3.1. Общие принципы диагностики

Раннее распознавание новообразований дыхательных путей и осложнений опухолевого роста в современных клиниках связано с цитологическим исследованием мокроты, трахеального секрета и пунктатов.

Возможности и перспективы цитологической диагностики дыхательных путей изучались еще с конца 19 в. Уже тогда отечественные исследователи доказали, что элементы опухоли можно выявить не только при биопсии, но и при микроскопическом изучении выделений и секретов [Любимов А., 1870; Гампельн П.Г., 1876-1918].

Исторический очерк бронхологической цитологии и развитие основных методик обработки материала достаточно подробно приведены в кандидатской диссертации Т.И.Нечаевой. Накопленный опыт свидетельствует о том, что методы клинической цитологии, как правило, позволяют в максимально сжатые сроки решить наиболее актуальные вопросы диагностики заболеваний трахеи и имеют огромное практическое значение в онкологии.

Методики окрашивания мазков в ЛОР-онкологии достаточно подробно описаны в руководствах. Но для получения положительных результатов с учетом нежелательности повторения необоснованных рентгено-эндоскопических исследований, важную роль играет тщательность изучения приготовленных препаратов. Это требует большой затраты времени на каждое цитологическое исследование. Трудоемкость метода и необходимость длительного, а иногда и повторного исследования нескольких порций материала, подтверждают все опытные цитологи.

Особое значение имеет способ получения материала из патологического очага в трахее.

При исследовании слизи со стенок трахеи в мазках обнаруживается значительное количество клеток цилиндрического эпителия, иногда с сохранившимися мерцательными ресничками.

Клетки цилиндрического эпителия могут располагаться поодиночке, группами или пластами. Однако во всех случаях они сохраняют характерную вытянутую форму с заостренным концом. Цитоплазма их гомогенна, базофильна. Ядро овальной или круглой формы бывает довольно больших размеров, с равномерной структурой хроматина. Изредка среди мерцательного эпителия можно видеть бокаловидные клетки. Нередко встречаются скопления элементов базального слоя эпителия, мелких, неправильной и округлой формы, с небольшим количеством цитоплазмы и компактным ядром.

Иногда можно видеть макрофаги, так называемые “альвеолярные клетки”, которые имеют круглую или овальную форму, вакуолизированную цитоплазму и могут содержать темные пылевые частицы. Ядра различны по величине и числу, эксцентрично расположены. Встречаются гигантские многоядерные макрофаги.

При сопутствующих патологических процессах, вызванных стенозом трахеи, в мазках могут обнаруживаться различное количество лейкоцитов (полиморфноядерных нейтрофилов, эозинофилов или лимфоцитов), а иногда и плазматические клетки. Обычно отмечается мономорфность цитологической картины нормального отделяемого трахеи и бронхов, чего нельзя сказать о мокроте.

В последние годы широко используются методы исследования концентрированной мокроты, среди которых наибольшее распространение получил способ концентрации злокачественных или атипичных клеток в мокроте, предварительно фиксированной в 50% этиловом спирте на 2% полиэтиленгликоле М1500-1600 (G.Saccomano и соавт., 1963).

На наш взгляд, существующая цитологическая классификация в значительной степени адаптирована к оценке эксфолиативного материала (мокрота, смывы). В ней отсутствует ряд новообразований, хорошо идентифицируемых при цитологическом исследовании мазков-отпечатков с бронхобиоптатов и игловой биопсии (опухоли бронхиальных желез, варианты мелкоклеточного рака, карциноиды и т.д.).

По мнению H.Suprun и соавт. (1980), к наиболее частым причинам неправильного определения гистологического типа рака дыхательных путей при цитологическом исследовании относятся следующие:

- Вид и степень дифференцировки могут существенно варьировать в пределах одной опухоли.

-Некротические изменения в железистом раке могут индуцировать неспецифическую окраску цитоплазмы, напоминающую кератинизацию.

- При умеренно и низкодифференцированном плоскоклеточном раке клетки в пластах наслаиваются друг на друга (имитация двуядерных клеток), имеют ядра разного размера, нередко с крупными ядрышками, что приводит к ложному заключению об аденокарциноме.

- Цитологическая, также как и гистологическая дифференциальная диагностика низкодифференцированных форм плоскоклеточного рака, низкодифференцированной аденокарциномы и анапластических подтипов нередко затруднительна.

- Очень малый объем материала, полученного при фиброскопии, не позволяет точно оценить низкодифференцированную опухоль или делает диагноз невозможным. Отдельные веретено-полигональноклеточные недифференцированные типы рака могут быть ошибочно расценены как низкодифференцированный плоскоклеточный подтип.

С учетом возможностей и ограничений цитологического и гистологического методов исследования для достижения большего числа положительных результатов при оценке материала бронхоскопии необходимо стремление к взаимопониманию и сотрудничеству цитолога и гистолога.

Если установлен диагноз немелкоклеточного рака, то при отсутствии светооптических признаков дифференцировки по какому-либо из известных типов, опухоль может быть классифицирована как крупноклеточный недифференцированный рак. Однако, с учетом важности этого диагноза в плане решения вопросов тактики лечения и прогноза, желательно уточнение его, при возможности, с помощью дополнительных методов исследования (электронная микроскопия, иммуногистохимические методы).

С учетом вышеизложенного необходимо подчеркнуть чрезвычайно важное обстоятельство: диагноз недифференцированного рака, установленный в дооперационном периоде на основании светооптических методов исследования, не должен являться основанием для отказа в радикальном лечении при отсутствии других противопоказаний.