Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика неходжкинских лимфом
Злокачественные лимфомы подразделяются на опухоли из В- и Т-лимфоцитов, каждая из групп в дальнейшем подразделяется на опухоли, развивающиеся из клеток - предшественников или лимфобластов, и опухоли из зрелых клеток.
Необходимо отметить, что термин "лимфобласт", ранее широко, но ошибочно применявшийся к многим лимфоидным клеткам с "омоложенной структурой хроматина", теперь однозначно закреплен лишь за клеткой - предшественником. Лимфобластная лимфома, как правило, имеет диффузный тип роста с полным стиранием строения лимфатического узла, инфильтрацией капсулы и перинодальной клетчатки, хотя возможно и частичное поражение с распространением опухоли по паракортикальной зоне и сохранением нормальных фолликулярных структур. Может наблюдаться картина "звездного неба", связанная со скоплением в опухоли реактивных макрофагов, в цитоплазме которых содержится ядерный детрит от подвергающихся апоптозу лимфобластов. Подобная картина косвенно указывает на высокий уровень пролиферации и гибели опухолевых клеток. Нередко по периферии опухоли могут быть обнаружены "артефакты сдавления", образующиеся при этом изменения клеток (вытянутые очертания, гиперхромазия) довольно характерны для этого типа лимфом, и могут быть использованы как дополнительный, косвенный признак в диагностике этого типа лимфом.
Лимфобласты - относительно мономорфные клетки мелкого или среднего размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, округлым, овальным или конволютным, т.е. имеющим глубокие вдавлення ядерной мембраны, ядром, с мелкодисперсной структурой хроматина, малозаметным ядрьппком и скудной цитоплазмой. Конво- лютные ядра чаще встречаются при опухолях Т-клеточного происхождения, но отмечены и в В-лимфобластах, более того, морфологически оба тигга клеток схожи и точная диагностика невозможна без применения иммунологических методов исследования.
Общим в иммунофенотипе лимфобластных лимфом разного клеточного происхождения является выявляемая иммуногистохимически ядерная экспрессия TdT (терминальной деоксинуклеотидил трансфе- разы). Цитоплазматическая экспрессия CD79a, а также мембранная экспрессия CD10, CD 19, CD20, CD22 указывают на В-клеточное происхождение, в то время как выявление CD3 (цитоплазматическая локализация) в сочетании с CD la, CD2, CD4, CD7, CD8 свидетельствуют о Т- клеточном генезе опухоли.
Деление на острый лимфобластный лейкоз или лимфобластную лимфому носит нередко условный характер ввиду биологического единства процесса и морфологической идентичности опухолевых клеток. Классификация ВОЗ рекомендует в случае, если имеется только опухоль без вовлечения костного мозга или периферической крови, обозначать такое поражение каклимфому. При массивном поражении костного мозга говорят о лейкозе. Если же присутствуют оба компонента, но число бластов ниже 25 %, предпочтителен диагноз лимфомы.
Зрелоклеточные В-клеточные лимфомы составляют 90 % всех опухолей лимфоидной ткани. Частота встречаемости отдельных типов лимфомы варьирует в разных географических зонах, также имеются возрастные и половые колебания. Частота выявления отдельных гистологических вариантов лимфом представлена в табл. 3.
Таблица 3. Частота выявления отдельных форм
В- и Т-клеточных лимфом [4] Диагноз | Частота, % |
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома | 30,6 |
Фолликулярная лимфома | 22,1 |
MALT лимфома | 7,6 |
Зрелоклеточная Т-клеточная лимфома (за исключением | 7,6 |
анапластической крупноклеточной) | |
Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов | 6,7 |
Мантийная лимфома | 6,0 |
Медиастинапьная В-клеточная лимфома | 2.4 |
Анапластическая крупноклеточная лимфома | 2,4 |
Лимфома Беркитта | 2,5 |
Модальная лимфома маргинальной зоны | 1,8 |
Т-л имфобластная л и мфома | 1,7 |
Лимфоилазмоцитарная лимфома | 1,2 |
Прочие типа | 7,4 |
Лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз составляет около 6,7 % от числа В-клеточных лимфом.
Термин лимфома используется для случаев, не имеющих признаков поражения костного мозга и периферической крови, биологическая же сущность обоих вариантов заболевания едина. Поражение лимфатических узлов носит диффузный характер, в 40 % случаев имеется псевдофолликулярный тип роста, характеризующийся наличием светлоокрашенных зон, напоминающих фолликулы, на более темноокрашенном фоне. В отдельных наблюдениях отмечен интерфолликулярный рост с сохранением нормальных фолликулов. Основной тип клеток- малые лимфоциты, имеющие скудную цитоплазму и округлое ядро с грубым комковатым хроматином и малозаметным ядрьппком. Митотическая активность очень низкая. Псевдофолликулы (пролиферативные центры, центры роста) имеют смешанный клеточный состав, который включает также клетки среднего (пролимфоциты) и крупного (пара-иммунобласты) размера. Пролимфоциты имеют дисперсную структуру хроматина и небольшое ядрышко, в пара-иммунобластах ядра округлой/овальной формы, содержат центрально расположенное эозинофильное ядрышко, а цитоплазма базофильная. Следует помнить, что возможны отклонения от классического типа малого лимфоцита: ядра могут иметь неправильные контуры, а цитоплазма быть более обильной, что придает клеткам плаз- моцитоидный вид. Для иммунофенотипа данной разновидности лим- фомы характерны экспрессия пан-В-клеточных маркеров (CD20,CD79a), а также CD5 и CD23; циклин D1 в данной опухоли отсутствует.В-пролимфоцитарный лейкоз характеризуется пролиферацией пролимфоцитов - округлых клеток среднего размера с выраженным ядрышком, число которых в крови превышает 55 % от числа всех лимфоидных клеток. Случаи хронического лимфолейкоза с повьшенным содержанием пролимфоцитов не входят в эту категорию. Заболевание, в первую очередь, поражает костный мозг, возможно вторичное поражение селезенки и лимфатических узлов. В селезенке отмечается поражение белой и красной пульпы, а в лимфатических узлах имеется диффузный тип роста. Опухолевые клетки экспрессируют В-клеточные антигены CD20 и CD79a, CD5 выявляется в 1/3 случаев, a CD23 отсутствует.
Лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденст- рема - лимфома, образованная малыми лимфоцитами, плазмоцитоид- ными лимфоцитами и зрелыми плазматическими клетками и протекающая с поражением лимфатических узлов, костного мозга и селезенки, сопровождающаяся появлением в сыворотке крови моноклонального IgM парапротеина.
В лимфатических узлах отмечается диффузный тип роста, псевдофолликулы, характерные для лимфомы из малых лимфоцитов, отсутствуют. Клеточный состав полиморфен и включает малые лимфоциты, плазмоцитоидные лимфоциты (клетки с обильной базофильной цитоплазмой, но типичным для малого лимфоцита ядром), а также плазматические клетки, часть которых содержит в ядре ШИК-позитивное включение (так называемые тельца Датчера - Dutcher bodies). Возможна примесь иммунобластов, эпителиоидных гистиоцитов. Иммунофенотип данной лимфомы характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов CD20 и CD79a, в то время, kbkCD5, CD 10, CD23 отрицательны. Плазматические клетки экспрессируют CD38, кроме того, возможно выявление поверхностных и цитоплазматических иммуноглобулинов, чаще всего - IgM. Плазмоцигоидные варианты других лимфом не соответствуют критериям диагностики данного типа лимфом.
Селезеночная лимфома маргинальной зоны - редкая опухоль селезенки с возможным переходом на лимфатические узлы ее ворот.
Нормальная фолликуллярная структура белой пульпы селезенки стерта за счет замещения центров фолликулов малыми лимфоцитами, стиранием границ зоны мантии. Эта зона сливается с периферической (маргинальной) зоной, состоящей из лимфоцитов малого и среднего размера, с глыбчатым хроматином и обильной слабоокрапленной цитоплазмой, также имеется примесь трансформированных бластов. Красная пульпа также поражена, видны скопления мелких и более крупных клеток, часто с вовлечением синусов. Возможна примесь эпитедиоид- ных гистиоцитов, в части случаев отмечается плазматизация. Опухолевые лимфоциты экспрессируют поверхностные IgM и IgD, также CD20 иСЭ79а; отсутствуют: CD5, CD23, CD 10, циклинЭК
Волосатоклеточный лейкоз обычно поражает костный мозг и селезенку, а в периферической крови циркулируют "волосатые" клетки - лимфоциты с обильной отростчатой цитоплазмой, которые цитохимически характеризуются наличием тартрат-резистентной кислой фосфа- тазы.
Диагноз данного заболевания чаще всего ставится по данным гистологического исследования костного мозга. В зависимости от выраженности поражения, отмечается интерстициальный или очаговый тип роста с частичным сохранением гемопоэза и жировой ткани. Опухолевый инфильтрат образован мелкими лимфоидными клетками с округлым или бобовидным ядром и обильной светлой цитоплазмой, что придает инфильтрату "разреженный" вид. Данная морфологическая черта отличает волосатоклеточный лейкоз от других лимфом, протекающих с поражением костного мозга, при которых ядра опухолевых клеток расположены близко друг от друга. Хроматин волосатых клеток нежный, ядрышки не выражены. В строме костного мозга увеличивается количество ретикулиновых волокон, что может затруднить получение информативного материала при аспирации костного мозга. В селезенке опухолевые клетки выявляются в красной пульпе, а белая подвергается атрофии. Характерной чертой является появление больших экстравазатов, образованных эритроцитами, окруженных волосатыми клетками - так называемые кровяные озера или псевдосинусы. Нередко опухолевые клетки скапливаются под эндотелием трабекулярных вен. При поражении печени поражение выявляется в синусоидах, а в лимфатических узлах - паракортикально, с сохранением нормальных фолликулярных структур. Волосатые клетки экспрессируют CD20 и CD79a, a CD5 и
CD23 - отрицательны. Специфическим для иммунофенотипа является выявление CD 11с, CD25 HCD103.
Плазмоклеточные опухоли - обширная сборная группа заболеваний, включающая плазмоклеточную миелому (множественную мие- лому в прежних классификациях), плазмоцитому, первичный амилои- доз, остеосклеротическую миелому, являющуюся составной частью синдрома POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная парапротеинемия, гиперпигментация кожи), а также болезнь тяжелых цепей. Наиболее часто на практике патологоанатому приходится сталкиваться с первыми двумя формами опухолей.
Плазмоклеточная миелома характеризуется первично-множественным поражением костного мозга и сопровождается костными деструкциями и наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови.
Моноклональную гаммапатшо неопределенного значения (MGUS) рассматривают в качестве заболевания - предшественника. В трепанобиопсии костного мозга при плазмоклеточной миеломе выявляется повышенное количество плазматических клеток (в случае опухоли они занимают более 30 % площади среза), образующих большие поля или очаговые скопления, вытесняющие нормальные структуры костного мозга. Такой характер изменений имеет исключения, так как возможно существование опухоли с минимальной степенью поражения ("дремлющая миелома") и, напротив, при реактивном плазмо- цитозе может иметь место значительное повьппение числа плазматических клеток. Поэтому для определения характера пролиферации (опухолевая или реактивная) необходимо установить клональноегь клеток путем иммунофенотипирования, а именно определить экспрессию легких цепей иммуноглобулинов в цитоплазме плазмоцитов. В норме и при реактивном процессе соотношение цепей кагппа: лямбда около 2:1. Значительное отклонение от этого соотношения или полное отсутствие одного из типов легких цепей свидетельствуют в пользу опухолевой природы плазмоклеточной пролиферации. Иммунофенотипически ми- еломные клетки экспрессируют моноклональные цитоплазматические иммуноглобулины, чаще всего IgG и одну из легких цепей иммуноглобулинов. Пан-В-клеточный антиген CD20 отсутсвует, однако отмечается экспрессия CD38, CD79a и CD 138. В качестве дополнительных маркеров плазматических клеток используются ЕМ А и CD30.Плазмоцитома - клональная пролиферация плазматических клеток, которые цитологически и иммунофенотипически идентичные тем, что составляют субстрат плазмоклеточной миеломы, клинически плазмоцитома проявляется в виде одиночного костного или внекостного поражения (солитарная плазмоцитома).
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны, связанная с лимфоидной тканью слизистых оболочек (mucosa-associated lymphoid tissue) (MALT-лимфома) составляет только 7-8 % от всех В- клеточных опухолей, но на нее приходится до 50 % лимфом желудка, в этиологии которой придают большое значение хроническому воспалению, особенно обусловленному Helicobacter pylori. Данная лимфома может возникнуть и в других органах - легких, слюнной железе, придатках глаза, щитовидной и молочной железах.
В слизистой оболочке желудка опухолевые клетки первоначально располагаются вокруг реактивных волликулов снаружи от мантийной зоны в маргинальной зоне, позднее возможно слияние инфильтратов с образованием больших фокусов поражения и исчезновением фолликулов. Клеточный состав характеризуется наличием ценгроцито-подоб- ных клеток мелкого и среднего размера с неправильным контуром ядер- ной мембраны, умеренно плотным хроматином, малозаметным ядрьпп- ком, и относительно обильной бледноокрашенной цитоплазмой, придающей им моноцигоидный вид. В трети наблюдений отмечается плаз- моцитарная дифференцировка, особенно часто наблюдаемая в поражениях щитовидной железы. Возможна незначительная примесь больших клеток типа центробластов и иммунобластов. Для MALT-лимфом характерно формирование так называемых лимфоэпителиальных поражений за счет инвазии опухолевых лимфоцитов в железы с последующим разрушением эпителиальных структур. В лимфатических узлах MALT-лимфома поражает маргинальные зоны, позднее отмечается интерфолликулярный рост. Моноцитоидные клетки также обнаруживаются вокруг синусов.
Для избежания терминологических ошибок следует иметь в виду, что MALT-лимфома образована прееимущественно клетками мелкого размера. В случае, если в опухоли выявляются солидные фокусы или поля, состоящие их клеток крупного размера, следует употреблять термин "диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома", а не "MALT- лимфома высокой степени злокачественности", который более не используется.
Иммунофенотипически опухолевые клетки экспрессируют поверхностные иммуноглобулины, CD20 и CD79a, негативных CD5,CD10, CD23, циклину D1.
Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны - опухоль, морфологически напоминающая поражение лимфатических узлов в случаях маргинальных лимфом селезенки или мукозо-ассоциирован- ной лимфоидной ткани (MALT). Характерны 2 типа роста: маргинальный и интерфолликулярный. Инфильтрат полиморфный, образован центроцитоподобными лимфоцитами, моноцитоидными клетками, малыми лимфоцитами, имеется также небольшая примесь центробла- стов, иммунобластов, зрелых плазматических клеток. Иммунофенотип идентичен MALT - л и м ф о м е.
Фолликулярная лимфома - вторая по частоте выявления опухоль из зрелых В-лимфоцитов, на нее приходится до 70 % случаев лимфом низкой степени злокачественности [5]. Согласно определению классификации ВОЗ, данный тип лимфомы состоит из клеток фолликулярных центров и диагностируется при наличии хотя бы остатков опухолевых фолликулов. Опухолевые фолликулы могут иметь смазанные контуры, мантийная зона отсутствует. Рост определяется как фолликулярный, если фолликулы составляют более 75 % площади пораженного лимфатического узла, фолликулярный и диффузный (фолликулы составляют 25- 75 % площади) и минимально фолликулярный, если фолликулярные зоны занимают менее 25 % площади среза. Большинство фолликулярных лимфом образовано двумя типами лимфоцитов: клетками мелкого, а чаще - среднего размера с угловатым, вытянутым или расщепленным ядром с малозаметным ядрьппком и скудной бледноокрашенной цитоплазмой, известными как центроциты, а также центробластами- крупными клетками с округлым, овальным ядром, везикулярной (мелкодисперсной) структурой хроматина, имеющими 1-3 ядрышка, обычно расположенных у ядерной мембраны, и ободком цитоплазмы, которая при окраске по Гимза имеет базофильный вид. В некоторых случаях, ядра центробластов гиперхромны, имеют неправильные, дольчатые очертания. Приблизительно в 10 % случаев отмечено наличие моноци- тоидных В-лимфоцитов по периферии опухолевых фолликулов.
Классификация ВОЗ рекомендует подразделять фолликулярные лимфомы на 3 степени (злокачественности). В зависимости от числа центробластов, подсчитанных в 10 полях зрения большого увеличения микроскопа (об. х40) и выраженных в их числе на 1 поле, фолликулярная лимфома подразделяется на 3 степени: 1 - 0-5 центробластов/поле зрения; 2-6-15 центробластов/поле зрения; 3 - более 15 центробластов. Подсчет проводится в разных фолликулах, выбранных случайно. В степени 3 вьделяют степень За, если центроциты еще присутствуют в опухоли, и степень ЗЬ, если имеются солидые поля, состоящие только из центробластов. Необходимо строго учитывать площадь поля зрения при подсчете. Указанные выше параметры определены при площади 0,159 мм2, если поле зрения имеет другой размер, необходимо произвести перерасчет. Необходимость выцеления степеней обусловлена их прогностическим значением.
Иммунофенотип фолликулярной лимфомы характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов CD20 и CD79a, а также CD 10 и bcl-6, a CD5 - негативен. CD21 и CD23 выявляют сеть фолликулярных дендритических клеток. Для фолликулярной лимфомы характерна транслокация t( 14; 18), сопровождающаяся экспрессией белка антагониста апоптоза bcl-2 в 70-95 % случаев, что возможно использовать для дифференциальной диагностики этой опухоли с фолликулярной гиперплазией. При реактивном процессе bcl-2 окрашивает клетки зоны мантии, а центры фолликулов негативны, в опухоли bcl-2 массивно маркирует клетки в опухолевых фолликулах.
По классификации ВОЗ выделяется диффузная лимфома из клеток фолликулярного центра, которая имеет тот же клеточный состав и иммунофенотип, что и фолликулярная лимфома, но в отличие от нее не обладает фолликулярным характером роста. При диагностике такого варианта лимфомы следует иметь в виду, что при фрагментации лимфатического узла во время биопсии может сложиться ложное впечатление о наличии только диффузного роста.
При лимфоме из мантийных клеток (мантийной лимфоме) возможна нодальная и экстранодальная локализация поражения. Строение лимфатических узлов нарушено: встречается один из 3 типов роста опухоли - нодулярный, диффузный и мантийный (распространение опухолевых клеток преимущественно в зоне мантии). Опухоль образована клетками мелкого или среднего размера с неправильными контурами ядер, напоминающими центроциты, что было причиной, в прошлом, ошибочно считать данную опухоль центроцитарной лимфомой. Хроматин умеренно плотный, ядрышки мало заметны. Центробласты, иммунобласты, параиммунобласты, структуры типа псевдофолликулов отсуствуют, что важно учитывать в диагностике. Нередко отмечается фиброз и даже гиалиноз мелких сосудов. Возможно обнаружение эпителиоидных гистиоцитов, плазматических клеток.
Различают несколько морфологических вариантов мантийной лимфомы: классический бластоидный, при котором клетки напоминают лимфобласты, имея нежную структуру хроматина и высокую митотическую активность; плеоморфный бластоидный, для которого характерна гетерогенность ядер клеток (овальные, расщепленные), также видны крупные ядрышки. Бластоидный тип мантийной лимфомы может быть в первичных поражениях или обнаруживаться в рецидивных опухолях. Прочие морфологические варианты включают случаи, в которых отмечается присутствие большого количества малых лимфоцитов, что делает опухоль похожей на лимфому из малых лимфоцитов, и случаи с фокусами моноцитоидных клеток.
Разнообразие морфологических вариантов подчеркивает важность применения иммуногистохимического анализа для определения этого типа лимфомы. Кроме экспрессии пан-В-клеточных антигенов CD20 и CD79a, также характерно наличие CD5 при негативном CD23. CD21 выявляет рыхлую сеть ретикулярных дендритических клеток.
в лимфоме из клеток мантийной зоны описана специфическая ди- тогенетическая абберация - транслокация t( 11; 14), что приводит к гиперэкспрессии циклина D1, выявляемого иммуногистохимически. Данная реакция является наиболее важной при дифференциальной диагностике мантийной лимфомы. Клетки при бластоидном варианте не экспрессируют TdT, в отличие от лимфобластной лимфомы, где этот маркер присутствует.
Среди экстранодальных поражений при мантийной лимфоме наиболее характерен лимфоматоидный полипоз - заболевание желудочно-кишечного тракта с формированием множественных полиповидных образований, представляющих собой фокусы лимфомы.
Диффузная крупноклеточная лимфома - наиболее распространенный вариант зрелоклеточной В-клеточной лимфомы. Описаны нодаль- ные и экстранодальные варианты первичной локализации опухоли, поражение может быть локализованным и диссеминированным. Обьино отмечается полное стирание строения лимфатического узла по диффузному типу, с переходом инфильтрации на перинодальную клетчатку, хотя также возможно частичное поражение, интерфолликулярный и даже синусоидный тип роста. Опухоль образована крупными лимфоидными клетками, в среднем в 2 и более раз превьппающими размеры малого лимфоцита. Цитологически данный тип лимфомы отличается выраженным полиморфизмом, что позволяет выделить несколько морфологических вариантов; это, однако, не является обязательным ввиду отсутствия четких критериев и прогностического значения.
Морфологические варианты диффузной крупноклетоной В-кле- точной лимфомы:
1. Центробластный - опухоль образована крупными лимфоидными клетками с везикулярной структурной хроматина, 2-4 ядрышками, расположенными у ядерной мембраны и умеренно развитой цитоплазмой, окрашенной амфофильно или базофильно. В части случаев ядра бывают многодольчатыми. Опухоль может иметь мономорфный вид, если построена преимущественно из клеток одного типа, также возможна примесь иммунобластов, не превышающая 90 % от числа всех клеток, придаюпщх лимфоме полиморфизм.
2. Иммунобластный - более 90 % опухолевых клеток составляют им- мунобласты, имеющие центрально расположенное крупное ядрышко и обильную базофильную цитоплазмы. Иногда клетки имеют плазмоцитоид- ные черты.
3. Лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов - в этой опухоли преобладают реактивные клетки: Т-лимфоциты и гистиоциты, а опухолевые В-лимфоциты, имеющие вид центробластов, иммунобластов, а в отдельных случаях напоминающие клетки Березовского-Штернберга, составляют менее 10 % от всего клеточного состава. Данный тип лимфомы требует особенно тщательного иммунофенотипирования.
4. Анапластический - опухоль образована очень крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского-Штернберга. Опухолевые клетки могут располагаться в виде пласта, в том числе в синусах лимфатических узлов, напоминая метастатическую карциному.
Иммунофенотип диффузной крупноклеточной лимфомы характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD20, CD79a), возможна утрата какого-либо из них, как проявление аберрантного фенотипа. В 50-75 % случаев отмечается экспрессия поверхностных или цитоплазматических lg, чаще IgM. При анапластическом варианте опухоли большинство клеток имеют антиген CD30, в прочих случаях он отмечается редко. CD5 встречается в приблизительно 10 % наблюдений, но циклин D1 всегда отсутствует. Пролиферативная активность опухоли высокая, пролиферативный пул колеблется от 40 % до 90 % и более.
Особым типом крупноклеточной В-клеточной лимфомы является медиастинальная (химическая) крупноклеточная лимфома, которая чаще всего развивается у женщин 30-50 лет. Морфологическая картина данной опухоли характеризуется диффузной пролиферацией опухолевых клеток на фоне выраженного фиброза стромы. Коллагеновые волокна разделяют опухоль на отдельные группы клеток. Клетки лимфомы полиморфны, их вид варьирует как между разными участками опухоли, так и в пределах одного клеточного скопления. Нередко отмечается наличие обильной бледноокрашенной цитоплазмы, что придает клеткам "пустой" вид. В опухоли присутствуют реактивные элементы: лимфоциты, гистиоциты, что усиливает ее сходство с лимфомой Ходжкина.
Как и все лимфомы В-клеточного происхождения, данная опухоль характеризуется экспрессией CD20 и CD79a. Экспрессия CD30 присутствует, но обычно имеет фокальный и слабый характер. Опухолевые клетки имеют антиген CD45RB, что отличает их от классической лимфомы Ходжкина.
Лимфому Беркитта эпидемиологически подразделяют на эндемическую, спорадическую и ассоциированную с иммунодефицитом, а морфологически - на классическую, с плазмоцитоидной дифференци- ровкой и атипическую - беркиттоподобную. Для классической лимфомы Беркитта характерна диффузная монотонная пролиферация лимфоидных клеток среднего размера, ядра которых приблизительно равны размерам ядер реактивных гистиоцитов. Присутствие гистиоцитов придает опухоли вид "звездного неба". Опухолевые клетки расположены плотно друг к другу, после фиксации границы клеток приобретают подчеркнутый вид. Ядра округлые, хроматин плотный, имеется несколько центрально расположенных базофильных ядрышек среднего размера. Цитоплазма базофильная, может содержать липидные вакуоли. Для лимфомы Беркитга характерна очень высокая митотическая активность, множество клеток также подвергается апоптозу, фрагменты ядер видны в цитоплазме гистиоцитов.
В лимфоме Беркитга с плазмоцитоидной дифференцировкой опухолевые клетки более полиморфные, чем при классическом варианте, часть клеток приобретает обильную цитоплазму, а в ядрах имеется одиночное центрально расположенное ядрышко.
Атипичная лимфома Беркитга образована клетками среднего размера, имеющими значительные колебания в размере и форме ядер, ядрьппки более выраженные, чем в классическом типе опухоли.
Иммунофенотип всех вариантов лимфомы Беркитта схож: это экспрессия пан-В-клеточных антигенов CD20 и CD79a в сочетании с CD 10. CD5, CD23, ТЬТ - негативны. В случаях с плазмоцитоидной дифференцировкой возможно выявление цитоплазматических Ig. Очень высокая пролиферативная активность (индекс метки Ki-67 около 100 %) служит одним из дифференциально-диагностических признаков данной опухоли.
Среди редких форм В-клеточных опухолей можно упомянуть инт- раваскулярную крупноклеточную В-клеточную лимфому, первичную лимфому серозных оболочек, а также лимфоматоидный гранулематоз - ангиоцентрическое и ангиодеструктивное заболевание, обусловленное пролиферацией Эпштейна-Барр-позитивных В-лимфоцигов на фоне многочисленных реактивных Т-клеток, с эктранодальной локализацией.
Наиболее характерные маркеры иммунофенотипа зрелоклеточных В-клеточных лимфом суммированы в табл. 4.
Зрелоклеточные Т-клеточные лимфомы развиваются из клеток, прошедших тимическую фазу созревания. NK-клеточные лимфомы имеют биологическую близость с Т-клеточными лимфомами, поэтому в последней классификации ВОЗ эти опухоли изложены вместе. При выделении отдельных форм этих лимфом наибольшее значение имели клинические данные. Для Т-клеточных лимфом типично морфологическое разнообразие со спектром гистологических вариантов внутри отдельных форм. Клеточный состав может варьировать от мелких клеток с минимальной атипией до крупных анаплазированных элементов. В отличие от В-клеточных лимфом, большинство опухолей из Т-лимфоцитов не имеет специфического иммунофенотипа, а их моно- кпональность невозможно выявить при иммунофенотипировании, хотя абберантный фенотип (утрата одного и более пан-Т-клеточных маркеров) может косвенно свидетельствовать в пользу опухоли. Следует отметить, что данные лимфомы вообще редки (см. табл. 3) и частота их
выявления колеблется в разных частях мира, с более высокой заболеваемостью среди населения стран Азии.
Таблица 4. Иммунофенотип наиболее часто встречающихся форм зрелоклеточных В-клеточных лимфом (М. Vyberg / 9], с изменениями)
Пак-В
(СП20.
СП79а)
Цикпин
1)1
Вс1-2 Всі-б c-Ig
+/-
+/-
+
+
-/+
-/+
-/+
-/+
+
+
/+
-/+
-/+
Только
С1)79а
Гнсталогичсскгш ті ш лимфомы
ХЛЛ/лимфома из малых лимфоцитов В -нролимфоиитарный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная
лимфома
Мантийная лимфома
Фолликулярная лимфома MALT-лимфома Сслсзеночзная лимфома маргинальной зоны
Волосатоклсточный
лейкоз
Диффузная крупно- клеточная лимфома Лимфома Бсркита (типичный вариант)
Плазмопнтома, плазмо- клсточная миелома
Антшсн СГ)5 СПЮ CD23
+ _ +
-А
•А -А
-/+
-А
Друте
CD38+/-
CD38+
CD21 - рыхлая сеть CD21 - іустая сеть Всі-10-/+
CD25+.
CD6S+.
CD30-/+
Кі-67 около 100 %
С 1)30+/- CD38+, ЕМА+/-
Примечание: (+) - более 90 % случаен позитивны (+/-) - 50-90 % случаев позитивны (-/+) - 10-50 % случаен позитивны (-) - менее 10 % случаев позитивны c-Ig - цитоплазматические иммуноглобулины ХЛЛ-хронический лимфолейкоз
Т-нролимфоиитарный лейкоз - злокачественное заболевание с агрессивным клиническим течением, характеризующееся поражением костного мозга, периферической крови, лимфатических узлов, селезенки и печени. В лимфатических узлах опухолевая инфильтрация выражена в паракортикальных отделах. Отмечается пролиферация посткапил- лярных венул, стенки которых инфильтрированы опухолевыми клетками, Т-пролимфоциты - это клетки мелкого и среднего размера с овальным или угловатым ядром, более детальные характеристики видны только в цитологических препаратах.
Иммунофенотипически клетки характеризуются экспрессией CD2, CD3 (мембранная локализация) и CD7; в 60 % позитивен CD4+, a CD8 негативен.
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных клеток характеризуется пролиферацией лимфоцитов, содержащих в цитоплазме азуро- фильные гранулы, видимые в цитологических препаратах. Заболевание поражает в первую очередь костный мозг и периферическую кровь, лимфаденопатия встречается редко.
Агрессивный NK-клеточный лейкоз - редкая форма лейкоза, сопровождающаяся поражением костного мозга, периферической крови, селезенки и печени. В пораженных органах отмечается диффузная или очаговая инфильтрация, опухолевые клетки имеют однообразный вид, округлое или угловатое ядро, плотный хроматин и небольшое ядрышко. Часто имеются некрозы, в костном мозге видны реактивные гистиоциты, нередко с признаками гемофагоцитоза.
Опухолевые клетки экспрессируют CD2, CD56 и цитотоксические гранулы (перфорин, гранзим В, Т1А-1), мембранная экспрессия CD3 отсутствует, CD57 также отрицательный.
Для зкстранодальнойТ/ІМК-клеточной лимфомы назального тина характерно поражение носоглотки, однако нередки поражения кожи, лимфатических узлов, костного мозга. Морфологическая картина не зависит от локализации опухоли. Слизистые оболочки, как правило, изъязвлены, опухоль имеет диффузный рост, часто в сочетании с ангио- центрическим и ангиодеструктивным компонентом. Имеются многочисленные фокусы некроза. Цитологически опухоль отличается значительным разнообразием. Размеры опухолевых клеток могут варьировать от мелких до крупных и часты анаплазированные формы, обычно имеется смесь клеток разного размера. Ядра клеток неправильной формы, хроматин гранулярного вида, в крупных клетках он имеет более нежную структуру. Ядрышки, как правило, малозаметны, цитоплазма умеренно развита, окрашивается бледно или выглядит оптически пустой. Как правило, в опухоли присутствуют реактивные элементы, включая плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы. В эпителии, кроме некротических изменений, описаны явления гиперплазии, иногда симулирующие плоскоклеточный рак.
В большинстве наблюдений экстранодальной T/NK-клеточной лимфомы назального типа описан следующий иммунофенотип: CD2+, CD56+, цитоплазматическая экспрессия CD38+, при отсутствии мембранной экспрессии CD3. В клетках присутствуют цитотоксические гранулы: перфорин, гранзим В илиТ1А-1. Для данной опухоли также типична ассоциация с вирусом Эпштейна-Барр, выявление которого является обязательным для диагностики этой лимфомы. В случае если морфологически сходная опухоль не имеет признаков T/NK-фенотипа или вирус Эпштейна-Барр не был выявлен, такой случай следует расценивать как периферическую Т-клеточную лимфому, неспецифизиро- ванныйтип.
Особенностью лимфомы типа энтеропатии, поражающей преимущественно тонкую кишку, является четкая ассоциация ее с целиакией.
Опухоль растет в виде узла, слизистая оболочка изъязвлена. В наиболее типичных случаях лимфома образована клетками среднего и крупного размера с округлым или угловатым ядром, выраженным ядрышком и довольно обильной светлоокрашенной цитоплазмой. Опухолевые лимфоциты проникают в эпителий крипт. В отдельных наблюдениях отмечен выраженный плеоморфизм опухолевых клеток, присутствуют многоядерные формы. В опухоли имеется значительная примесь воспалительных клеток (гистиоцитов, эозинофилов), слизистая оболочка вне опухоли имеет морфологические признаки энтеропатии.
Иммуннофенотипически опухолевые клетки экспрессируют CD3, CD7, CD8(+/-), цитотоксические белки. В части клеток может выявляться CD30; CD5 - негативен.
Гепатоспленальная Т-клеточная лимфома - опухоль с преимущественно экстранодальной локализацией, поражение лимфатических узлов встречается редко. Морфологической особенность данной опухоли является присутствие лимфоидных клеток в синусоидах печени и селезенки. Клетки средних размеров, с ядрами неправильных очертаний, хроматин умеренно плотный, ядрышки малозаметны.
Иммунофенотип опухолевых клеток соответствует цитотоксичес- ким клеткам: CD3+, CD56±, CD4-, CD8-, CD5-. Из цитотоксических белков выявляется ТІ А-1, перфорин может отсутствовать.
Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома протекает с образованием узлов в подкожно-жировой клетчатке при отсутствии других очагов поражения. Инфильтрат растет диффузно, разрушая соединительнотканные прослойки, вышележащие слои кожи не повреждены. Вид опухолевых клеток варьирует от мелких, с округлым ядром и малозаметным ядрьппком, до больших трансформированных клеток с гиперхромным ядром. Довольно характерно расположение опухолевых клеток в виде ободка, окружающего отдельные жировые клетки. Часто встречаются зоны некроза, в некоторых случаях наблюдается инвазия опухоли в стенки сосудов. Среди лимфоцитов имеется примесь гистиоцитов, особенно многочисленных вблизи зон некроза. Цитоплазма гистиоцитов может быть вакуолизирована за счет фагоцитоза жира из поврежденных липоцитов.
Клетки опухоли имеют следующий иммунофенотип: CD3+, CD7+, CD8+, они также экспрессируют цитотоксические гранулы.
Властная NK-клеточиая лимфома может развиваться как в лимфатических узлах, так и экстранодально, однако, наиболее часто поражает кожу Характеризуется диффузной пролиферацией однотипных клеток среднего размера, напоминающих лимфобласты или миелобла- сты, вследствие нежной структуры хроматина. В коже поражение локализуется в дерме.
Иммунофенотип этих бластов не имеет абсолютных специфических характеристик. Опухолевые клетки не экспрессируют СВЗ, но имеют СВ56 и СВ4. Экспрессия СВ2 и СВ7 вариабельная. TdT и CD34 выявляются в части случаев. Таким образом, данный диагноз устанавливается после тщательного исключения миелоидной или Т-клеточной природы бластных клеток.
Грибовидный микоз - преимущественно кожная лимфома, лим- фаденопатия встречается на позднем этапе при диссеминации опухоли. Для поражения кожи характерен выраженный эпидермотропизм, т.е. проникновение опухолевых клеток в эпидермис. Лимфоидные клетки имеют мелкие или средние размеры и церебриформные ядра (ядерная мембрана образует углубления, напоминающие извилины головного мозга). Встречаются немногочисленные крупные клетки с такими же ядрами. Важным диагностическим признаком является формирование микроабсцессов Потрие - скоплений церебриформных клеток в эпидермисе. Данные структуры, однако, выявляются не во всех случаях. В эпидермисе встречаются и отдельные опухолевые лимфоциты. Поражение дермы может иметь вид одиночного очага, располагаться в виде полосы под эпидермисом или быть диффузным, в зависимости от стадии процесса. В опухоли присутствуют реактивные клетки: малые лимфоциты, эозинофилы.
В лимфатических узлах на начальном этапе болезни может отмечаться морфологическая картина дерматопатической лимфаденопатии, выражающаяся в расширении паракортикальных зон за счет наличия большого количества гистиоцитов, а также пролиферации интердиги- тальных клеток, имеющих обильную светлую цитоплазму. Церебриформные клетки единичные, не образуют больших скоплений. При прогрессии основного заболевания отмечается частичное, а позднее - полное стирание строения лимфатического узла за счет инфильтрации ткани церебриформными клетками.
Типичный иммунофенотип грибовидного микоза: CD2+, CD3+, CD5+,CD4+,CD8-.
Сидром Сезари клинически характеризуется эритродермией, лим- фаденопатией и циркуляцией опухолевых Т-клетокс церебриформными ядрами в крови, что позволяет считать данное заболевание вариантов грибовидного микоза.
Анапластнческая крупноклеточная лимфома имеет множество морфологических проявлений, общей чертой которых является наличие определенного количества клеток с эксцентрично расположенным ядром подковообразной или почкообразной формы и эозинофильно окрашенной зоной в парануклеарной области цитоплазмы. Эти клетки являются диагностическими для данного типа лимфомы. Как правило, описанные клетки имеют крупные размеры, но можно обнаружить более мелкие формы со сходными ядерными чертами. В части клеток ядро напоминает бублик за счет инвагинации цитоплазмы в ядро, встречаются многоядерные формы, в которых ядра расположены в виде цепочки (венка) по периферии цитоплазмы. Описаны клетки, напоминающие диагностические клетки Березовского-Штернберга. Ядерный хроматин комковатый, видны небольшие базофильные ядрышки. В больших клетках ядрышко одиночное, более крупное. На ранних стадиях заболевания опухоль поражает лимфатический узел частично, нередко отмечается рост опухолевых клеток в синусах, что симулирует метастатический рак. Также встречается паракортикальная локализация больших групп или полей клеток, в поздних фазах поражение носит диффузный характер. В строме возможны явления отека и пролиферации фиб- робластов; утолщение капсулы, формирование узлов, как при лимфо- ме Ходжкина, тип нодулярного склероза, встречаются редко.
Описаны 3 гистологических варианта лимфомы, возможно сочетание этих вариантов у одного больного:
1. Обычный тип (70 % случаев) - образован из плеоморф- ных крупных клеток, описанных выше. В отдельных клетках выявляется гемофагоцитоз,
2. Лимфогистиоцитарный тип (10 % случаев) - в опухоли имеется значительная примесь гистиоцитов, маскируюпщх опухолевые клетки. Клетки опухоли меньше, чем в обычном типе, нередко сконцентрированы вокруг кровеносных сосудов.
3. Мелкоклеточный тип (5-10 %) - в этом случае преобладают клетки мелкого или среднего размера с ядрами неправильной формы. Типичные клетки также присутствуют, часто вокруг сосудов.
Диагностика крупноклеточной анапластической лимфомы невозможна без иммунофенотипирования. Опухолевые клетки обязательно экспрессируют антиген CD30 на мембране или в зоне Гольджи (в виде парануклеарного пятна), экспрессия более выражена в крупных клетках и может быть слабой в клетках меньшего размера. В 60-85 % случаев данной лимфомы выявляется белок ALK (киназа анапластической лимфомы), появление которой связано с цитогенетической аномалией, чаще всего транслокацией между 2 и 5 хромосомами, в ходе которой образуется химерная молекула ALK. Иммуногистохимически отмечается ядерная и цитоплазматическая локализация окрашенного продукта. Описаны и другие, более редкие варианты цитогенетических аномалий с вовлечением 2 хромосомы, при этом иммуногистохимически ALK выявляется в цитоплазме или на мембране клеток В большинстве
случаев клетки анапластической крупноклеточной лимфомы позитивны к ЕМ А. В опухолевых клетках выявляется один или более Т-клеточ- ных антигенов (CD3, CD2, CD7), хотя возможна утрата части или даже всех из них, что приводит к тому, что опухоль по данным иммуногистохимии имеет "нулевой" фенотип. Такие случаи, обследованные на молекулярно-генетическом уровне, имеют признаки Т-клеточного происхождения, поэтому наблюдения с "нулевым" фенотипом включены в одну группу с опухолями, имеющими явные признаки Т-кпеточной дифференцировки.
Также выявляются цитотоксические протеины, в 50 % случаев описана экспрессия антигенов крови Н и У (антитело BNH.9). Экспрессия общелейкоцитарного антигена CD45RB вариабельна, a CD 15 определяется редко и только в единичных клетках.
Морфологическая картина ALK-негативных случаев анапластической крупноклеточной лимфомы описана хуже, пока остается не решенным вопрос, следует ли расценивать такую лимфому, как вариант типичной опухоли или как самостоятельное заболевание.
Одной из недавно выделенных форм лимфомы, является первичная крупноклеточная анапластнческая лимфома кожи. Необходимость дифференциальной диагностики с системным поражением при анапластической крупноклеточной лимфоме обусловлена разностью клинических подходов.
Опухолевый инфильтрат занимает все слои дермы и переходит на подкожно-жировую клетчатку, эпидермис может быть изъязвлен. Морфологически опухоль напоминает анапластическую крупноклеточную лимфому, хотя многоядерные и Штернберго-подобные формы встречаются чаще.
При иммунофенотипировании клетки экспрессируютТ-клеточные антигены, CD30 и цитотоксические протеины, но негативны кЕМАи ALK.
Данный тип лимфомы необходимо дифференцировать с лимфо- матоидным папулезом - хроническим рецидивирующим заболеванием кожи, напоминающим Т-клеточную лимфому. В дерме гистологически виден клиновидный инфильтрат, образованный атипичными Т-лимфоцитами в сочетании с довольно значительной примесью клеток воспаления: нейтрофилами, макрофагами, эозинофилами, малыми лимфоцитами. Атипичные Т-клетки могут иметь церебриформные ядра, как при грибовидном микозе, либо напоминать клетки Березовского- Штернберга.
Иммунофенотипически выявляются Т-клеточные антигены, возможна утрата некоторых из них, CD30 экспрессируется в части наблюдений, присутствуют цитотоксические протеины, ALK - отрицательный.
При ангиоиммунобластной лимфоме структура лимфатического узла сохранена частично, могут быть видны небольшие фолликулы. В паракортексе имеется диффузная инфильтрация полиморфного характера, состоящая из Т-лимфоцитов мелкого и среднего размера, обычно имеющих светлоокрашенную или оптически густую цитоплазму с четкими границами клеток. Т-лимфоциты перемешаны с эозинофилами, гистиоцитами, плазматическими клетками, отмечается пролиферация фолликулярных дендритических клеток. Встречаются отдельные имму- нобласты, клетки типа Березовского-Штернберга. Типичной морфологической чертой является пролиферация посткапиллярных венул, которые образуют разветвленную сеть.
Опухолевые Т-клетки экспрессируют пан-Т-клеточные маркеры, CD4+ преобладают над CD8+. Окрашивание к CD21 позволяет выявить развитую сеть фолликулярных дендритических клеток. Иммунобласты, присутствующие в опухоли, имеют В-клеточный фенотип и содержат вирус Эпштейна-Барр; в редких случаях эти клетки могут быть источником трансформации в В-клеточную лимфому.
Самая частая форма Т-клеточных лимфом - периферическая не- специфизированная лимфома, названная так в виду отсутствия каких- либо характерных клинико-морфологических черт. Протекает чаше всего с поражением лимфатических узлов, но также возможна и экстрано- дальная локализация. В лимфатических узлах отмечается диффузное поражение, цитологически описано множество вариантов. Чаше всего преобладают клетки среднего или крупного размера с неправильной формой ядер, хроматин бывает мелкодисперсным или гиперхромным, в больших клетках прослеживаются ядрьппки. Встречаются клетки со светлой цитоплазмой и Штернберго-подобные формы. В части наблюдений основную массу составляют клетки мелкого размера. Полиморфный инфильтрат включает реактивные элементы (эозинофилы, плазматические клетки, эпителиоидные гистиоциты). Количество посткапиллярных венул увеличено.
Дополнительно выцеляют 2 редких морфологических варианта - лимфома Т-зоны и лимфоэпителиальный тип (лимфома Леннерта). Лимфома Т-зоны растет интерфолликулярно, сохраняя фолликулы. Преобладают клетки мелкого и среднего размера, плеоморфизм ядер не выражен. Встречаются немногочисленные светлые и Штернберго- подобные клетки. Реактивные клетки и пролиферация венул также отмечена приданном варианте лимфомы.
При лимфоме Леннерта поражение лимфатического узла, как правило, имеет диффузный характер, среди опухолевых клеток преобладают клетки мелкого и среднего размера. Наиболее характерной морфологической чертой является наличие многочисленных скоплений эпи- телиоидных гистиоцитов.
Наиболее характерные данные об иммунофенотипе зрелоклеточных Т-клеточных лимфом суммированы в табл. 5.
Таблица 5, Иммунофенотип зрелоклеточных Т-клеточных лимфом (М. Vyberg /9/у с изменениями).
Маркер | |||||||||
Типлимфомы | CD56 | Т1А-1 | |||||||
CD3 | CD4 | CU5 | CD7 | CDS CD30 | прочие | ||||
Т-пролимфоцитарный | + | +/- | + | + | -А | ||||
лейкоз | |||||||||
Т-клеточный лейкоз из | |||||||||
больших іранулярньїх | + | -А | + | + | +/- | - | -А | + | CD57+/- |
клеток | |||||||||
Аїрессивньїй | ./+• | + | + | + | + | ||||
NK-лейкоз | |||||||||
Экстранодал ьнаи | |||||||||
Т/N К-клеточная лимфома, назальный | -А | - | + | -А | - | -А | + | + | EBW+, CD57- |
тип | |||||||||
Грибовидный микоз | + | + | + | - | -А | - | - | - | |
Анп юиммунобластная лимфома | + | +/- | + | + | •А | -А | - | - | |
Анаї шастическая | ALK+/—, | ||||||||
круї і ноклеточная | -А | V- | _ | . | . | ■h | */+ | +/- | ЕМА+/- |
лимфома | Вс1-6+/- | ||||||||
1 Іодкожная | |||||||||
і іанникул итої юдобная | +/- | _ | + | +/- | + | -А | |||
лимфома | |||||||||
Лимфома тина | + | + | -А | -/ + | -А | + | |||
энтеропатии | |||||||||
1 еі іатосі іленал ьная | J. | -А | +/- | + | |||||
лимфома | т | - | т | ||||||
1 Іериферическая | |||||||||
неспецифицнронанная | +/- | +/- | + | +/* | -/+ | -/ + | -А | +/- | |
лимфома | 1 |
Примечание: (+) - более 90 % случаен позитивны (+/-) - 50-90 % случаен позитивны (-/+) - 10-50 % случаев позитивны (~) - менее 10 % случаен позитивны ЕВУ - вирус Эпштейна-Барр
Иммунофенотип периферической Т-клеточной неспецифициро- ванной лимфомы характеризуется экспрессией нескольких Т-клеточ- ных антигенов, возможна абберантная утрата некоторых из них. CD30 выявляется преимущественно в крупных клетках, цитотоксические молекулы встречаются редко.
Редкой формой Т-клеточной опухоли является Т-клеточный лей- коз/лимфома взрослых, который встречается преимущественно у жителей Японии, стран Карибского бассейна и Центральной Африки и вызывается ретровирусом HTLV-1.
III. Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика лимфомы Ходжкина
В классификации ВОЗ заболевание, которое мы знаем под термином "лимфогранулематоз", именуется лимфомой Ходжкина. Переименование объясняется тем, что в настоящее время имеются убедительные данные в пользу лимфоидного, чаше В-кпеточного, происхождения клеток Березове кого-Рид-Штернберга и Ходжкина.
Лимфома Ходжкина подразделяется на 2 категории: лимфому Ходжкина нодулярного типа с лимфоцитарным преобладанием и классическую лимфому Ходжкина. Общим для них является то, что опухолевые клетки составляют меньшую часть клеточного состава опухоли, но они существенно разнятся по эпидемиологии, клиническим проявлениям, морфологии, иммунофенотипу, генетике, ассоциации с вирусом Эпштейна-Барр и прогнозу.
Первая категория, нодулярная форма с лимфоцитарным преобладанием по своей биологической сути представляет собой моноклональную В-клеточную опухоль. В пораженных лимфатических узлах имеется узловой рост или сочетание узлового с диффузным. Опухоль построена из смеси малых лимфоцитов, эпителиоидных гистиоцитов и характерных лимфогистиоцитарных клеток, являющихся вариантом клеток Березовского-Рид-Штернберга. Опухолевые клетки имеют большие размеры, одно крупное ядро и скудную цитоплазму. Ядра характеризуются сложной структурой, могут быть складчатыми, многодольчатыми. В англоязычной литературе они получили название "popcorn cells", так как форма их ядер напоминает "воздушную кукурузу". Хроматин везикулярный, ядрышки множественные, небольшие. Клетки, напоминающие классические клетки Березовского-Штернберга, встречаются редко. Из реактивных клеточных элементов, кроме гистиоцитов, можно обнаружить немногочисленные плазматические клетки; нейтрофилы и эозинофилы отсутствуют. Фон опухоли составляют малые В-лимфо- циты и многочисленные CD57+ Т-клетки.
Для иммунофенотипа лимфогистиоцитарных клеток типична экспрессия CD45, CD20, CD79a, J-цепи, ЕМ А (в 50 % случаев), CD30 и CD15 отсутствуют, вирус Эштейна-Барр не выявляется. CD30 может быть обнаружен в отдельных трансформированных лимфоидных клетках, не являющихся опухолевыми элементами. Для лимфогистиоцитарных клеток также характерна экспрессия Oct2 - транскрипционного фактора, стимулирующего синтез иммуноглобулинов.
Заболевание имеет хороший прогноз, но в 3-5 % случаев отмечается трансформация в крупноклеточную В-клеточную лимфому. Развитию нодулярной формы лимфоцитарного преобладания может предшествовать прогрессивная трансформация фолликулярных центров.
Классическая лимфома Ходжкина подразделяется на типы ноду- лярного склероза, смешанноклеточный, лимфоцитарного истощения и классическую лимфому Ходжкина, богатую лимфоцитами. При всех вариантах классической лимфомы Ходжкина выявляется от 0,1 до 10 % диагностических клеток Березовского-Рид-Штернберга - крупных клеток с обильной слабобазофильной цитоплазмой, содержащих 2 ядра или 2 доли в одном ядре. Ядра большие, с подчеркнутой ядерной мембраной, бледным хроматином и крупным эозинофильным ядрышком, выявляемом в каждом ядре или доле ядра. В части клеток отмечается пикнозядра и конденсация цитоплазмы, такие клетки называются мумифицированными. Также встречаются одноядерные формы - клетки Ходжкина. До 90 % клеточного состава приходится на неопухолевые реактивные клетки (малые лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы). Гистиоциты могут иметь эпителио- идный вид, возможно образование гранулем.
На нодулярный склероз приходится около 70 % случаев лимфомы Ходжкина. В лимфатических узлах видны узлы, разделенные коллагеновыми прослойками. Для постановки диагноза необходимо выявить хотя бы один такой узел. Капсула лимфатического узла также скперозирова- на. Состав узлов полиморфный и включает вариабельное количество клеток Березовского-Рид-Штернберга, малых лимфоцитов и других реактивных клеток. При нодулярном склерозе описан особый тип клеток Рид- Штернберга, так называемые лакунарные клетки. Ядра лакунарных клеток имеют многочисленные доли, ядрышки менее крупного размера, чем в классических диагностических клетках. При фиксации в формалине происходит ретракция цитоплазмы, поэтому клетки располагаются в лакунах (пустотах). При фиксации в реактивах, содержащих сулему, данный признак выражен слабо или отсутствует. Лакунарные клетки обычно располагаются группами, возможно образование больших скоплений, иногда ассоциированных с зонами невроза. Такие случаи получили название синцитиального варианта нодулярного склероза.
Существует градация нодулярного склероза, предложенная британскими исследователями, клиническая ценность которого пока полностью не считается доказанной. Степень 1 включает случаи, в которых 75 % и более узлов содержат немногочисленные клетки Березовского- Рид-Штернберга на реактивном фоне, который может быть смешанноклеточного вида, богат лимфоцитами или сопровождаться фиброги- стиоцитарной пролиферацией. При степени 2 не менее 25 % узлов содержат большое количество опухолевых клеток (заполняют поле зрения при увеличении х40). Синцитиальный вариант также относится к степени 2. Фон опухоли нередко беден лимфоцитами.
Смешанноклеточный тип выявляется в 20-25 %. Структура лимфатического узла чаще всего полностью стерта, хотя возможен и интерфолликулярный рост. В интерстиции может выявляться фиброз, но разделение на узлы и склероз капсулы отсутствует. Диагностические клетки имеют классический вид и расположены на смешанном реактивном фоне, включающем все описанные выше клетки, хотя в разных наблюдениях может преобладать какой-то один тип клеток.
Классическая лимфома Ходжкина, богатая лимфоцитами диагностируется приблизительно в 5 % случаев. При этом типе отмечается нодулярный, реже диффузный характер роста. Узлы построены из малых лимфоцитов, могут быть видны остатки центров размножения фолликулов. Опухолевые клетки, как правило, выявляются ближе к периферии узлов, могут быть классического типа, но также встречаются лим- фогистиоцитарные и одноядерные лакунарные клетки. Эозинофилы и нейтрофилы отсуствуют или видны в небольших количествах. При диффузном росте нередка примесь гистиоцитов с или без эпителиодных черт. Этот тип легко можно спутать с нодулярной формой лимфоцитарного преобладания ("некпассическая" лимфома Ходжкина), однако, они отличаются по иммунофенотипу.
Тип лимфоцитарного истощения составляет менее 5 % наблюдений. Морфология отличается значительным разнообразием, но во всех случаях отмечается преобладание клеток Березовского-Рид-Штернбер- га. Часть наблюдений напоминает случаи смешанноклеточного типа с повышенным количеством опухолевых клеток, в других имеется выраженный плеоморфизм клеток Рид-Штернберга, придающий опухоли саркоматозный вид. Кроме того, встречаются наблюдения, характеризующиеся диффузным фиброзом стромы и относительно небольшим количеством опухолевых элементов.
При диагностике экстранодальных поражений (костный мозг, печень) при лимфоме Ходжкина достаточно выявления атипичных моно- нуклеарных клеток с характерным иммунофенотипом на соответствующем реактивном фоне. Если диагноз лимфомы Ходжкина уже установлен, то обнаружение диагностических клеток Рид-Штернберга не обязательно.
Для всех типов классической лимфомы Ходжкина характерны экспрессия CD 30 (во всех наблюдениях) hCD 15 (в 75-85 % случаев), однако, CD45 и J-цепь отсутствуют. CD20 экспрессируется в приблизительно 40 %, а ЕМ А - менее чем в 5 % (табл. 6). При классической лимфоме Ходжкина с разной частотой, в зависимости от гистологического типа, выявляется вирус Эпштейна-Барр.
Таблица 6. Иммунофенотип различных типов лимфомы Ходжкина (М. Vyberg 19/. с изменениями)
Маркер
CD15 CD20 CD30 CD45RB С1)79а Jncitb Oct2 EMA
+ + + + + +/-
+1- -/+ +_-/+_ -/+
Типлимфомы
Ходжкина Q)3
Нодулярная форма лимфоцитарного ~
преобладании Классическая лимфома Ходжкина
Примечание: (+) - болсс 90 % случаев позитивны (+/-) - 50-90 % случаев позитивны (-/+) - 10-50 % случаев позитивны (-) - менее 10 % случаев позитивны
IV.
Еще по теме Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика неходжкинских лимфом:
- Гистиоцитарная саркома
- 326. Гистологическая классификация.
- Гематопатология
- Желудочно- кишечный тракт
- НЕХОДЖКИНСКИЕЛИМФОМЫ
- Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика неходжкинских лимфом
- Прочие опухоли, протекающие с поражением лимфоидной ткани
- Тема № 12. Дифференциальная диагностика лимфом
- ЛИТЕРАТУРА
- ОПИСАНИЕ КУРСА И ПРОГРАММА
- Неходжкинские лимфомы