ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Появление атипичных остеонекрозов челюстей и трудность их лечения становится все более актуальной проблемой современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Так, известны и хорошо изучены остеонекрозы челюстей у пациентов после проведения лучевой терапии в связи с наличием злокачественных новообразований в челюстно-лицевой области - остеорадионекрозы [50].

С середины XIX века появились сообщения о фосфорных остеонекрозах челюстей у работников спичечных заводов. Данные некрозы являются примерами токсических остеонекрозов [62].

В конце 2000-х годов появились сообщения об остеонекрозах челюстей у лиц с наркотической зависимостью, принимающих препараты дезоморфинового ряда и препарат первитин. В патогенезе этого вида остеонекрозов ведущую роль также играет токсическое воздействие на костную ткань красного фосфора, используемого при изготовлении этих наркотических препаратов [8].

С 2003 года в Европе появились сообщения о новом виде остеонекрозов челюстей - некрозах у пациентов, получающих бисфосфонаты в составе терапии злокачественных новообразований, а также при лечении остеопороза. Патогенез бисфосфонатного остеонекроза до настоящего времени окончательно не ясен, однако ведущими патогенетическими факторами являются нарушение нормальных процессов ремоделирования костной ткани челюстей в результате действия препаратов, наличие окклюзионной перегрузки или травмы в результате хирургических вмешательств, а также наличие одонтогенных очагов инфекции, способствующих активному высвобождению бисфосфонатов из костной ткани и негативному влиянию на нормальные процессы ремоделирования [30, 155].

Для лечения больных злокачественными новообразованиями с наличием костных метастазов (рак молочной железы, рак предстательной железы) и больных миеломной болезнью в настоящее время наиболее часто применяют бисфосфонаты на основе золендроновой кислоты - «Зомета», «Золерикс», которые вводятся ежемесячно (с интервалом 3-4 недели) в виде внутривенных инфузий.

Недостаточная информированность врачей-стоматологов и врачей- онкологов о проблеме профилактики и лечения бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных с различными злокачественными заболеваниями приводит к увеличению количества случаев возникновения бисфосфонатного остеонекроза челюстей, а также преобладанию поздних стадий остеонекроза в связи с проведением некорректного лечения таких пациентов.

Нами проведено обследование и лечение 60 больных бисфосфонатным остеонекрозом челюстей (из них 31,6% мужчин и 68,4% женщин). 86,7% пациентов (52 человека) относилась к возрастной группе старше 60 лет. У большинства пациентов имелась сопутствующие общесоматические заболевания: анемия в 58,3% случаев, различная патология со стороны сердечнососудистой системы (в 50,0% случаев), сахарный диабет (у 13,0% пациентов) и др. Также пациенты получали ежемесячные курсы противоопухолевой терапии в связи с основным заболеванием. Все это является предрасполагающими факторами к формированию иммуносупрессивного состояния, характеризующегося снижением защитных механизмов и развитием длительно текущих воспалительных процессов без выраженной воспалительной реакции окружающих тканей.

В большинстве случаев (83,3%) развитию бисфосфонатного остеонекроза челюсти предшествовала травма в виде удаления одного или нескольких зубов, однако в 6,7% случаев причиной возникновения остеонекроза явилась хроническая травма съемным протезом, а в 5,0% случаев - окклюзионная

перегрузка в сочетании с очагом хронической инфекции. Попытки проведения хирургических вмешательств (ревизия лунок, некрэктомия) не приносили положительного результата, а, напротив, приводили к расширению зоны остеонекроза и утяжелению состояния больного.

При бисфосфонатном остеонекрозе нами не было выявлено преимущественного поражения нижней челюсти, в отличие от лучевого остеонекроза челюсти [50].

Для клинической картины бисфосфонатных остеонекрозов не характерно наличие выраженного воспаления. У большинства пациентов в полости рта определяются участки оголенной костной ткани желтого цвета с бугристой поверхностью, со скудным отделяемым, а также свищевые ходы на слизистой оболочке. Выраженная реакция со стороны надкостницы, приводящая к деформации челюсти, или формирование свищевых ходов на коже не характерно для данного вида остеонекрозов. При вовлечении в процесс нижнего альвеолярного нерва возможно появление стойкой парестезии кожи подбородка, нижней губы или щеки, что было выявлено нами в 21,7% наблюдений.

Нами предложена рабочая классификация БОНЧ:

1 стадия - участок обнаженной костной ткани в пределах 1 лунки;

2 стадия - участок обнаженной костной ткани в пределах 2 и более лунок в пределах одного квадранта (квадрант - сегмент зубного ряда от центрального резца до последнего моляра) или 1 -2 зубов в пределах двух квадрантов;

3 стадия - участок обнаженной костной ткани, включающий три или четыре квадранта, или наличие патологического перелома челюсти или вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, ветви нижней челюсти, верхнечелюстного синуса или дна полости носа.

При диагностике БОНЧ нельзя недооценивать роль лучевых методов диагностики. В современной стоматологии проведение ортопантомографии (ОПТГ) является «золотым стандартом». Однако в 50,0% наших наблюдений по результатам ОПТГ не удалось выявить наличие формирующихся или сформированных секвестров в области очага остеонекроза. В связи с этим необходимым дополнительным рентгенологическим методом исследования является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет оценить патологический очаг во всех возможных плоскостях, а также на объемных реконструкциях.

Нами был проведен анализ характера и интенсивности боли у пациентов перед проведением лечения по результатам модифицированного Мак- Гилловского болевого опросника. Основной сенсорной характеристикой боли (в 71,4% случаев) была ноющая боль, 40,5% описывали характер боли как тянущий, острый характер боли был выявлен в 15,3% случаев. Индекс числа выбранных дескриптов (ИЧВД) составил 6,14 0,6, ранговый индекс боли (РИБ) -

9,8 баллов. При анализе аффективной шкалы боли ИЧВД был 3,3 0,2, РИБ - 8,14 0,8 баллов. Большинство пациентов отмечали изматывающий характер боли (72,5%), определение «боль-мучение» выбрали 35,7% пациентов. При оценке эвалюативной шкалы боли РИБ составил 3,43 0,4 балла. Большая часть

пациентов оценивали свою боль как сильную и сильнейшую (41,7% и 45,0% соответственно). Известно, что боль оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Таким образом, проблема боли является актуальной у больных с бисфосфонатным остеонекрозом.

Анализ иммунного статуса больных с БОНЧ занимает важное место в определении оптимального способа лечения и его прогноза, учитывая наличие сопутствующей патологии у большинства пациентов и проведения химиотерапевтического лечения по основному заболеванию. Нами была проведена оценка показателей общего и местного иммунитета у больных с БОНЧ. При анализе показателей общего иммунитета было выявлено снижение как клеточного иммунитета (в виде снижения относительного и абсолютного числа Т­и В-лимфоцитов за счет всех субпопуляций), так и гуморального звена иммунитета (в виде снижения уровня IgA, предполагающего также снижение уровня S-IgA, обеспечивающий местный иммунитет слизистых оболочек).

При проведении анализа показателей местного иммунитета у пациентов 1 группы после проведенного лечения с применением курсов местной озонотерапии

была выявлена положительная динамика в виде повышения активности и интенсивности фагоцитоза в 1,2 и 1,7 раз (р