2.2. Методы исследования

Пациенты перед оперативным лечением были обследованы согласно стандартам оказания помощи урологическим больным. Были выполнены физикальный осмотр, общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, простатспецифический антиген крови.

Цистоскопия

Цистоскопия является основным и обязательным методом обследования, позволяет диагностировать опухоль мочевого пузыря на ранних стадиях заболевания. При осмотре обращается внимание на количество

новообразований, локализацию опухоли, величину и характер её роста. На основании осмотра мочевого пузыря при цистоскопии судить о морфологическом строении опухоли не предоставляется возможным. Окончательный диагноз, позволяющий определить тактику ведения больного, подтверждается гистологическим исследованием опухоли после биопсии опухоли мочевого пузыря.

В данном исследовании использовались оптические системы фирмы «Karl-Storz».

Эндоскопическая оптическая когерентная томография Дополнительным методом для качественного выявления ранней неоплазии является эндоскопическая оптическая когерентная томография - метод получения изображения микроструктур биоткани в поперечном сечении в ближайшем инфракрасном диапозоне с высоким уровнем разрешения. Принимающее устройство регистрирует отраженный оптический сигнал, который меняется в зависимости от микронеоднородностей тканей.

В клинике урологии «Нижегородской государственной медицинский академии» совместно с Нижегородским Институтом прикладной физики Российской Академии наук с 1995 по 2002 годы исследовались возможности ОКТ в диагностике патологических состояний слизистой мочевого пузыря, определялась диагностическая ценность метода ОКТ в выявлении малигнизированных состояний мочевого пузыря, изучалась частота совпадений визуальной границы опухоли мочевого пузыря с морфологической границей.

В результате исследований было установлено, что чувствительность метода ОКТ в распознавании малигнизированных состояний составила 98%, специфичность - 72%, диагностическая точность - 85% (индекс каппа - 0,8) [46, 128, 141, 168].

Исследования методом ОКТ показали, что истинные границы опухоли не совпадали с визуальными, это было подтверждено исследованиями биопсийного материала, полученного из соответствующих зон. По томограммам значительно чаще выявлялись состояния пренеоплазий в перифокальных зонах - томографические изображения с измененной структурой: нарушением организации слоев, нечеткой, нерезкой границей между первым и вторым слоями, соответствующие при морфологическом исследовании средней и тяжелой дисплазии. Подобные изменения были зафиксированы в области визуальной границы экзофитной опухоли (в 3мм от нее) в 19.8%; в 0.5см от неё - в 12.2% случаев; в 1см - в 5.6%; в 1.5 см - в 5.6%; в 2 см - 8.1% , в 2.5см - в 1% случаев [46, 94, 128, 168].

Таким образом, проведенное исследование показало, высокий процент распознавания доброкачественных и злокачественных состояний мочевого пузыря позволяет ОКТ с большей точностью диагностировать раковые и предраковые изменения.

По данным литературы ОКТ показала хорошую чувствительность (от 82 до 98%) и специфичность (от 72 до 85%) в идентификации плоских (неэкзофитных) подозрительных на малигнизацию зон в мочевом пузыре [19, 42, 90, 93, 134, 157, 180, 234].

Для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря в работе использовался компактный переносной оптический томограф, разработанный и сконструированный в Нижегородском Институте прикладной физики Российской Академии наук (Патент РФ N 2100787, 1997год). Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд-сканер томографа c торцовой оптикой (внешний диаметр 2,8 мм) проводился через инструментальный канал 8Ch операционного цистоскопа 25Ch и прижимался под контролем зрения к измененному участку стенки мочевого пузыря. Сканирование проводилось последовательно от патологических участков слизистой к здоровому очагу. Статистическое исследование выполнялось на основе программы BIOSTAT с использованием электронных таблиц Excel [128].

Флуоресцентная диагностика рака мочевого пузыря

Это метод выявления патологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе цистоскопии под воздействием специального освещения при наличии в тканиях фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновой кислоты) [20, 41, 47, 78, 132 - 134, 209].

Чувствительность ФДД поверхностного РМП достигает более 90%, что намного превышает максимальную чувствительность цистоскопии в белом свете до 50%. Однако высокая чувствительность метода сопровождается существенно более низкой специфичностью (50-65%), что снижает его диагностическую ценность [41, 134, 179]. Ложноположительные результаты (до 30-40%) встречаются при циститах, простых гиперплазиях уротелия, нормальном уротелии, плоскоклеточных метаплазиях, дающих флюоресценцию [78].

Комбинация ФДД и ОКТ может значительно снизить частоту рецидивов РМП при органосохраняющем оперативном лечении [62, 243].

Цитологическое исследование осадка мочи Морфологическое подтверждение диагноза опухоли мочевого пузыря может быть получено на основании ЦИМ или промывной жидкости. Значение цитологической диагностики определяется сочетанием таких важных качеств, как неинвазивность, достаточно высокая достоверность результатов (от 40% до 83%) и относительная дешевизна [9, 35, 79, 108, 145, 146, 230].

Чувствительность метода по разным данным составила от 30% до 100%, специфичность - от 40% до 92 %. Чувствительность метода при

низкодифференцированных опухолях составила 94.7%, при инфильтративно растущих (р Т1-4) опухолях - 90.4%, при высокодифференцированных опухолях - 25% [60, 76, 248, 250, 275].

По мнению Когана М.И., Перепечая В.А., предпочитая цитологическому исследованию гистологию, пропускается 10 % РМП in situ [60].

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря Для диагностики РМП наиболее распространенным является трансабдоминальное исследование, которое дает возможность определить локализацию опухоли, оценить ее размеры и структуру, распространенность опухолевого процесса на окружающие ткани, выявить признаки инфильтрации устьев и сопутствующие нарушения уродинамики.

Результаты трансабдоминиального исследования находятся в прямой зависимости от размеров опухолевых образований. По данным Dershaw D. and Sher H. (1987г.) точность исследования при новообразовании более 5 мм достигает 82%, при новообразовании менее 5 мм показатель снижается до 38%. Также трудности в интерпретации данных возникают при локализации опухоли на передней стенке мочевого пузыря, в области шейки мочевого пузыря и треугольника Льето. Ложноположительные результаты встречаются при трабекулярном строении стенки мочевого пузыря, при наличии дивертикулов или деформаций органов из-за сдавления извне или из-за перенесенных ранее операций. Трансректальное исследование дает возможность изучить состояние шейки мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, тазовой клетчатки.

В данном исследование использовались ультразвуковые системы «Aloka- 3500», «Aloka-4000» и Philips-HDll (Япония), при трансректальном

исследовании простаты - ректовагинальный датчик 5мГц.

Экскреторная урография с нисходящей цистографией При экскреторной урографии с нисходящей цистографией диагностируется РМП и рак верхних мочевых путей и определяется функциональное состояние почек. По литературным данным экскреторная урография не диагностирует до трети всех опухолей мочевого пузыря (Barbaric Z., 1994г.).

В данном исследовании использовался рентгеновский аппарат РУМ-20, йодсодержащий препараты «Ультравист 300», «Омнипак».

Рентгеновское компьютерное исследование малого таза Компьютерная томограмма используется в диагностике РМП по определенным показаниям. При начальных стадиях (рТ1-рТ2) опухоль визуализируется недостаточно отчетливо. Это связано с тем, что при компьютерной томограмме получаются только поперечные срезы органа. При Т3 и Т4 стадиях диагностические возможности больше, т.к. имеется утолщение стенки мочевого пузыря, отсутствует четкость между наружным контуром органа и паравезикальной клетчаткой, что подтверждает внепузырную инфильтрацию опухоли. По литературным данным, точность стадирования РМП с помощью компьютерной томограммы колеблется от 60 до 80%, т.к. многие параметры опухоли не являются специфичными для РМП, например утолщение стенки может быть связано как с инфильтрацией, так и с воспалением, лучевым циститом, туберкулезом [219].

В данном исследовании был использован мультиспиральный 64 - срезовый компьютерный томограф Siemens (Siemens Somaton Sensation 64).

Магнитно - резонансная томография

Преимущество магнитно-резонансной томографии перед компьютерной томографией в том, что при магнитно-резонансной томографии получается высокое контрастное разрешение, которое в 70 раз выше, чем при компьютерной томографии.

В исследовании использовался магнитно - резонансный томограф Siemens Magnetom Symphony c напряженностью магнитного поля 1.5 тесла.

Способы оценки качества жизни

Для оценки качества жизни были использованы 2 опросника: европейский опросник EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire-Core 30 of European Organisation for Research and Treatment Cancer) (приложение 1) и американский опросник FACT-BL (Functional Assessment of Cancer Therapy- General) (приложение 2).

Опросник EORTC QLQ-C30 разработан Группой Оценки Качества Жизни при Европейской Организации Лечения и Исследования Рака (EORTC Study Group on Quality of Life) во главе с Aaronson N.K. [153]. Теоретическая концепция, которая положена в основу опросника, состоит в том, что качество жизни является многомерной интегрированной характеристикой жизни человека. У человека, заболевшего таким тяжелым заболеванием, как рак, некоторые параметры качества жизни приобретают определяющее значение, их можно идентифицировать и измерить. На основании субъективной оценки качества жизни, проведенной самим больным, можно получить интегральноцифровую характеристику состояния здоровья больного. Методологическая основа, на которой базируется опросник, включает следующие положения: специфичность к раку; многомерность в структуре (т.е. наличие нескольких шкал, характеризующих качество жизни); возможность заполнения опросника самим больным; применимость в различных культурах.

Современная версия-3 EORTC QLQ-C30 включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие), 3 шкал симптоматики (слабость, тошнота/рвота и боль), одиночные пункты по симптомам. Отдельно выделяется шкала общего здоровья QL (29,30). Данная шкала указывает на уровень качества жизни пациента, но не является интегральным показателем, поэтому при оценке полученных данных учитываются показатели, полученные по всем 15 шкалам. [187]. Получаемые в результате математической обработки показатели по функциональным и симптоматическим шкалам и отдельным вопросам варьируют в пределах от 0 до 100 баллов. Высокий показатель по функциональной шкале и высокий показатель на симптоматической шкале представляют собой более высокую выраженность нарушений, высокий уровень симптоматологии/проблем, а высокий показатель по шкале общего здоровья - высокий уровень жизни.

В основу второго опросника FACT-G положена концепция и методология, находящаяся в основе EORTC QLQ-C30. Cella D.F. возглавляет американскую группу качества жизни (Center on Outcomes, Research and Education Evanston Northwestern Healthcare), занимающуюся разработкой, усовершенствованием и адаптацией опросников системы FACT-G [166]. Современная версия - 4 FACT-G (модуль FACT-BL) включает 27 вопросов и оценивает качество жизни по 4 шкалам: физического, социального (включая семейное), эмоционального и функционального благополучия. Также имеются дополнительные вопросы (12) о проблемах мочевыделения и удержания мочи, функции кишечника, сексуальной функции, а также возможности трудовой и профессиональной реабилитации после применения различных методов деривации мочи. Подсчет результатов по опросникам велся по балльной системе в каждом из разделов отдельно. Выраженность каждого признака оценивалась в баллах от 0 - «никогда» до 4 - «очень часто».

Опросники заполнялись больными самостоятельно, предоставляя исследователю информацию о качестве жизни больного, которая может быть использована для повышения эффективности лечения данного больного, коррекции схемы лечения может служить критерием успешности и адекватности терапии.

Методика подсчета

Для простоты интерпретации данных все они были линейно трансформированы в шкалу, включающую от 0 до 100 единиц (Sy) следующим образом (максимально возможное количество баллов в шкале принято за 100, в каждом отдельном случае общий балл высчитыался от максимально возможного):

Sy=(Sx-Smin)/(Smax-Smin)*100,

где Sy - количество баллов по шкале, Smin - минимально возможное количество баллов по данной шкале, Smax - максимально возможное количество баллов, Sx - получаемое количество баллов по шкале анкеты.

Проверку гипотезы о различии между группами проводили с помощью непараметрического критерия Краскела - Уоллиса (Kruskal-Wallis.).

Методы статистического анализа

При оценке результатов исследования использовались рекомендации, изложенные Гланцем С. А. (1999), Ребровой О.Ю.(2006) и пакеты прикладных программ Statictica 6.0, Biostat 4.03. Для занесения результатов исследования были созданы таблицы в Microsoft Excel. Для показателей, характеризующих количественные признаки, указывалось абсолютное число наблюдений и относительная величина в процентах с округлением достаточным для объема выборки. Проверка на соответствие нормальному закону распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные в этом случае описаны значениями среднего и стандартного отклонения. В остальных случаях и для порядковых переменных описание данных приведено с помощью медианы, первого и третьего квартилей и/или максимального и минимального значений. Для проверки гипотез использованы непараметрические методы: критерии Манна-Уитни, Краскелла-Уоллиса, %2 или точный двухсторонний критерий Фишера (при значении ожидаемых значений в таблицах 2*2 меньше 5). Статистически значимыми стали результаты при р