Методы исследований

Комплексному химиолучевому лечению и лечению с применением препарата Ка₂О88О-инозин (моликсан) подвергались больные III и IV стадией опухолевого процесса. Больные контрольной группы получали в те же сроки плацебо.

Эффективность применения Ка₂О88О-инозина (моликсана) в качестве средства сопровождения одновременной химиолучевой терапии оценивали по непосредственным результатам основного противоопухолевого лечения, по частоте возникновения ранних химиолучевых реакций в виде орального мукозита и гемодепрессии, а также по качеству жизни пациентов с помощью расчета индекса Карновского [49] (табл. 2).

Таблица 2 - Шкала оценки качества жизни (индекс Карновского)

Кроме того, фиксировали длительность перерыва, в течение которого происходила регенерация слизистой оболочки, и величину суммарной очаговой дозы (СОД), которая была подведена к первичной опухоли до вынужденного перерыва в химиолучевой терапии. Токсичность проводимой химиолучевой терапии оценивали также по выраженности постлучевой гемодепрессии.

Степень тяжести химиолучевого орального мукозита определяли согласно классификации, предложенной World Health Organization (ВОЗ):

- I степень - отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта; определяются сухость и эритема; жалоб нет;

- II степень - отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта; определяются сухость, эритема и эрозии; способность употреблять твердую пищу сохранена; очаговый эпителиит; жалобы на першение в горле и сухость во рту;

- III степень - отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта; определяются сливные эрозии, очаги сливного эпителиита; жалобы на боли при глотании пищи; невозможность проглатывания твердой пищи, необходим прием жидкой пищи;

- IV степень - определяются сливные эрозии, кровоточивость; язвы и некроз слизистой оболочки полости рта; жалобы на постоянные боли в полости рта; невозможность приема пищи, необходимо энтеральное питание.

Осмотр полости рта проводили ежедневно в течение всего периода наблюдения. Визуально оценивали цвет (бледно-розовый, гиперемия, цианоз) слизистой оболочки полости рта, отсутствие или наличие блеска, шелушение; выявляли признаки отека слизистой оболочки (наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка, щек) и участков эпителиита (единичные, сливные); наличие эрозий или язв; оценивали вязкость слюны и степень нарушения секреции слюны (норма, гипер- или гипосаливация). Скорость секреции слюны изучали натощак: в течение 15 мин слюну собирали в мерную пробирку и измеряли выделившийся объем за определенное время.

Клиническую оценку состояния слизистой оболочки полости рта и ротоглотки проводили в соответствии со шкалой RTOG/EORTC [319]. Степень тяжести химиолучевого мукозита и эффективность его лечения уточняли на основании жалоб и анализа клинического состояния слизистой оболочки полости рта и языка способом, предложенным А.К. Иорданишвили и соавт. [50, 51].

Для стоматологического обследования полости рта были выбраны критерии, отражающие основные факторы, способные характеризовать тяжесть лучевых реакций на поражение мягких тканей. Методы клинического обследования ротовой полости включали в себя сбор жалоб пациентов, анамнеза и собственно осмотр полости рта с определением стоматологических индексов. При сборе анамнеза учитывались особенности течения воспалительного процесса СОПР, уточнялся режим и характер выполняемых пациентом гигиенических мероприятий, фиксировались вредные привычки и профессиональные вредности. Выясняли жалобы пациентов: на кровоточивость десен, болезненность во время приема жесткой пищи, ощущение сухости в полости рта, повышенную чувствительность слизистой оболочки полости рта к различным раздражителям, неприятный запах изо рта.

Обследование полости рта проводили по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов, состоящего из зеркал, зонда и пинцета. При изучении стоматологического статуса визуально оценивались цвет и тургор слизистой оболочки полости рта, ее увлажненность и эластичность, вид прикуса, положение зубов в зубной дуге, наличие кариозных и некариозных поражений твердых тканей зубов, наличие пломб, удаленных зубов, а также наличие или отсутствие

различных ортопедических конструкций.

При анализе состояния слизистой оболочки полости рта обращали внимание на характер имеющихся повреждений. Отмечали изменение цвета слизистой оболочки рта (белесоватый и/или эритематозный), наличие отечности, десквамации эпителия, элементов структурных повреждений, включая первичные и вторичные патологические элементы, признаков наличия эрозивно-язвенных элементов (изменений).

Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью упрощенного гигиенического индекса OHI-S (Oral Hygiene Index Simplified), предложенного J. Green, J. Wermillion [47]. Исследования проводили в области 16, 21, 24, 36, 41 и 44 зубов. У 16, 21, 24 зубов обращали внимание на вестибулярные поверхности, у 36 и 41 - на оральные поверхности [47]. Оценка степени выраженности зубного налета проводилась визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина). При определении гигиенического уровня полости рта изучаемый показатель оценивали по шкале гигиенического состояния полости рта (табл. 3).

Таблица 3 - Шкала оценки гигиенического состояния полости рта

Для количественного определения интенсивности и распространенности воспалительной реакции тканей десны был применен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA), разработанный I. Shour, M. Massier (1948), в модификации C. Parma (1960) [47], который основан на оценке степени воспаления в разных зонах десны: межзубных сосочках (P), в маргинальной десне (М) и прикрепленной десне (А). Состояние десны оценивали визуально после ее обработки раствором Шиллера-Писарева.

Гингивит легкой степени диагностировали, если индекс PMA имел значение от 0 до 30%. Показатель PMA, составляющий от 31% до 60%, соответствовал гингивиту средней степени тяжести.

Степень выраженности воспаления в межзубных сосочках определяли методом зондовой пробы кровоточивости десневой бороздки по индексу кровоточивости десен (ИДК), предложенному H. Mulemann (1971), в модификации I. Cowell (1975) [22, 85]. Для этого пародонтальным зондом без усилия проводили по десневой бороздке, от основания сосочка к его вершине вдоль медиальной и дистальной поверхностей зуба. Интенсивность кровоточивости определяли в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов. При значениях индекса от 0,1 до 1,0 определяли легкую степень воспаления, от 1,1 до 2,0 - среднюю степень, от 2,1 до 3,0 - тяжелую степень.

Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта использовали пародонтальный индекс (PI), разработанный J. Russel (1956) [47]. Значения до 25% оценивали как ограниченную распространенность патологического процесса (легкая степень поражения), от 25 до 50% - как выраженную распространенность (средняя степень), более 51% - как тотальное поражение (тяжелую степень) [47].

Кроме того, в процессе первичного и контрольного обследования больных раком орофарингеальной области в динамике проводили общеклинические, инструментальные и лабораторные исследования, которые включали общеклинический и биохимический анализы крови и мочи, рентгенологические и электрокардиографические исследования, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи, морфологическое исследование опухолевого материала.

Определение содержания цитокинов IL-1, IL-6, IL-4, TNF-a и эпидермального фактора роста (EGF) в сыворотке крови больных выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов «Bender Medsystems» (Австрия) и «Endogen» (США) на анализаторе «EVOLIS TwinPlus» (BIORAD, США). Определение sIgA в слюнной (ротовой) жидкости выполняли иммуноферментным методом с использованием набора sIgA-ИФА-БЕСТ ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Обследование больных проводили до начала курса химиолучевой терапии, через 2, 4 и 6-7 недель (при наборе СОД 20, 40 и 60 Гр).

Микробный спектр слизистой полости рта анализировали двукратно до начала химиолучевого лечения и при наборе СОД 40 Гр методом полимеразной цепной реакции. Набор инфектов включал грибы рода Candida и вирусы простого герпеса I типа. В качестве исследуемого материала служили соскобы эпителия слизистой оболочки полости рта, в которых методом ПЦР определяли ДНК герпесвируса. Забор материала осуществляли утром, натощак, при отсутствии гигиены полости рта. Микробиологические исследования выполнены в микробиологической лаборатории НИИИ военной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.