2.1 Морфологическая классификация

Опухоли и опухолевидные поражения трахеи имеют много общих черт как с онкологическими поражениями бронхов, так и с новообразованиями гортани и глотки. Поэтому они включены в онкологическую номенклатуру верхних дыхательных путей.

Однако за последние 15 лет накопление опыта и новые данные иммуногистохимических и электронномикроскопических исследований привели к пересмотру общепринятых установок. На совещании международных экспертов в Дублине (1988 г.) разработана новая морфологическая классификация ВОЗ, опубликованная в 1991 г. [Shanmugarantnam K,1993]. Учитывая трудности повсеместного внедрения современных иммуногистохимических и ультраструктурных методов исследования, типирование новообразований основывается на данных световой микроскопии. Исключение составили нейроэндокринные опухоли. Второе издание (табл. 3) содержит 32 новые нозологические формы, в том числе 13 злокачественных эпителиальных новообразований [Ferlito,1993].

В систематизированную номенклатуру онкологических поражений верхних дыхательных путей включен базалоидный плоскоклеточный рак, который отличается высоко агрессивным течением (описан Wain c соавт. в 1986 г.). Упразднена рубрика “прочие” и некоторые сомнительные типы новообразований (онкоцитома, недифференцированный рак). При сомнениях в тканевой принадлежности опухоли рекомендовано использование основного арсенала онкомаркеров и электронную микроскопию.

Тем не менее, новую классификацию ВОЗ не внесены: себорейный рак, слизистая аденокарцинома, злокачественные зернистоклеточная опухоль: миоэпителиома и мезенхимома, бластома. Существенные поправки внесены в номенклатуру нейроэндокринных новообразований. Диагноз может быть поставлен только после исключения первичных очагов опухоли в легком.

На точном определении онкотипа основывается качественная диагностика заболеваний трахеи, поэтому оценка показаний к тому или иному методу лечения должна учитывать биологические особенности локального роста и склонность к генерализации.

Таблица 3. Гистологическое типирование новообразований гортани, глотки и трахеи

Гистологическая классификация онкологических заболеваний дыхательных путей ВОЗ принята во всем мире, однако в атрибуции крайне гетерогенных новообразований далеко еще не изжит значительный субъективизм.

Исторически в основу многочисленных гистологических классификаций положены общеонкологические принципы: направление дифференцировки клеток (эпидермоидная, железистоподобная) и особенности гистоархитектоники опухоли. Отсутствие характерного рисунка строения и высокая частота митозов указывают на склонность опухоли к быстрому и агрессивному росту, высокую вероятность раннего метастазирования.

С другой стороны, следует признать, что на практике при оценке типа, варианта строения и дифференцировки опухоли в случае, когда морфолог располагает только гистологическим методом исследования, нередко приходится сталкиваться со значительными трудностями. Так, общепринято при определении степени дифференцировки плоскоклеточного рака пользоваться следующими критериями: выраженность процессов ороговения в опухоли, наличие межклеточных мостиков, а также наличие стратификации.

С практической точки зрения оправданы следующие количественные критерии для определения степени дифференцировки плоскоклеточного рака, основанные на выраженности процессов ороговения. Высокодифференцированный рак - выраженная кератинизация (свыше 50% участков опухоли),умеренно дифференцированный рак - менее выраженное ороговение (не более 1/3 участков опухоли), низкодифференцированный рак - только единичные роговые жемчужины или единичные клетки с ороговением, или различимые клеточные мостики. Однако, это не согласуется с общепринятыми принципами классификации опухолей других органов, согласно которым тип новообразования должен кодироваться по наиболее дифференцированному участку с указанием определения, характеризующего степень дифференцировки наименее зрелых участков.

Выделение веретеноклеточного рака в последнем издании гистологической классификации опухолей ВОЗ имеет большое практическое значение, так как этот вариант имитирует злокачественные неэпителиальные опухоли.

Особые трудности при распознавании вариантов мелкоклеточного рака возникают, как правило, при исследовании биоптатов, полученных при бронхоскопии. Так, по данным W. МсNее и соавт. (1983), два гистолога не смогли диагностировать по бронхобиоптатам мелкоклеточный рак в одной трети случаев. В то время, как по операционному материалу точная диагностика имела место в 90% случаев. Наилучшие результаты получены при диагностике овсяноклеточного рака (точность 94%).

Разделение аденокарциномы на подтипы имеет условный характер, так как варианты строения (ацинарный, папиллярный, солидный) являются, по сути дела, типами роста опухоли, нередко обнаруживаемыми в различных ее участках. Тем не менее, при решении вопросов о степени дифференцировки приходится учитывать особенности типов роста этих опухолей. Так, для аденокарцином с признаками ацинарного строения снижение степени дифференцировки сопряжено с уменьшением количества ацинарных структур и выраженной тенденцией к формированию солидных полей.

D. Lamb (1984) предлагает к высокодифференцированным опухолям относить те формы аденокарциномы, в которых четко выявляется преобладание ацинарных или криброзных структур. Умеренно дифференцированная аденокарцинома содержит такие структуры менее, чем в 50% полей зрения с большим увеличением. Низкодифференцированные опухоли имеют незначительное количество железистых структур (менее 10% полей зрения с большим увеличением). Определение степени дифференцировки аденокарцином с папиллярным и бронхиолоальвеолярным типами роста не имеет в настоящее время достаточно объективных критериев.

Железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный) рак представляет небольшую группу новообразований.

В старых классификациях ВОЗ нейроэндокринные поражения трахеи объединены под термином “карциноидные опухоли”. В новой классификации ВОЗ зафиксировано существование морфологически злокачественного карциноида (атипичный карциноид). Если диагноз классического карциноида не представляет трудности, то критерии диагностики атипичного карциноида весьма расплывчаты. Ранее эти новообразования расценивались как недифференцированный крупноклеточный или мелкоклеточный рак. Эти опухоли могут напоминать карциноиды, так как клетки их имеют округлые ядра и ацидофильную мелкозернистую цитоплазму, но размеры клеток более крупные, при этом отмечается также более выраженный полиморфизм и наличие митозов. В строении атипичных карциноидов также могут отмечаться характерные черты: розетки, периваскулярные структуры и т.д.

Опухоли бронхиальных желез в классификации ВОЗ разделены на две группы, одну из которых относят к доброкачественным новообразованиям, а другая обозначается как рак бронхиальных желез. При этом новая терминология более точно отражает клиническое течение этих типов опухоли. Термин “цилиндрома” изменен на термин “аденокистозный рак”, а “мукоэпидермоидная опухоль” на “мукоэпидермоидный рак”.

Следует подчеркнуть, что эта группа новообразований является наиболее сложной для дифференциальной диагностики по материалам бронхобиопсии в связи с неоднородностью строения в различных участках одной опухоли. На наш взгляд, это обстоятельство и является причиной нередких расхождений между результатами анализа дооперационных биоптатов и послеоперационного морфологического исследования в определении нозологической формы новообразования. Исходя из этого, следует полагать, что именно репрезентативность, а также количество диагностического материала, полученного из различных участков новообразования для гистологического и цитологического исследований, является решающим фактором, влияющим на результаты дооперационной диагностики.

Особая актуальность этой проблемы становится очевидной при определении характера объемного процесса, рентгенологически оцениваемого как рак, когда материал биопсии бывает представлен картиной воспалительных или деструктивных изменений. Действительно, если для заключения “рак” бывает достаточно единичной группы клеток, полученных при бронхоскопии, игловой биопсии или в мокроте, то для исключения рака требуется исследование всего новообразования с применением различных дополнительных методов, так как в опухоли участки рака нередко сочетаются с участками воспаления и десмопластических реакций.

В этой ситуации велика роль забора материала для исследования. Решающее значение для гистолога имеют два обстоятельства: количество и качество биоптата, а также возможность получения материала для исследования из различных участков новообразования. В связи с этим, особенно результативной является возможность использования различных методик: трансбронхиальная биопсия, браш-биопсия, катетеризация бронхов и игловая биопсия. Это позволяет избежать ошибок, связанных с изучением только периферической зоны патологического процесса и резко увеличивает вероятность положительного ответа.

В процессе исследования биоптатов и хирургических препаратов особенно необходимо тесное сотрудничество патологоанатома с рентгенологом и хирургом. При микроскопической оценке операционного материала необходимо точное описание границ поражения и всех анатомических структур, на которые распространяется опухоль.

При игловой биопсии полученный участок ткани обычно не превышает 3 мм в диаметре. Обработку материала проводят с учетом необходимости подготовки дополнительных препаратов для гистологического исследования и специальных окрасок, а в некоторых случаях для бактериологического исследования. Кроме того, экономно распределяя материал, всегда стараются оставить резервный участок ткани, если это возможно.

Макроскопическое изучение препарата проводится с использованием лупы. Участки для гистологического исследования тщательно выбирают и фиксируют в протоколе. Особое внимание уделяют цвету, демаркационным линиям, маркировке, размерам очага поражения, отношению к бронхиальному дереву и сосудам. Иногда для выбора зоны исследования полезно изучить препарат по пробным замороженным срезам.

При описании опухоли необходимо указать, из какого сегмента трахеи она исходит, на какой стенке располагается, преимущественную форму роста, расстояние между краем очага поражения и линией резекциистенки трахеи и соседней ткани, наименьшее расстояние до прилегающего органа, фоновые изменения (воспаление, фиброз, обызвествление и др.). Обращают внимание на размеры, консистенцию, цвет и вид на разрезе лимфатических узлов.

Иммуногистохимическое исследование существенно расширяет возможности гистологической диагностики. Появляется возможность визуализации различных вне- и внутриклеточных маркеров, которые не определяются при обычном исследовании. Метод несложен и может применяться пpи обследовании всех больных без отбора. Внутриклеточные и мембранные антигены указывают на направление дифференцировки клеток опухоли. Часто удается определить интенсивность пролиферации. Такими маркерами являются промежуточные филаменты, биогенные амины, пептидные гормоны, ферменты, эпителиальные антигены, функциональные белки. Во время иммуногистохимического исследования учитывают чувствительность и специфичность тестов на тканевые маркеры. В настоящее время широко используют хромогранин А, нейронспецифическую енолазу, креатининкиназу ВВ, ароматическую кислую декарбоксилазу 145-kDa, мембранный антиген, апопротеины сурфактанта, моноклональные антитела для выявления элементов из клеток Клара, лактоферритин (выявление аденокарциномы бронхиальных желез и мукоэпидермоидного рака), актин, тубулин и др. Для оценки степени злокачественности и ростовых характеристик используют иммуногистохимические окраски на онкофетальные антигены, моноклональные антитела Ki-67, а также ростовые факторы (онкогены, рецепторы трансферина). В некоторых случаях помогает использование проточной цитометрии для оценки плоидности ДНК. Этот показатель может более точно указывать на прогноз, чем распространенность или гистологический тип опухоли.