Метастатические опухоли костей

В большинстве случаев диагноз трудностей не вызывает. Наиболее часто в костях обнаруживаются метастазы раков щитовидной, предстательной, молочной железы, легкого, желу­дочно-кишечного тракта, почки (гипернефроидный рак) и др.

Можно принять за раковую опухоль метастаз злокачествен­ной меланомы, синовиомы, первичную ангиоэндотелиому кости.

Большие затруднения возникают у исследователя при диффе­ренциальной диагностике метастаза мозговидного рака и сарком. В таких случаях всегда следует учитывать клинические, рентге­нологические, гематологические, цитологические и другие данные.

Недопустимо определять характер первичной опухоли кости по биопсированному кусочку тканей с обширными некрозами: почти полностью некротизировавшаяся «саркома» большебер­цовой кости при исследовании ампутированной конечности иног­да оказывается метастазом гипернефромы.

Деление метастазов на остеолитические и остеопластические

мало помогает патологу при исследовании биопсийного мате­риала, так как первичные и метастатические опухоли могут раз­виваться совершенно одинаково.

Не следует отказываться от гистологического исследования материала лишь потому, что макроскопически определяется нор­мальное строение кости: под микроскопом в костномозговых пространствах можно найти опухолевые клетки.

Раки чаще метастазируют в тела позвонков, особенно пояс­ничных, в проксимальные отделы бедренных костей, кости таза, ребра, грудину. Саркомы кости чаще бывают первичными. Онн метастазируют в скелет гораздо реже раков.

ГЛАВА V

Опухоли синовиальных и серозных оболочек

ОПУХОЛИ СОЧЛЕНЕНИЙ, СУХОЖИЛИЙ И СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК

Опухоли универсальной локализации в этих образованиях встречаются не часто. Здесь описаны липома, фиброма, остеома, гем- и лимфангиома, остеоид-остеома, хондрома, мезенхимома, миксо-, хондро-, фибро- и веретеноклеточная саркомы. Метаста­тические опухоли исключительно редки.

Доброкачественные опухоли

Гигантоклеточная опухоль синовиальной оболочки и сухожилия (гигантоклеточная фиброма)

Такая опухоль появляется у людей на четвертом десятилетии. В области мелких суставов кисти (нередко после травмы), реже — вблизи крупных сочленений, возникают одиночные, мно­жественные, узелковые и диффузные новообразования. Опухоль хрящевой плотности четко отграничена от окружающих тканей, на разрезе — белая, фиброзная, с фрагментами кости. Если со­держит липоиды и гемосидерин — желтая или коричневая.

Она во всех деталях повторяет строение гигантоклеточной опухоли кости (см. рис. 38). Иногда в ней появляется много волокнистой соединительной ткани. Она не «заболочена» кровью, без расширенных синусоидов и включений гемосидерина. Встре­чаются вновь образованные костные балочки с широким пояском остеоида.

В некоторых опухолях обнаруживаются очаговые скопления ксантомных клеток. Иногда эти клетки составляют основу гиган­токлеточной фибромы.

Злокачественные опухоли

Синовиома (синовиалома, синовиальная мезотелиома)

Она чаще встречается у мужчин до 40 лет в суставных сумках коленного, тазобедренного суставов, мелких суставов стоп, голе­ностопного, локтевого и других суставов, слизистых бурсах, сухожильных влагалищах, реже — в фасциях, сухожилиях и апоневрозах.

Длительность — одна из особенностей течения синовиом. Опухоль упорно рецидивирует, наконец появляются метастазы. Большинство синовиом протекает злокачественно. Встречаются крайне злокачественные их разновидности, от метастазов кото­рых больные умирают через несколько месяцев.

Нередко после травмы или случайно больной обнаруживает у себя медленно растущую, плотную, «катающуюся» горошинку. Ускорение ее роста, появление слабости в конечности и болей вынуждают больного обратиться к врачу.

Новообразование представляет белый округлый узел или инфильтрат в мягких тканях, с четкой границей. Капсулы у него нет или она покрывает узел не на всем протяжении.

«Эпителиальные» кубические и цилиндрические клетки сино­виом образуют сосочки и полости. Цитоплазма этих клеток светлая, оксифильная, ядра — круглые, овальные, с мелкозерни­стым хроматином. Основной мембраны нет. Местами покровные клетки сосочков переходят в веретенообразные клетки «стро­мы». В плотной волокнистой соединительной ткани обнаружива­ются округлые полости и узкие щели неправильной формы. Иног­да в опухоли много просветов и щелей с гладкими стенками, которые выстланы уплощенными эндотелиеподобными клетками, местами образующими редкие, низкие сосочки (рис. 51, а). В этих просветах находится бледная, гомогенная или хлопьевид­ная оксифильная масса. В небольшом количестве нежной стромы обнаруживаются солидные скопления «эпителиальных» и темных веретенообразных клеток. Встречаются мягкие отечные опухоли, между светлыми веретенообразными и звездчатыми клетками которых определяются полости и щели.

Чаще ткань синовиом пестрая вследствие различного соотно-

шения эпителиеподобных, веретенообразных и круглых клеток, щелей, полостей, сосочков и железистоподобных структур. Раз­личают следующие в порядке нарастания их злокачественнностн синовпомы: псаммозную, сосочковую, железистую, железисто- саркоматозную, веретено-, эпителиоидно- и круглоклеточные. «Чистые» разновидности этих опухолей почти не встречаются.

В псаммозной синовиоме, которая встречается наиболее ред­ко, в уплотненное содержимое полостей откладывается известь. В результате образуются типичные тельца. Петрификация тка­ней может идти весьма интенсивно. Вскоре появляется костная ткань и опухоль становится похожей на остеогенную саркому.

Для злокачественных сосочковых синовиом характерен кле­точный атипизм и многослойное расположение покровных клеток сосочков.

Клетки синовиомы образуют почти параллельные пучки и не­большие полости с белковой жидкостью, которая в незначитель­ном количестве находится и между клетками (рис. 51, б, в). Эта опухолевая «синовия» иногда окрашивается муцикармином.

Среди темных веретенообразных клеток с базофильной цито­плазмой видны очаговые «просветления» — скопления округлых, полигональных, эпителиеподобных оксифильных клеток, образу­ющих железистоподобные структуры (рис. 51, г).

Эти железистоподобные образования встречаются редко: 1—2 на срез. Их больше вблизи кровеносных и лимфатических сосудов и на периферии опухоли. Такие трубочки из оксифиль­ных клеток в веретеноклеточной опухоли характерны, за редким исключением, только для синовиомы.

Встречаются опухоли почти с одинаковым содержанием ве­ретенообразных и эпителиеподобных клеток. Последние обра­зуют столбики из двух — трех рядов, более крупные островки и трубочки. Железистоподобные структуры могут быть настолько развитыми в синовиоме, что нередко отличить ее от истинной железистой опухоли становится едва ли возможным.

Иногда в опухоли преобладают эпителиеподобные клетки с умеренно базофильной цитоплазмой, округлыми ядрами н круп­ными ядрышками и четкими границами. Они напоминают рако­вые клетки из плоского эпителия (рис. 51, д).

В синовиом ах встречаются участки скирроподобного строения, тучные и многоядерные гигантские атипичные клетки, плотная волокнистая соединительная ткань, напоминающая ткань сухо-

жилий, гемосидерин и крупинки извести в строме, а также дис­трофические изменения тканей и некрозы.

Наиболее злокачественные синовиомы похожи на кругло- или веретеноклеточную саркому (рис. 51, е). В отечных участках синовиом круглые клетки приобретают вид звездчатых с много­численными анастомозами. В их ткани обнаруживаются скопле­ния эпителиеподобных клеток (многие из них вакуолйзированы), межклеточные прослойки гомогенной, зернистой или хлопье­видной оксифильной массы, а также тени «тающих» сосочков.

Апоневротическая саркома

Это новообразование появляется преимущественно у мужчин физического труда на внутренней поверхности ладонного, реже подошвенного, апоневроза, соответственно 4—5 пальцам. Опу­холь растет медленно, напоминает инфильтрат. Через два — три года на ее месте образуется глубокая щелевидная язва с острыми плотными краями.

Гистологическое строение апоневротической саркомы соответ­ствует строению веретеноклеточной саркомы, однако с большим содержанием коллагеновых волокон и гиалиновых масс. В опу­холевой ткани встречаются скопления эпителиоидных клеток (в ткани метастазов они преобладают).

Опухоль часто рецидивирует. Без лечения больные погибают от метастазов в лимфоузлы, кожу, легкие. Вначале возникает резкая болезненность кожи, затем появляются мелкие плотные синие узелки с западением в центре метастаза. Много узелков в коже волосистой части головы.

Апоневротическую саркому иногда ошибочно принимают за воспалительный инфильтрат, плоскоклеточный рак, меланому и синовиому. Последний диагноз, по нашему мнению, не является ошибочным, потому что эту опухоль можно рассматривать как разновидность синовиомы.

ОПУХОЛИ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК

Первичные опухоли серозных оболочек встречаются редко. Чаще всего в серозных оболочках обнаруживаются метастазы бронхогенного рака, рака желудка, молочной железы, яичников,

саркомы мягких тканей и костей, а также опухоли соседних образований, врастающие в серозные листки. Специфической опухолью является мезотелиома.

Злокачественные опухоли

Мезотелиома (эндотелиома, цилотелиома)

Большинство мезотелиом протекает злокачественно. Некото­рые исследователи сомневаются в существовании доброкаче­ственных мезотелиом.

Эти опухоли образуют плоское очаговое или диффузное утол­щение серозного листка, реже — одиночный, выбухающий узел, иногда с бугристой поверхностью, белый или светло-желтый на разрезе. Плотные опухоли волокнисты, мягкие — более пестры, с очаговыми некрозами, кровоизлияниями и слизистыми участ­ками.

В полости, где находится мезотелиома, накапливается сероз­ный, геморрагический или хилезный эксудат. Постепенно опу­холь отдавливает органы и замуровывает полость, метастази- рует в лимфоузлы, кожу, другие органы и серозные листки.

Узловатые опухоли несколько доброкачественнее диффузных мезотелиом.

Доброкачественные опухоли растут медленно. В них много плотной волокнистой соединительной ткани. Между соединитель­ноткаными волокнами определяются узкие щели, протоки и мелкие кисты, выстланные уплощенными клетками, которые образуют редкие низкие сосочки. В мезотелиомах с большим содержанием железистой ткани клетки более высокие, цилиндри­ческие, иногда с ресничками. Их сосочки многочисленнее, выше, образуют дополнительные сосочки. Некоторые опухоли походят на капиллярную и кавернозную лимфангиомы.

Злокачественные мезотелиомы и под микроскопом не отличимы от скиррозного, железистого и мозговидного рака (рис. 52, а, б). Их клетки различной величины и формы —круг­лые, веретенообразные, эпителиоидные и многоядерные гигант­ские. Много клеток переходных форм, так как паренхима и боль­шая часть стромы образуются из измененного мезотелия. Одни ядра с грубыми глыбками хроматина и большими ядрышками, другие — светлые, равномернее окрашивающиеся, с небольшими ядрышками. Цитоплазма слабо базофильная, с крупными ва­куолями, которые не окрашиваются ни кислыми красками, ни

Суданом III, ни муцикармином. В просветах желез и между клет­ками скапливается гомогенная слабо оксифильная жидкость. Иногда она бледно окрашивается муцикармином.

Местами клетки мезотелиомы образуют подобие роговых жемчужин или концентрических структур менингиом. Однако в таких структурах нет ороговевших и шиповидных клеток. Кроме того, следует помнить, что менингиомы редко метастазируют за пределы полости черепа. В них можно обнаружить псаммоз- ные тельца. Опухоль с роговыми жемчужинами — бронхогенный или другой метастатический рак, но не мезотелиома.

Очень трудно отличить мезотелиому от эндометриоза плевры с геморрагическим выпотом.

Грубая строма может быть и в мозговидных мезотелиомах. В них тоже встречаются щели и сосочки.

Иногда распознать мезотелиомы удается с помощью гисто­химических методов исследования. Так, в клетках нормального мезотелия и мезотелиом выявляются ПАС-положительные грану­лы. Мезотелиома продуцирует кислые мукополисахариды, гисто­химически они определяются как гиалуроновая кислота.

С плевральной и асцитической жидкостью можно проделать следующую пробу: к разведенной в 2,5 раза жидкости добавля­ют 50% уксусной кислоты до концентрации 0,2%. Образуется типичный сверток. После обработки жидкости гиалуронидазой в течение 30 минут при 38° сверток не выпадает.

Ткани мезотелиомы дают положительную реакцию на кислую фосфатазу и отрицательные — на эстеразу и щелочную фосфата­зу, в отличие от клеток рака легкого, в которых активность этих ферментов высока.

Воспалительные разрастания мезотелия иногда напоминают аденокарциному. При воспалительной пролиферации мезотели­альные клетки чаще образуют один слой, клетки без резких при­знаков полиморфизма, хотя среди них встречаются большие одно- и двуядерные клетки. Мезотелий разрастается по фибрину с воспалительными инфильтратами. «Железистые» просветы сообщаются с серозной полостью. Можно даже найти место перехода пролиферирующих мезотелиальных клеток в покров­ные клетки брюшины или плевры.

Итак, существуют следующие разновидности мезотелиом:

А. Доброкачественные:

а) паренхиматозные,

б) железистые,

в) сосочковые,

г) фиброзные.

Б. Злокачественные:

а) ракоподобные — тубулярные, сосочковые, скиррозные,

б) саркомоподобные — кругло-, веретено-, полиморфнокле­точные,

в) смешанные.

В. Особые формы:

а) злокачественная гистиоцитоподобная мезотелиома,

б) злокачественная мезотелиома придатка яичка и семен­ного канатика.

Мезотелиомы различной локализации по строению мало от­личаются друг от друга. Так, мезотелиома плевры чаще напоми­нает скиррозную и сосочковую аденокарциному. В мозговидных и саркомоподобных мезотелиомах кубические эпителиеподобные клетки как бы окаймляют сосочки, образованные круглыми и ве­ретенообразными клетками, из которых состоит основная масса опухоли.

Наиболее редкая локализация мезотелиом — перикард. Здесь встречаются саркомо- и перителиомоподобные структуры. В них сосочки и железы иногда образованы крупными пузырькообраз­ными клетками, вакуоли которых не окрашиваются муцикарми­ном и Суданом III.

Мезотелиома брюшины чаще, чем мезотелиомы других лока­лизаций, представляет узел с сосочками (микроскопически она почти не отличается от обычной папилломы) или множественные очаговые бляшкообразные утолщения медуллярного и желези­стого строения.

Доброкачественная мезотелиома желудка часто проявляется симптомами язвенной болезни, хотя дефект слизистой оболочки обычно не определяется. Это плотная, беловатая опухоль с чет­кими границами, но без капсулы, диаметром до 1 см, редко больше.

Под микроскопом мезотелиома желудка выглядит так: под несколько набухшими покровными клетками брюшины почти та­кие же клетки образуют параллельные ряды (рис. 53). В глубо­ких слоях эта параллельность рядов нарушается. На границе с мышечным слоем стенки желудка эпителиоидные клетки приоб­ретают веретенообразную форму. Здесь опухоль легко спутать с невриномой и лейомиомой, поэтому обязательно нужно иссле­довать поверхностные участки. Опухоль хорошо дифференциро­вана и не вызывает сомнения в доброкачественном характере процесса.

Белесоватые утолщения и очаговые уплотнения серозного по­крова желудка тоже исследуют гистологически, чтобы не пропу­стить небольшой мезотелиомы в случае «язвенной болезни без язвы».

Злокачественная гистиоцитоподобная (фагоцитоподобная) ме­зотелиома чаще встречается у молодых мужчин в большом саль­нике. Опухоль мягкоэластичная, толщиною до 3—5 см, на разре­зе — белая, влажная, мозговидная. В висцеральной брюшине она плотнее.

Муфтообразно охватив кишку, такая мезотелиома прорас­тает мышечные слои. Слизистая оболочка долго не изъязвляется. При этом симптомов непроходимости нет, стул частый, жидкий, с примесью крови.

Новообразование распространяется по брюшине, метастази­рует в лимфоузлы и редко — в паренхиматозные органы.

Под микроскопом в препарате определяется почти однород­ная с мельчайшими зернышками и тонкими коллагеновыми воло­концами масса, в которой «плавают» единичные мономорфные круглые клетки с четкими границами, небольшими светлыми яд­рами и точечными ядрышками. Они напоминают макрофаги, а весь препарат — воспаленную ткань, сходство с которой усили­вается примесью лимфоцитов, плазматических клеток и сегменто­ядерных нейтрофилов (рис. 53).

Многие клетки мелкозернистые, с вакуолями, коричневыми и черными зернышками. В некоторых из них выявляются мелкие капельки липоидов и гемосидерин. Много перстневидных клеток, отличающихся от клеток коллоидного рака более округлым пу­зырьковидным ядром и не окрашивающимися муцикармином ва­куолями. Местами они образуют скопления и полости, окружен­ные коллагеновыми волокнами. Клетки с серповидными ядрами почти не встречаются. В более плотных участках опухоли обнару­живаются эпителиеподобные кубические и полигональные клет­ки, веретенообразные с гиперхромными ядрами и переходные клетки, вплоть до круглых «макрофагов».

Эта опухоль обычно диагностируется как коллоидный рак, пролиферирующая отечная лейомиома, липосаркома, эндотели­альная и круглоклеточная саркомы, злокачественная гистиоци­тома.

Среди доброкачественных мезотелиом половых органов раз­личают сосочковые, кистозные, солидные мезотелиомы.

«Злокачественную пролиферирующую сосочковую цистоаде- иому яичников и брюшины» Г. Э. Корицкого тоже можно отнести

5 Г. Берлов

65

к мезотелиомам, потому что она исходит из мезотелия брюшины, появляется мультицентрично, растет в виде сосочков или цветной капусты по поверхности яичников и брюшины. Реже она образу­ется в широких связках, серозной оболочке труб, матки и яични­ков, на разрезе — кистовидная с сосочковыми выростами на внутренней поверхности и щелевидными просветами.

Внешний вид мезотелиомы придатка и семенного канатика настолько характерен, что диагноз можно поставить при осмот­ре невооруженным глазом. Пирамидальной, конической формы опухоль находится у хвоста придатка и начала семявыносящего протока, верхушка ее обращена в сторону протока. Она сращена с придатком и утолщенными оболочками. Опухоль очень плотная, на разрезе — зернистая, сероватая, с мелкими кистами.

Среди плотной волокнистой соединительной ткани заложены многочисленные трубочки и кисты различного диаметра. Одни из них выстланы высоким цилиндрическим эпителием со светлой по­чти «пустой» цитоплазмой и ресничками на апикальной поверх­ности, другие — уплощенными клетками. Много солидных гнезд и тяжей крупных полигональных базофильных клеток с больши­ми ядрами и ядрышками. Многочисленны округлые полости, вы­стланные несколько уплощенными опухолевыми клетками. Поэ­тому препарат опухоли напоминает кружева (рис. 54). Обширные поля некроза.

Эта мезотелиома растет инфильтративно и интраканаликуляр- но — по просветам канальцев яичка и придатка. Очень рано ме- тастазирует в лимфоузлы, печень, легкие.

Доброкачественные мезотелиомы яичка часто рецидивируют. Эти опухоли иногда путают с воспалительным инфильтратом, лимфангиомой, кистой и др.

Атрофия, склероз и кистозное изменение придатка вследствие сдавления и прорастания опухолью семявыносящего протока — признак злокачественной мезотелиомы.

Эти опухоли очень редки. Возможно, они возникают из ниж- шего рассеянного слепого протока придатка яичка. Было бы бо- ,лее правильным их назвать мезотелиомами оболочек яичка и ука­зать локализацию опухоли.