногда метастазы бывают пер­вым обращающим на себя внимание проявлением болезни. Практически метастазы меланомы могут возникнуть не только в регионарных лимфати­ческих узлах, но и в любом органе. Однако излюбленной локализацией ме­тастазов являются: легкие, печень, кожа и кости. Меланома способна давать метастазы в самые различные органы и части тела, в том числе и во внут­ренние органы. Чаще метастазы бывают множественными; одиночные ме­тастазы для меланом не характерны (Рис. 98).

Весьма часто наблюдаются метастазы в коже и подкожной клетчатке J.Rode различает три формы кожных метастазов (Рис. 99).

1. Сателлитная форма. Характеризуется появлением вблизи первич­ной опухоли или на некотором расстоянии от нее мелких высыпаний тем­ного цвета,

2. Эризипелоидная форма. Сопровождается отеком кожи, окружаю­щей опухоль, которая приобретает синевато-красный цвет, становится бо­лезненной.

3. Тромбофлебическая форма. Эта форма клинически сходна с тром­

бофлебитом. Рядом с пер­вичной опухолью в толще кожи появляются радиально распространяющиеся болез­ненные уплотнения с гипе­ремией кожи вокруг них, ко­торые увеличиваются и изъязвляются.

Морфологические особенности меланомы. Клеточное строение мела­номы разнообразно. Разли­чают четыре вида меланоци- тов:

1. Эпителиподобные клетки. Они бывают больших размеров, круглой или поли­гональной формы с обиль­ной цитоплазмой.

2. Веретенообразные клетки - имеют вытянутую форму, сходные с фиброб- ластомами, пигмента мало.

3. Невусоподобные клетки (мелкие), имеют не­

большие размеры, круглой формы. Пигмент не виден.

4. Смешанно-клеточная мела­нома состоит из комбинации описан­ных клеток.

При гистологическом исследова­нии меланомы учитывают глубину инфильтративного роста опухоли, кото­рая имеет важное прогностическое значение. По данным W.CIark (1978), различают пять уровней инвазии:

I уровень - опухоль располагается в эпидермисе,что соответствует melanoma in situ;

II уровень - опухоль проникает через базальную мембрану, основная ее масса находится в сосочковом слое дермы;

III уровень - опухоль инфильтри­рует до сетчатого слоя дермы;

IV уровень - инвазия опухолевых клеток в сетчатом слое дермы (на уров­не потовых желез);

V уровень - инвазия опухолевых клеток в подкожную клетчатку.

Рис. 99. Меланома кожи грудной клетки (указано стрелкой). Выяв­ляются метастазы меланомы кожи на лице, верхней конечности и грудной клетке.

МЕЛАНОМА КОЖИ

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответству­ющие локализации первичной опухоли.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - Первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения (см, рТ).

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес­ких узлов.

N1 - метастазы до 3-х см в наибольшем измерении в любом из регио­нарных лимфатических узлов.

N2 - метастазы более 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы; N2a - метастазы более 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионар­ных лимфатических узлов; N26 - транзитные метастазы; N2c - оба вида метастазов.

Примечание; к транзитным метастазам относятся метастазы, вовлека­ющие кожу или подкожную клетчатку на расстояние более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов

Ml - имеются отдаленные метастазы

М1а -метастазы в коже или подкожной клетчатке,или лимфатических узлах,за пределами регионарной зоны.

М1б-висцериальные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ - первичная опухоль

рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

рТО - первичная опухоль не определяется

pTis- меланома in situ (1 уровень инвазии по Clark).

рТ1 - опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющегося до папил­

лярного слоя (2 уровень инвазии по Clark)

рТ2 - опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрующий папилляр­

ный слой (3 уровень инвазии по Clark)

рТЗ - опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрующий ретикулярный

слой (4 уровень инвазии по Clark) рТЗа - опухоль толщиной до 3,0 мм, рТЗб - опухоль толщиной до 4,0 мм

рТ4 - опухоль толщиной более 4.0 мм и/или инфильтрующая подкож­ную клетчатку (5 уровень инвазии по Clark) определяются сателлиты в пре­делах 2 см от первичной опухоли. рТ4а-опухоль толщиной более 4,0мм и/ или инфильтрующая подкожную клетчатку.

рТ4б-сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли.

Примечание: в случае несоответствия толщины опухоли и уровня ин­вазии по рТ категории определяется по наименьшему критерию.

pN РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

pN категории соответствует N категориям.

рМ ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

рМ категории соответствуют М категориям

Стадия1 рТ1

рТ2

N0

N0

МО

МО

Стадия 2 рТЗ N0 МО
Стадия 3 рТ4 N0 МО
любая рТ N1N2 МО
Стадия 4 любая рТ любаяК Ml

Диагностика. Диагноз меланомы ставится на основании клинических данных и дополнительных методов исследования.

Клиника меланом чрезвычайно разнообразна. Меланома чаще всего поражает кожу в 87-90% случаев, в 7% она локализуется в глазу, в 1 % в прямой кишке и в 2% случаев первичный очаг остается невыявленным. Частота диагностических ошибок достигает 18 -40%.

У большинства больных диагноз злокачественной меланомы ставится на основании характерного внешнего вида. Однако при этом необходимо учитывать также данные анамнеза больного.

При собирании анамнеза у больного с пигментными новообразовани­ями кожи врач должен обязательно выяснить следующие вопросы:

1. Врожденный или приобретенный невус (приобретенный озлокаче- ствляется чаще).

2. Была ли травма невуса: однократная или многократная и имелось ли после нее какое-либо изменение невуса (объективное или субъективное).

3. Каковы темпы роста образования. Увеличилось ли оно пропорцио­нально росту или больной отмечает спонтанное усиление роста, возможно под действием какого-либо провоцирующего фактора.

4. Изменился ли цвет образования, его форма, размеры.

5. Не предшествовала ли росту невуса активная инсоляция или бере­менность.

6. Имело ли место выпадение волос при условии, что ранее они име­лись на невусе.

7. Имеются ли сопутствующие покраснения кожи, кровоточивость, зуд, сроки их появления.

8. Не было ли у больного хирургических манипуляций с «родинкой», прижигания различными химическими веществами, неполного их иссече­ния и т.д.

Ознакомившись с анамнезом, врач переходит к клинической диагнос­тике, которая должна начинаться с простого осмотра опухоли при хорошем освещении.

Особое внимание следует обратить на размеры, цвет, поверхность и края образования. Наиболее часто встречаются опухоли диаметром от 1 до 2 см,

возвышается над кожей, поверхность ее блестящая, местами покрыта корочка­ми. Консистенция опухоли напряженно - эластичная. Цвет опухоли различный: коричневый, аспидно-черный, серый, розовый, черный, но наиболее часто опухоль имеет фиолетово-розовую окраску (Рис. 100. См. цветную вкладку).

В настоящее время существуют дополнительные методы диагностики меланом - гистологические, биологические и серологические тесты, кото­рые основаны на том, что бесцветный растворимый тирозин, содержащий­ся в меланоцитах, путем ряда процессов окисления превращается в нера­створимое полимерное вещество коричневого или черного цвета - меланин.

Биохимический метод позволяет определить специфический фермент- тирозиназу, находящийся в меланоцитах. В злокачественных меланомах, как пигментных, так и беспигментных активность тирозиназы весьма повыше­на. Определение активности тирозиназы в тканях биохимическим методом сопряжено с определенными трудностями, и поэтому Fitzpatrick с соавт. разработали более чувствительные методы гистологического и цитологи­ческого исследований, используя при этом радиоактивные изотопы. Уста­новлено, что тирозин, как аминокислота, превращается в меланин только в цитоплазме клеток, содержащих тирозиназу.

Тирозин, меченный углеродной С, нагревается с тканями или мазками клеток, активность тиразиназы которых подлежит определению. В участках, где имеется активная тиразиназа, радиоактивный тирозин превращается в радиоактивный меланин. Остается только измерить радиоактивность этого меланина. Установлено значительное повышение активности тирозиназы в меланомах в сравнении с ее активностью в невусах, что позволяет примене­ние ауторадиографических исследований целесообразным в дифференци­альной диагностике невусов и злокачественных меланом.

Для диагностики меланом Fitzpatrick с соавт.(1954) разработали также и серологический метод. Принцип метода заключается в следующем - тиро­зин в присутствии тиразиназы растительного происхождения под влиянием кислорода превращается в предмеланин и меланин с большей или меньшей скоростью, которую можно определить по постепенному исчезновению тирозина, взятого в опыт (авторы для сравнения изучили сыворотку здоро­вых людей и больных злокачественной меланомой).

Для дифференциальной диагностики меланомы от других злокачествен­ных опухолей кожи и невусов применяется также и радиоактивный фосфор Р (Bauer,Stem). При злокачественной меланоме концентрация радиоактив­ного фосфора в опухоли превышает нормальную ткань в 4-10 раз. Приме­нение радиоактивного фосфора в диагностике меланомы считается весьма чувствительным методом.

Одним из специфических признаков меланомы является меланурия -появление меланогена или меланина в моче. Этот патогномический при­знак характерен для распространенных форм злокачественной мелано­мы, когда имеются уже метастазы.В моче появляется бесцветный или свет-

покрашенный предшественник меланина-меланоген или хромоген, кото­рый в присутствии кислорода превращается в темный меланиновый оса­док. В лаборатории меланурия определяется добавлением к моче окислите­ля-хлорида железа; при наличии меланурии моча темнеет. Для лабораторного исследования меланурии наиболее чувствительным следует считать фрак­ционный метод.

В диагностике меланом применяют термографию. Метод основан В.Lawson в 1956г.В результате усиленного клеточного деления в опухоли выделяется тепло, которое улавливается специальным аппаратом - теплови­зором. При меланомах разница температур в опухоли и нормальной коже может достигать 4°С.В большинстве случаев меланомы гипертермичны.

Термография позволяет в определенной степени проводить диффе­ренциальную диагностику меланомы с другими пигментными опухолями и пороками развития кожи. В то же время сочетание термографии с индика­цией Р и при совпадении показателей, полученных с помощью обоих мето­дов, повышает возможность правильного диагноза до 86 %.

Цитологическую диагностику с помощью мазков-отпечатков прово­дят при изъязвленных опухолях (пункция опухоли недопустима). Метод по­зволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить морфологическое строение опухоли: эпителиоклеточный, веретено-клеточный, невусоподоб­ный и смешанный тип по цитограммам.

Для вышеуказанных методов исследования, применяемых для поста­новки диагноза меланомы, свойственны недостатки и ошибки. Чтобы избе­жать их, следует произвести радикальное удаление подозрительной опухо­ли и ее гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика. Злокачественную меланому следу­ет дифференцировать от добракачественных образований - пигментного пятна, папилломы, меланоз Дюбрея, себорейного кератоза, гемангиомы, пигментированной базалиомы.

Развитие меланомы на фоне пигментного невуса или из меланоза Дюб­рея для дифференциальной диагностики не представляет особых трудно­стей. Для этого следует брать за основу следующие симптомы, характер­ные для злокачественной меланомы:

1) усиление пигментации или ослабление ее;

2) рост пятна;

3) изъязвление и кровотечение из язвы;

4) образование отдельных узелков на поверхности пигментного об­разования или на одном из его участков;

5) появление красноты и застойной ареолы вокруг основания первич­ного образования;

6) развитие пигментных и непигментных радиальных разрастаний, иду­щих от пигментных образований по направлению сосудистых и нервных путей;

7) увеличение регионарных лимфатических узлов (метастазов).

Что касается себорейного кератоза, гемангиомы, пигментированной базалиомы, то о них сказано в разделе «Рак кожи».

С целью диагностики брать биопсию ножом невусов (родимых пятен), меланом может вызвать их диссеминацию. Поэтому биопсия должна со­стоять в удалении опухоли целиком с захватом здоровой ткани в пределах 1 - 2 см для невуса и 3-4 см для меланомы. В настоящее время практикуется при инфильтрирующих или быстро растущих опухолях следующий способ биопсии.

Предварительно проводится лучевая терапия в дозе, достаточной для временной девитализации тканей, а затем проводят биопсию с последую­щим необходимым лечением.

Лечение. Для лечения меланом применяется хирургический, лучевой и комбинированный методы.

Хирургический метод лечения меланом кожи осуществляется путем электрохирургического (или ножевого) иссечения очага поражения вместе с окружающими и подлежащими здоровыми тканями в максимально допу­стимых пределах, но не менее 3-4 см от краев поражения опухолью. Рассто­яние, на которое хирург должен отступить от видимого края опухоли, варь­ирует от 3-4 до 10-12см (А.П.Баженова; Bodenhom и др.). Опухоль удаляют единым блоком в виде диска. Образовавшийся дефект в дне дополнительно коагулируют. При хирургическом методе лечения меланомы на высоком уровне соблюдают следующие принципы: радикализм, абластику и анти- бластику.

При наличии регионарных метастазов вблизи от опухоли (не более 5-6 см) производят иссечение первичного очага одним блоком с окружающей кожей, подлежащими тканями и регионарным лимфатическим аппаратом. При метастазах меланомы в регионарные лимфатические узлы применяют операции типа Дюкена при метастазах (в паховой области), Крайла, Ванаха, фасциально-футлярное иссечение (при метастазах в шейные, подчелюстные лимфоузлы) и др. Ограниченное заведомо нерадикальное иссечение мела­номы является грубейшей ошибкой и приводит к тяжелым последствиям. При хирургическом вмешательстве на первичной опухоли необходимо осо­бо бережное отношение к опухоли и окружающим ее тканям.

Вопрос о профилактическом удалении лимфатических узлов при нео­пределяемых метастазах до настоящего времени окончательно не решен. Оперативное вмешательство может быть как самостоятельным методом, так и составной частью комбинированного и комплексного лечения мела­номы кожи. Показанием к хирургическому лечению являются начальные формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах-Т1,Т2,3 N0 МО или с одиночными метастазами Т1,2,3 N1 МО.

В настоящее время с успехом в лечении меланом кожи используют лазерную терапию. Этот метод наиболее показан (производят лазерное ис- 556

сечение): при пигментных невусах; пигментных пятнах; изменяющих свое состояние; меланозе Дюбрея; меланоме in situ, меланоме TI-2 NO МО. После лазерного иссечения опухоли рану оставляют открытой, швы, как правило, не накладывают. Заживление операционной раны происходит в сроки от 20 до 30 суток в зависимости от площади и глубины иссечения. Достоинством лазерной терапии при лечении меланом являются: стериль­ность, абластичность, антиабластичность, незначительная кровоточивость при операционном вмешательстве, хорошее заживание раны.

В настоящее время при лечении меланом кожи большинство авторов рекомендуют комбинированный метод. Чаще применяют предоперацион­ное облучение опухоли с последующим ее широким иссечением. Предо­перационное облучение проводят применением близкофокусной рентге­нотерапии (на аппарате РУМ-7,Шауля и др.) при разовой дозе 4-5 Гр, суммарная доза 80-100 Гр. Предоперационное облучение способствует от­граничению опухоли за счет гибели ее наиболее чувствительных элемен­тов, развитию некробиоза в клетках опухоли, склероза в строме, девитализа­ции опухоли. Все это позволяет уменьшить возможность диссеминации в момент хирургического вмешательства. Показанием к комбинированному лечению является: наличие обширного опухолевого процесса - II стадии (ТІ,2 N1 МО); все опухоли III стадии (Т 1,2,3 N2 МО). Противопоказанием к комбинированному лечению служат наличие отдаленных метастазов (Ml),тяжелые сопутствующие заболевания, ослабленное состояние и пре­клонный возраст.

Химиотерапию как самостоятельный метод лечения, так и в комп­лексе с другими видами терапии применяют в основном при генерали­зованных формах меланом кожи. Необходимо отметить, что в настоя­щее время при лечении меланом разработан ряд противоопухолевых лекарственных схем, и получаемые при этом у ряда больных ремиссии, как правило, кратковременны и существенно не влияют на продолжение жизни больных.

В онкологическом научном центре (г.Москва) разработана схема: ком­бинация нитрозометилмочевины (НММ) с винкристином и дактиномици­ном. Объективный эффект в виде полной регрессии опухоли или ее умень­шения более чем на 50% отмечен у 24% больных.

При выявлении отдаленных метастазов (внутрикожных, подкожных и висцеральных) проводят химиотерапию по следующим схемам:

СХЕМА 1. Лечение осуществляют повторными 2-недельными цикла­ми с интервалом 3-4 недели. Винкристин - внутривенно 1,4 мг/м2, в 1-й, на 8- й и 15-й день; НММ -внутривенно 200 мг/м, на 3,5,10-й и 12-й день; Дактино­мицин - внутривенно 0,3 мг/м в 1-й, на 3,5,8,10-й и 12-й день.

СХЕМА 2. НММ - 10 мг/кг 1 раз в неделю,проспидин - Змг/кг ежеднев­но .кроме дней введения НММ. Первый курс длится 3 нед..затем через 1-1,5 мес. проводят повторные 2-недельные курсы.

Отдаленные результаты лечения меланом кожи зависят от стадии про­цесса, размера первичной опухоли, глубины инвазии. По данным литерату­ры, при лечении меланом с I уровнем инвазии по Кларку смертность прак­тически равна нулю, при II уровне инвазии 5-летняя выживаемость составляет 86-100%.

По мере увеличения глубины инвазии прогноз заметно ухудшается, и при V уровне выживаемость равняется 12% (M.Schreiber).

<< | >>
Источник: Агаев И.Н.. Онкология. Учебник.

Еще по теме МЕЛАНОМА КОЖИ:

  1. 3.5.4. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов.
  2. 1.Ультразвуковая диагностика меланомы, гемангиомы кожи.
  3. Злокачественные опухоли кожи
  4. ТЕМА «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ»
  5. СТРОЕНИЕ КОЖИ. МЕЛАНОГЕНЕЗ
  6. РАК КОЖИ
  7. МЕЛАНОМА КОЖИ
  8. 8.7.2 Меланома
  9. 4. Сосудистые опухоли кожи.
  10. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
  11. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОНКОГЕНОВ KIT, BRAF, KRAS, GNAQ В УВЕАЛЬНЫХ МЕЛАНОМАХ.
  12. ГЛАВА 20 Меланома кожи (С43, С51.0, С60.9, С63.2)
  13. Кожа
  14. 4. ОПУХОЛИ КОЖИ.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -