ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Опухоли желудка обычно исследуются патологоанатомом на операционном препарате, поэтому распознать их не представляет больших трудностей. Реже приходится определять вид опухоли по небольшому кусочку, взятому во время гастротомии, гастро­скопии или при промывании желудка.

На удаленном желудке определяют расстояние от опухоли до краев операционного разреза, затем исследуют эти участки мик­роскопически, особенно в подозрительных и наиболее близких к

опухоли местах. Новообразование разрезают по длинной оси же­лудка — от кардиальной части к пилорической — вплоть до се­розной оболочки. Описывают соотношение их отдельных слоев, вид, цвет и толщину, а также состояние всей стенки желудка.

Очаговые утолщения слизистой оболочки являются внутриор- ганными диссеминатами, узелками мультцентрично растущей опухоли, реже — какой-либо доброкачественной опухолью, дисто­пированной поджелудочной железой, лимфатическими узелками.

В конце осмотра полезно слегка, растянуть слизистую оболоч­ку, отметив сглаживание, исчезновение складок или их неизме­няемость при хронических гипертрофических и опухолевых про­цессах. При этом можно выявить незамеченные ранее эрозии и язвы. Затем описывают изменения лимфатических узлов и саль­ников.

Утолщенные, уплотненные и неподвижные участки слизистой оболочки исследуют гистологически.

Из всех опухолей желудка, для патогистолога наибольшее практическое значение имеет рак желудка.

Рак желудка

Он исходит из покровного (ямочного) эпителия слизистой обо­лочки, потому что высокодифференцпрованные клетки желез не способны к опухолевой пролиферации. Зарубежные исследовате­ли считают возможным развитие рака из железистых клеток и особых зачатков недифференцированного эпителия подслизисто­го слоя желудка.

Таким образом, рак желудка состоит из малодифференциро­ванного железистого эпителия, имеющего много сходного с ки­шечным эпителием. Поэтому в громадном большинстве случаев рак желудка является аденокарциномой с различной степенью дифференцировки клеток, развития стромы, функциональной ак­тивности и др. (см. таблицу).

Раки первых двух групп не требуют специального описания (см. эпителиальные опухоли и рис.

Начальный, или поверхностный, рак

Из всех форм рака желудка этот рак встречается наиболее редко. Иногда он случайно обнаруживается при гистологическом исследовании операционного или трупного материала.

Начальный рак имеет вид гладкого или слегка выбухающею утолщения слизистой оболочки, легко смещается. При косом освещении опухоли и при осмотре под лупой определяется ее не­ровная поверхность. Реже она гладкая, с поверхностными эрози­ями. В любом случае нормальный рисунок слизистой оболочки не определяется.

Микроскопически не всегда легко установить начальные про­явления рака, в особенности когда еще нет признаков инфильтри­рующего роста клеток.

При осмотре гистологического препарата под лупой можно за­метить очаговое утолщение слизистой оболочки, интенсивно окра­шенное гематоксилином.

Определяется дистрофия покровного эпителия и клеток на­чальных отделов желез. Они слущиваются, возникает микроэро­зия слизистой оболочки. Последняя утолщается, ее железы тесно прилегают друг к другу. Клетки желез крупные, неравномерной величины, с гиперхромными ядрами, митотически делящиеся. Не­которые железы целиком состоят из опухолевых клеток, а в неко­торых еще встречаются светлые клетки, напоминающие кишеч­ные. Обкладочные клетки не обнаруживаются. Местами опухоле­вые клетки проникают в строму слизистой оболочки и образуют узкие трубки и солидные тяжи.

Основание узелка ровное, но кое-где опухолевые клетки прони­кают в подслизистый слой (рис. 106, а, б).

Иногда выявляется типичный «начинающийся» рак и одновре­менно— раковый «лимфангоит» подсерозного слоя желудка и ме­тастазы в регионарные лимфоузлы. Вероятно, начальный рак же­лудка злокачественнее интраэпителиального рака гортани и шейки матки.

Рак, возникший из полипа

Он встречается почти в половине случаев рака желудка. Для его выявления исследуют не только самый крупный полип, но и несколько мелких, а также очаговые уплотнения слизистой обо­лочки и подслизистого слоя желудка. Изъязвившиеся участки, уплотнения и выбухания полипа тоже необходимо тщательно опи­сать и изучить.

Особое внимание нужно обратить на ножку полипа: если в нее не пророс явно малигнизированный эпителий слизистой обо­лочки полипа, прогноз значительно улучшается.

Исследуют также все слои стенки желудка вблизи полипа и лимфоузлы, так как иногда раковые клетки распространяются по периваскулярным и периневральным лимфатическим простран­ствам подслизистого и мышечных слоев, а некоторые из них нахо­дятся. в краевом синусе регионарных лимфоузлов. Здесь они лег­ко выявляются после окраски муцикармином.

Сначала делают один большой разрез через верхушку, тело, ножку полипа и прилежащую стенку желудка. Поверхность раз­реза осматривают под лупой. Большие полипы разрезают на тон­кие пластинки. Множественные, а также большие полипы с неров­ной поверхностью и широким основанием, малоподвижные, в осо­бенности «примороженные» к стенке желудка, и полипы пилорического отдела — наиболее часто малигнизируются.

Вырезать кусочки тканей для гистологического исследования лучше после фиксации всего препарата.

При осмотре гистологического препарата¹ под лупой в участке разрастания раковых клеток определяются те же изменения, что и в препарате поверхностного рака: утолщение слизистой оболоч­ки, ее интенсивная окраска гематоксилином и неравномерная длина желез. Под увеличением в 4—6 раз очаг поражения кажет­ся гомогенным, в отличие от нормальной слизистой, в которой видны железы, особенно гипертрофированные. Этому феномену мы придаем большое значение.

В опухоли железистые клетки резко изменяются: они вытяги­ваются, их ядра становятся палочковидными, а цитоплазма — резко базофильной. Так как ядра располагаются на разных уров­нях, создается впечатление, что эго многослойный эпителий. По­являются очень темные «гвоздевидные» клетки, уменьшается количество бокаловидных или они исчезают. Слизь выявляется только в апикальных отделах клеток, в виде тонкой полоски, ограничивающей просветы желез, или небольших капель в неко­торых клетках. Обнаруживается много митозов, часть из них — неправильные (рис.

Густые воспалительные инфильтраты в строме полипа при ис­следовании замороженных срезов иногда принимаются за рак- мозговик. Обнаружение слизи в клетках «воспалительного» ин­фильтрата позволяет диагностировать рак.

Рак желудка, развившийся из язвы и из зарубцевавшейся язвы

В 10—20% случаев рак желудка возникает из малигнизиро­ванной каллезной язвы.

Многолетняя язвенная болезнь, ухудшение состояния, исчез­новение «светлых промежутков», частая рвота и исхудание, осо­бенно больных старше 45 лет, кольцеобразное просветление во­круг язвенной ниши и другие признаки должны вызвать подозре­ние, что язва малигнизировалась.

Для исключения малигнизации язвы, необходимо рассечь ее по длинной оси через все слои и осмотреть поверхности сечений. Мы предпочитаем исследовать фиксированный материал.

Чаще слизистая оболочка малигнизируется у пилорического края язвы. Дно язвы долго остается свободным от раковых кле­ток. Опухоль может захватить и часть дна язвы или кольцевидно окружить язву, не распространяясь на ее дно. Нередко комплек­

сы раковых клеток обнаруживаются только в дне язвы среди рубцовой и грануляционной ткани. Гранулирующий рак также чаще исходит из дна язвы (рис. 108). Чаще всего малигнизируют- ся язвы препилорического и пилорического отделов желудка, ре­же—язвы малой кривизны, причем тем реже, чем ближе они на­ходятся к кардальному отделу желудка.

Нужно исследовать несколько кусочков желудка из разных участков язвы, внимательно осмотреть подсерозный и мышечные слои стенки желудка, периваскулярные и периневральные лимфа­тические пространства. Иногда вначале раковые клетки находят в регионарных лимфоузлах, а затем уже — в самой язве.

В более запущенных случаях, когда очень трудно решить от­куда исходит рак, следует постараться выявить признаки, харак­терные для рака, возникшего из язвы, а именно: замещение руб­цовой тканью мышечных слоев стенки желудка в дне язвы (при первичных раках мышечный слой остается, часто резко гипертро­фируется), сращение с язвой большого сальника, печени, подже­лудочной железы, изменение слизистой оболочки по типу гипер­трофического гастрита вокруг язвы, остатки рубцовой ткани, продуктивный эндартериит и пролиферация нервных стволиков наподобие ампутационных невром (эти изменения при первичном раке не определяются).

Рак, развившийся из зарубцевавшейся язвы, имеет вид пло­ского поверхностного изъязвления с плотным дном. Иногда он покрыт атипичной слизистой оболочкой. При гистологическом исследовании в опухоли находят остатки рубца, в которые про­росли раковые клетки.

Рак, возникший из д и с т о п и р о в а н н о й поджелудочной железы

Он встречается не чаще 0,7% всех раков желудка. Развивает­ся из малигнизированного эпителия протоков поджелудочной же­лезы, отличается резко злокачественным течением с ранним мета- стазированием. Для установления происхождения такого рака надо применять методику, аналогичную исследованию карцино­мы, развившейся из язвы.

Иногда сильно разветвленные протоки дистопированной под­желудочной железы принимают за аденокарциному. Чтобы из­бежать ошибки, нужно постоянно помнить о возможности дисто­пии поджелудочной железы и обращать внимание на дифферен­цировку эпителия ее протоков.

Вероятно, многие эндофитные раки, не поражающие слизи­стую оболочку, исходят из дистопированных зачатков поджелу­дочной железы.

Для этой формы рака можно считать характерным следую­щее: признаки малигнизации дистопированной поджелудочной железы и интраэпителиальный рак ее протоков, реже — ацину­сов; раковые клетки схожи с соответствующими нормальными клетками органа; слизистая оболочка желудка не малигнизирует­ся; раковые клетки прорастают дистопированную поджелудочную железу, причем они распространяются главным образом по сис­теме протоков (рак из слизистой оболочки желудка «обтекает» дистопированную железу, так как лимфатическая сеть последней довольно обособлена от лимфатической системы желудка — в да­леко зашедших случаях этот признак исчезает).

По микроскопической структуре рак, возникший из дистопи­рованной поджелудочной железы, относится к злокачественной, иногда сосочковой, аденоме или к аденокарциноме (рис. 109). Некоторые его разновидности не отличимы от раков кишечника.

Гранулирующий рак

Эта форма рака может считаться специфической опухолью желудка, хотя она встречается также в молочной железе, кишеч­нике, гортани и в метастазах лимфоузлов.

Гранулирующий рак «в чистом виде» выявляется редко. Он напоминает диффузный, язвенно-инфильтрирующий рак или рак, возникший из язвы.

Обычно во время микроскопии опухоли определяется скирроз­ная аденокарцинома или мозговидный рак, строма которого об­разована грануляционной тканью. Находящиеся среди воспали­тельного инфильтрата раковые клетки определяются с трудом. Они двух видов: одни — крупные атипичные, с резко базофильной цитоплазмой, напоминают плазматические клетки, на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, они часто как чернильные кляксы, другие — с четкими границами, полигональной или округлой формы и бледной, почти прозрачной, цитоплазмой (рис. 23, 108). На препаратах, окрашенных муцикармином, в этих клетках выявляется ярко-красная капля слизи.

Вокруг раковых клеток накапливается много кислых мукопо­лисахаридов, дающих соответствующие метахроматические реак­ции, например, с толуидиновым синим. Однако обнаружение мукополисахаридов в строме еще не свидетельствует о раке, по­

этому значение этих окрасок — ориентировочное, облегчающее поиск раковых клеток.

Чаще единичные раковые клетки лежат среди соединительно­тканых элементов. Местами опухолевые клетки складываются в тяжи и столбики, реже — образуют небольшие скопления.

Определить характер некоторых опухолей почти невозможно. При резком преобладании в опухоли грануляционной ткани и выраженных воспалительных инфильтратов диагностировать рак очень трудно. В этих случаях только при тщательном изучении препарата — осмотре всех слоев стенки желудка, периваскуляр­ных и периневральных лимфатических пространств и при гисто­химическом исследовании удается распознать рак.

Складывается впечатление, что в желудке редко встречаются настоящие скиррозные формы рака. Видимо, термин «пластиче­ский линит» пора изъять из употребления.

ДРУГИЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Наиболее часто в желудке обнаруживается аденоматозный полип (о признаках его малигнизации см. рак, возникший из по­липа). Реже в желудке находят лейомиому. Описаны единичные случаи выявления фибромы, липомы, неврофибромы, невриномы, лимф- и гемангиомы, карциноида, различных сарком, гемангио­перицитомы, гемангиоэндотелиомы и плазмоцитомы.

Очень редко в желудок метастазируют раки молочной железы, бронха, прямой кишки и злокачественная меланома. Узел мета­стаза, который развивается в подслизистом слое желудка и про­растает его слизистую оболочку, можно принять за первичное новообразование.

Иногда встречается плоскоклеточный рак желудка, который исходит из дистопированных зачатков слизистой оболочки пище­вода.