Опухоли жировой, фиброзной и мукоидной тканей

Доброкачественные опухоли

Липома

Это одна из наиболее распространенных опухолей подкожной клетчатки. Чаще всего обнаруживаются в области конечностей и спины, в межмышечных и межфасциальных прослойках, саль­нике и брыжейках.

Липома — подвижная, мягко-эластичная опухоль, не спаяна с эпидермисом, при так называемом липоматозе Деркума резко болезненна. Опухоль шаровидной или лепешкообразной формы, с тонкой капсулой и, нередко, бугристой поверхностью. На раз­резе она светло-желтого цвета, напоминает жировую клетчатку со сглаженной дольчатостью. Диффузные формы липом не имеют четких границ.

Иногда встречающиеся в опухоли уплотненные белесоватые участки и очаговые утолщения ее капсулы нужно исследовать гистологически, чтобы уточнить диагноз и исключить малигниза- цпю липомы.

Иногда хирурги вместо липом удаляют жировую ткань, про­росшую через дефекты апоневрозов и фасций, очаговые скопле­ния жира и жировые привески кишечника. Нередко липомы при­нимают за папилломы, полипы (липомы на ножке пли стебельча­тые липомы), лимфатические узлы или — например, опухоли в иресакральной области — за невролеммомы.

Микроскопически липома почти ничем не отличается от нор­мальной жировой ткани, только некоторая неравномерность до­чек и большая вариабильность величины и формы клеток свиде­

тельствуют о ней (рис. 26). Судан III окрашивает в опухолевых клетках капли нейтрального жира, которые занимают почти всю цитоплазму и оттесняют ядро к периферии. Каждая жировая опу­холевая клетка окружена густой сетью утолщенных, частично коллагенизированных, аргирофильных волокон, которые нахо­дятся в гомогенной мембране.

В некоторых липомах много кровеносных сосудов (ангиоли­помах), а в некоторых — волокнистой соединительной ткани (фи- бролипомах). Липому, в которой вследствие замораживания и последующей обработки срезов соединительнотканые прослойки и сосуды сближены, можно принять за фибро- или ангиолипому. Здесь решающую роль в диагностике играет макроскопическое исследование опухоли. Обычно в липомах соединительнотканые перегородки неравномерной толщины и сосуды распределены не­одинаково.

Большие липомы вследствие дистрофии жировой ткани стано­вятся очень мягкими, влажными, серыми и начинают напоминать слизистую ткань. В миксолипомах встречается и истинная сли­зистая ткань.

При выявлении костеобразования в результате некроза тка­ней не следует ставить диагноз: остеофибролипома, потому что это явление чаще бывает при травме, хроническом воспалении или некрозе тканей, липокальциногранулематозе, инъекционной дермо- и липонекротической гранулеме, диабете и др.

Липомы подкожной клетчатки малигнизируются редко, но межмышечные и межфасциальные липомы склонны к злокаче­ственному перерождению.

Гибернома

(липобластическая, эмбриональная, серая липома)

Эта мягкая подвижная опухоль, развивающаяся в подкож­ной клетчатке межлопаточной, подколенной, над- и подключич­ной областей, в области бедра, боковой поверхности шеи, средо­стения, в молочной железе и Др., чаще встречается у людей моло­же 20—30 лет. Она темно-коричневого, бурого или серого цвета, дольчатая, волокнистая на разрезе. После фиксации в формали­не становится еще более серой и бурой.

Гибернома состоит из круглых и овальных клеток с мелкопе­нистой цитоплазмой, содержащей нейтральные и анизотропные жиры и высокомолекулярные жирные кислоты (холестерин, сте­ариновую и пальметиновую кислоты). В этих клетках маленькие,

пикнотичные ядра, которые часто расположены эксцентрично, более крупные ядра лежат почти в середине клеточного тела.

Встречаются клетки с резко оксифильной, почти лишенной ли­поидов цитоплазмой, а также переходные клетки и участки зре­лой жировой ткани (рис.

Одни исследователи полагают, что гибернома (от лат. hiber- nus — зимний) исходит из бурого жира, который у некоторых жи­вотных носит название железы зимней спячки. Другие исследова­тели считают, что она образуется из эмбрионального жира. Веро­ятнее всего, имеются гиберномы и того и другого генеза, но четко различить эти разновидности опухолей жировой ткани не­возможно.

При распознавании гиберномы следует учесть характерную локализацию опухоли, ее внешний вид, изменение цвета после фиксации формалином, а также своеобразное микроскопическое строение препарата, наличие в нем кроме нейтрального жира дво- якопреломляющих и других липоидов. Если нет некоторых из этих признаков и невозможно сделать гистохимический анализ, лучше поставить диагноз: липобластическая липома.

Фиброма и гистиоцитома

Фибромы образуются в коже, слизистых оболочках, внутрен­них органах и очень редко — в челюстях и диафизах трубчатых костей. Они овальной или округлой формы, с четкой границей, на разрезе белого цвета, волокнистого строения. Несколько реже встречаются фибромы на ножке. Они обычно очень мягкие, мор­щинистые, влажные, серые, на тонких срезах просвечивающиеся. Диффузные фибромы наиболее редки.

Опухоль состоит из клеток типа фибробластов (в мягкой фиб­роме), фиброцитов (в твердой фиброме) и гистиоцитов (в гистио­цитоме), а также из межуточного вещества и соединительнотка­ных волокон.

Твердая фиброма в основном образуется из пучков коллаге­новых волокон. Чем тверже опухоль, тем более параллельнб расположены в ней волокна и тем меньше в ней клеточных эле­ментов (рис. 28, ц). Коллагеновые волокна окрашиваются пикро- фукснном в красный цвет, иногда с желтым оттенком, гематокси­лином и эозином — в розовый или голубоватый.

В других опухолях (мягкой волокнистой фиброме) коллагено-

3 Г. Берлов

33

вые волокна лежат более рыхло (как куча хвороста). Простран­ства между волокнами заполнены почти однородным межуточ­ным веществом.

В мягкой (клеточной) фиброме немного коллагеновых и арги­рофильных волокон. Ее веретенообразные клетки с овальными светлыми ядрами и хорошо заметной слабо базофильной цито­плазмой имеют вид обычных или несколько увеличенных фиб­робластов (рис. 28,6). Они складываются так, что по своему рас­положению напоминают пучки коллагеновых волокон в твердой фиброме. Митозы очень редки.

Фибромы костей разделяют на периферические (периосталь­ные) и центральные. В трубчатых костях они возникают преиму­щественно в диафизах. Периостальные фибромы чаще имеют строение твердой фибромы, а центральные — мягкой фибромы, почти не отличающейся от фибром другой локализации.

Некоторые фибромы костей, особенно фибромы горизонталь­ной ветви челюстей и стенок гайморовой полости, склонны к ко­стеобразованию. Их правильнее относить к гигантоклеточным или другим новообразованиям костной ткани. Поэтому термин «оссифицирующаяся остеогенная фиброма», во избежание пута­ницы, не следует применять.

Гистогенез гистиоцитомы не совсем ясен. Мнение, что гистио­цитома образуется на одной из стадий развития мягкой фибро­мы, можно принять за рабочую гипотезу.

Строение гистиоцитом различно в зависимости от степени фагоцитоза, состава клеток и количества кровеносных сосудов. Иногда ее можно спутать с гемангиомой.

В этих новообразованиях клетки овальной, иногда неправиль­ной формы, несколько больше фибробластов. Ядра в них яйце­видные, интенсивно окрашивающиеся. В обильной светлой ци­топлазме обнаруживаются зерна гемосидерина и липоиды. Встре­чаются гигантские клетки инородных тел и крупные клетки с пе­нистой цитоплазмой и несколькими ядрами, лежащими вокруг гомогенного центрального участка (гигантские клетки Тутона). Последние выявляются также в ксантомах, дерматофибромах и в некоторых тканях больных с нарушениями липоидного обмена. Опухолевые клетки образуют «ленты» и «завихрения». Между ни­ми лежат немногочисленные фибриллы, преимущественно колла­геновые. В некоторых отделах гистиоцитомы много кровеносных сосудов, чаще капилляров.

Липоиды и гемосидерин придают опухоли, которая обычно располагается в коже, разнообразную окраску — от светло-ко­ричневой до черной. Это нередко вызывает у клинициста подозре­ние, что опухоль является меланомой.

Десмоидная опухоль

(десмоидная, распространяющаяся фиброма, фиброид носоглотки)

Выделение десмоидной фибромы в самостоятельную онконо- зологическую форму вызвано особенностями ее течения: она растет инвазивно, упорно рецидивирует и совершенно не чувстви­тельна к радиоактивным излучениям.

Некоторые исследователи высказывают мнение о диспласти- ческом характере процесса, который распространяется вслед­ствие особой местной предрасположенности к пролиферации ме­зенхимальных элементов.

Эта очень плотная, округлая опухоль или инфильтрат, тяжа­ми проникающий в окружающие ткани, исходит из влагалища, сухожильных перемычек прямой мышцы живота, межреберных фасций, реже — из влагалищ сухожилий и фасций других мышц.

11а разрезе она волокнистая, светло-желтого или белого («сере­бристого») цвета. Ее граница четкая, но под микроскопом в пе­риферических частях почти всегда видны впаянные в опухоль атрофичные волокна скелетных мышц, костные балочки и жиро­вая ткань. В остальном она не отличима от твердой фибромы (рис. 29).

Фиброиды носоглотки, или базальные фиброиды, имеют ана­логичное микроскопическое строение. В некоторых из них встре­чается много веретенообразных клеток с примесью одно- и мно- гоядерных гигантских клеток, фагоцитирующих коллагеновые волокна и различные частички. Этих клеток нередко настолько много, что фиброид трудно отличить от веретенообразных и по­лиморфноклеточных сарком. В одних местах опухоли много юикостенных кровеносных сосудов с широкими просветами (это обусловливает кровоточивость новообразования), в других ее местах сосудов почти нет (рис. 30).

Вазальные фиброиды чаще развиваются у мальчиков в пери­од полового созревания.

Ксантома и ксантофиброма

Ксантома развивается в коже локтевых и коленных суставов, ягодичных областей, а также в сухожилиях, реже — в слизистых оболочках и внутренних органах. Она представляет мягкоэла­стичный или плотный, округлый или лепешкообразный узел с чет­кой границей, светло-желтый иЛи бурый на разрезе.

Основным элементом опухоли является ксантомная клетка овальной формы с пенистой оксифильной цитоплазмой, содержа­щей двоякопреломляющие (анизотропные) липоиды — холесте­рин и фосфолипиды. Встречаются двух- и многоядерные ксантом- ные клетки и гигантские клетки Тутона (см. гистиоцитому). Ксан- томные клетки лежат компактно, но четкой капсулы вокруг них нет. Молодые узлы и, в меньшей степени, ксантомные клетки окружены лейкоцитами, лимфоцитами и гистиоцитами.

Постепенно в опухоли увеличивается количество коллагено­вых волокон и фибробластов и ксантомные клетки замещаются волокнистой соединительной тканью.

По препаратам, которые окрашены гематоксилин-эозином ксантому можно спутать с Миомой, образованной из миобластов, и гиберномой.

Узелковые скопления и инфильтраты из ксантомных клеток обнаруживаются в тканях больных при первичных и вторичных гиперлипемиях, вызванных гиперхолестеринемическим ксанто­матозом, тяжелым диабетом, нефрозами, циррозами печени и др.

Ксантофибромы развиваются самостоятельно или (тубероз­ная ксантома) при так называемой идиопатической гиперли- пемии, когда в сыворотке крови резко повышается содержание нейтрального жира, холестерина и фосфолипидов. В некоторых случаях отмечается спленомегалия, панкреатит. Опухолевидные узлы обнаруживаются и во внутренних органах.

Узлы имеют строение твердой фибромы. Между коллагеновы­ми волокнами находятся сдавленные клетки, содержащие липои­ды. Реже среди разросшейся соединительной ткани обнару­живаются небольшие островки типичных ксантомных клеток (рис. 31). Однако иногда гистологически их невозможно отличить от гистиоцитом и фибром.

Дерматофиброма

(склерозирующаяся гемангиома, узловой субэпидермальный фиброз)

Одни исследователи считают, что дерматофиброма — не что иное как фиброма, а другие полагают, что это гемангиома или і пстиоцитома в поздней стадии развития.

Одиночные или множественные безболезненные узлы этой опу­холи до нескольких сантиметров в диаметре появляются исключи­тельно в коже. Эпидермис над ними красноватого или желтова­то-коричневого цвета (над фибромами кожа не изменена).

Структура узлов напоминает строение мягкой фибромы, сфор­мированной из многочисленных веретенообразных клеток со светлыми ядрами. Клетки складываются в пучки, которые прини­мают характерное направление (как струя жидкости при встреч­ном потоке), образуя «стрельчатые готические своды».

Дерматофиброма отличается от «обычных» фибром тем, что в ней коллагеновые волокна, которые окрашиваются с большим изофильным оттенком, лежат рыхло, от эпидермиса она отделе­на слоем нормальной волокнистой соединительной ткани, эпидер­мис не атрофирован (чаще он пролиферирует), граница между ним и опухолью четкая, но капсулы нет. В некоторых узлах мно­го кровеносных сосудов, часто они запустевают и склерозируют- си (рис. 32).

Миксома

Опа возникает там же, где и фиброма. Но миксома чаще, чем фиброма образуется в подкожной клетчатке подмышечной и па­ховых областей, в рыхлой соединительной ткани средостения и серозных листках. Иногда миксома появляется в костях, кото­рые не проходят миксоматозной стадии в период эмбрионального рн ПІПТИЯ (нижней челюсти, трубчатых костях, фалангах пальцев, и нн кнх костях).

І Іовообразование развивается из персистирующих остатков і ш і истой ткани.

Многие исследователи указывают на большое сходство отеч- Пин ретикулярной ткани с миксоматозной. Некоторые миксомы, їй рои то, представляют подвергшиеся слизистой дистрофии ли­помы, фибромы и другие соединительнотканые опухоли. Не ис- h почне геи и липобластическая, фибробластическая, мышечная и ірмпе дифференцировки миксом. Отличить эти процессы обыч­ными гистологическими методами невозможно.

Миксома очень мягкая, на разрезе — влажная, серая, сту­денистая. В препарате миксомы поля однородного или мелкозер­нистого вещества окрашиваются гематоксилином в едва замет­ный на тонких срезах светло-голубой цвет. Они разделяются ред­кими кровеносными сосудами и тонкими соединительноткаными прослойками, состоящими из фибробластов, коллагеновых и ар­гирофильных волокон. В этом веществе лежат звездчатые и пау­кообразные клетки с многочисленными ветвящимися и анастомо­зирующими отростками. Такие отростки лучше выявляются после импрегнации препарата серебром (рис. 33). Можно найти переходные формы от фибробластов соединительнотканых пере­городок к звездчатым клеткам.

Межуточное вещество после обработки муцикармином и реак­тивом Шиффа становится ярко-красным, а после окраски толуи- диновой и метиленовой синькой, тионином и крезилвиолетом — розовым.

Десмоидная миксома влагалища прямой мышцы живота

Некоторые исследователи высказываются о неврогенной при­роде этого новообразования.

Как правило, мягкий, студенистый, красновато-коричневого цвета узел десмоидной миксомы исходит из внутренней поверх­ности стенки влагалища прямой мышцы живота, затем — про­растает прямую мышцу. По строению он напоминает миксосарко- му с едва заметным клеточным атипизмом или инфильтративную фиброму.

Если в миксоме прямой мышцы живота обнаружена плотная фиброзная ткань, можно считать эту опухоль десмоидной фиб­ромой с далеко зашедшими дистрофическими изменениями тка­ней или большой продукцией межуточного вещества, но с рез­ко замедленным образованием волокон.

Злокачественные опухоли

Миксосаркома

Макроскопически миксосаркома не отличается от миксомы. Изредка она напоминает мягкий сероватый и светло-желтый инфильтрат.

Под микроскопом в ней находят многочисленные крупные уродливые одно- и многоядерные звездчатые клетки, иногда 38

причудливой формы с длинными отростками (рис. 34). Ветре- чаются также круглые и веретенообразные клетки с гиперхром- пыми ядрами. Межуточное слизистое вещество в клеточных скоплениях выявляется только после специальных окрасок пре­парата.

Некоторые разновидности миксосаркомы походят на верете­ноклеточные и полиморфноклеточные саркомы.

Миксосаркомы, в которых много межуточного вещества и мало клеток, к тому же без заметных признаков атипизма, труд­но отличить от миксом. Все же при тщательном исследовании препарата удается найти атипичные и гигантские звездчатые клетки, подметить клеточный полиморфизм и неравномерное расположение клеточных элементов. «Чистых» миксосарком мы никогда не видели.

В некоторых опухолевых клетках накапливается слизь, как в перстневидных клетках коллоидного рака. Но в миксомах и мпксосаркомах эти клетки лежат поодиночке и не образуют слизистых «цистерн» и желез.

Липосаркома

Это злокачественный вариант липомы. По несколько завы­шенным данным некоторых патогистологов соотношение липом и липосарком приблизительно равно 120: 1. Липосаркомы раз­виваются из жировой ткани или липом. Чаще всего на конечно­стях (нижних), туловище и в забрюшинном пространстве у лю­дей обычно старше 40 лет.

Липосаркома растет сравнительно медленно, может дости­гать больших размеров. Иногда она заключена в псевдокапсулу, иногда развивается по типу инфильтрата.

На разрезе — желтая с бурыми, красными и серыми пятна­ми из-за кровоизлияний, некрозов ткани, ослизнення стромы опухоли, а также вследствие неравномерного содержания в ней липоидов.

Строение липосарком разнообразно— от малодифференци­рованных опухолей с большим полиморфизмом клеток, содер­жащих незначительное количество липоидов, до новообразова­ний с участками зрелой жировой ткани.

Различают липобластическую (эмбриональную) и липоци- тарную саркомы.

В первой преобладают веретенообразные клетки с нечетки­ми границами, которые образуют симпласты. Их овальные ядра

формируют «пучки». От веретенообразноклеточной саркомы она отличается большим содержанием липоидов в крупных фибро­бластоподобных клетках и появлением округлых клеточных элементов с пенистой цитоплазмой.

При резком ослизнении стромы в опухоли появляются боль­шие паукообразные клетки с длинными тонкими отростками.

В липоцнтарной саркоме больше, чем в липобластической, различной величины округлых клеток с гиперхромными, неред­ко уродливыми ядрами. В их цитоплазме много мелких капель липоидов. Некоторые клетки, которые имеют вид зрелых жиро- ных клеток (рис. 35), вероятно, не способны к делению. Кроме того, встречаются полиморфные клетки меньшей величины и полигональной формы с многочисленными митозами. Эти клетки располагаются тяжами и островками среди многочисленных капилляров, аргирофильных волокон и других опухолевых кле­точных элементов. Их цитоплазма гомогенная или мелкозерни­стая, во многих из них нет липоидов.

На практике чаще встречаются опухоли, которые трудно диф­ференцировать. Липосаркомы с резким атипизмом клеток и большой примесью одно- и многоядерных гигантских клеток на­зывают полиморфноклеточнымп.

От сарком другого гистогенеза липосаркомы отличаются тем, что содержат нейтральные жиры (вдали от участков некроза!), очаги почти нормальной жировой ткани, обладают признаками ослизнення стромы (которые выявляются при окраске препара­тов муцикармином) и в то же время не имеют слизи в основной массе опухолевых клеток. Слизеподобное вещество липосарком не связывает метиленовый синий при pH ниже 2,5, а хрящевые опухоли отчетливо связывают этот краситель при pH 1,8 и 2,5.

Злокачественная гибернома

Клинически и макроскопически она почти не отличается от липосаркомы. Опухоль состоит из полигональных, овальных и круглых клеток с четкими границами. Их гиперхромные ядра расположены центрально. Цитоплазма пенистая или мелкозер­нистая. Встречаются гигантские клетки с одним или нескольки­ми темными ядрами вытянутой или неправильной формы (рис. 36).

Жировые капли окрашиваются Суданом III в различные оттенки оранжево-красного цвета, нильблаусульфатом — в голу-

ґнііі, сиреневый и розовый цвета (если есть не только нейтраль­ный, но и другие жиры). В поляризованном свете в жировых каплях выявляются анизотропные липоиды.

Описанное строение опухоли соответствует атипичной гибер- ініме. В других местах та же самая опухоль может напоминать ннносаркому, веретенообразноклеточную и полиморфноклеточ- ную саркому.

Злокачественная гибернома встречается гораздо реже, чем доброкачественная.

Выбухающая дерматофибросаркома (фибросаркома J. Darier •—М. Ferrand)

Это новообразование представляет одиночные или тесно рас­положенные узлы в коже передней брюшной стенки, реже--------------------------------------------------------------------

н других областях. Эпидермис над ними темно-красного или бурого цвета. Узлы выступают над поверхностью кожи, иногда напоминают синюшный гриб на широкой, более плотной, чем шляпка, ножке. На разрезе опухоль розовато-серого или белого цвета, плотноэластичная, с четкой границей.

Дерматофибросаркома состоит из веретенообразных клеток, напоминающих увеличенные фибробласты с более темными ядрами. Клетки образуют беспорядочные пучки и спирали. У опухоли капсулы нет. Клеточный атипизм и митозы почти не встречаются. Коллагеновые волокна находятся главным образом па периферии клеточных пучков и между ними, а аргирофиль­ные волокна — между клетками.

В зависимости от соотношения клеток и волокон в опухоли гистологическая картина напоминает мягкую фиброму, дермато­фиброму или фибросаркому.

Опухоль растет очень медленно и почти никогда не метаста- зирует. Иногда она изъязвляется.

Фибросаркома и веретеноклеточная саркома

Они развиваются в коже, апоневрозах, фасциях, надкост­нице. Наиболее зрелая из них — фибросаркома кожи. Тяжелее протекают веретеноклеточные саркомы костей.

Фибросаркома кожи растет довольно быстро, образуя плот­ный, неправильной формы инфильтрат. Кожа над опухолью сначала не изменяется, затем становится синюшно-красной.

Узел почти неподвижен. Постепенно он спаивается с эпидермисом и изъязвляется. В запущенных случаях появляются внутрикож­ные и гематогенные метастазы.

Опухоль мягче плотной фибромы. Поверхность ее разреза однородная, без заметной волокнистости, светло-желтого с коричневатым оттенком, белого или «стального» цвета. Нево­оруженным глазом определяются четкие границы новообразо­вания.

Фибросаркома построена из больших веретенообразных типа фибробластов клеток, с овальными и вытянутыми ядрами, неко­торые из них с крупными ядрышками. Клеточные границы нечеткие, по периферии цитоплазмы видны вакуоли. Концы кле­ток переходят в длинные цитоплазматические отростки. Между клетками определяется незначительное количество мелкозерни­стого межуточного вещества, в котором находятся аргирофиль­ные и, в меньшем количестве, коллагеновые волокна. В быстро растущих опухолях коллагеновых волокон между клетками поч­ти нет, а аргирофильных — очень мало, они тонки и плохо импрегнируются.

О степени злокачественности опухоли можно судить по раз­витию в ней фибриллярных структур. В более доброкачествен­ных новообразованиях преобладают коллагеновые волокна. В наиболее злокачественных опухолях слабо развита строма — есть лишь отдельные аргирофильные волоконца. Промежуточ­ное положение между ними занимают опухоли с густой аргиро­фильной сетью.

Наряду с крупными атипичными фибробластами в опухоли встречаются одно- и многоядерные гигантские клетки. У них высокая митотическая и амитотическая активность.

В некоторых быстро растущих опухолях клетки очень одно­образны, только под большим увеличением можно различить клетки с узкими резко гиперхромными и, реже, со светлыми, почти пузырьковидными, ядрами. Нередко опухоль кажется по­строенной из одних ядер, которые лежат как сигары в коробке, настолько мало цитоплазмы и межуточного вещества (веретено­клеточная саркома) (рис. 37).

Клетки образуют пучки. Этих пучков тем меньше, чем более злокачественна опухоль. На поперечных срезах клетки круглой или слегка овальной формы. Поэтому опухоль можно принять за круглоклеточную саркому (см. лимфосаркому).

Опухолевые клетки прорастают в вены и окружающие ткани. Коллагеновые и эластические волокна дермы исчезают. Между

клетками и эндотелием сосудов иногда образуется гиалиновая муфта.

В тех случаях, когда фибросаркому невозможно отличить от фибромы, ставят диагноз: «фиброма-фибросаркома». Однако 1л оу потреблять этим не следует, потому что после такого заклю­чения характер опухоли придется устанавливать только по клиническому наблюдению.

* * *

Итак, многие новообразования соединительной ткани имеют веретеноклеточное строение. Встречаются некоторые опухоли сходной структуры, но другого гистогенеза. Следующие, наибо­лее часто встречающиеся опухоли, необходимо иметь в виду при дифференциальной патогистологической диагностике веретено­клеточных новообразований.

Доброкачественные опухоли: фиброма, гистио­цитома, десмоидная фиброма, опухолевидная туберозная ксан- і’ома, дерматофиброма, лейомиома, невролеммома; проме­жуточные и злокачественные опухоли: выбухаю­щая дерматофибросаркома, лейомиосаркома, злокачественная невролеммома, овсяноклеточный рак бронхов, карциносаркома молочной железы и матки, плоскоклеточный неороговевающий рак, рецидивы рака после лучевого лечения, особенно рака языка, меланома из веретенообразных клеток, текаклеточная опухоль яичника.

ГЛАВА IV

.Опухоли костной ткани (кости, хряща, хорды)

Для приобретения опыта в «чтении» костных препаратов проф. А. В. Русаков рекомендует брать кусочки ребра в месте соединения с хрящем, чешуи затылочной или лобной кости, попе­речный срез из средней трети бедра, пластинки из головки, мета- физа и нижнего эпифиза бедренной кости. К ним можно приба­вить кусочки из тела позвонка и грудины.

Выпиливают кусочки кости, исходя из данных макроскопиче­ского осмотра препарата и его рентгенографии. Для этого делают рентгеновский снимок кости, очищенный от мягких тканей.

Для фиксации препаратов используется 10% раствор форма­лина, к которому добавляется 5% трихлоруксусной кислоты. В этой жидкости можно декальцинировать кости. Иногда для декальцинации применяют 10—15% раствор офнцинальной азотной кислоты. Хорошие препараты получаются после обра­ботки жидкостью Б. А. Виленсона (15 мл концентрированной азотной кислоты + 85 мл 5% водного раствора формалина + +5 г уксуснокислого калия).

Мягкую опухолевую ткань не декальцинируют, а сразу заливают в целлоидин или парафин.

Декальцинированная кость плохо окрашивается квасцовыми гематоксилинами и лучше — железным гематоксилином Вей- герта.

Для выявления остеоида и участков необызвествленной кости препарат окрашивают гематоксилином Делафильда и конго красным по способу Шаффера.

При дифференциальной диагностике удобно пользоваться следующей классификацией опухолей костей.

А. Опухоли без четкой дифференцировки хрящевой или костной ткани:

1) гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома).

Б. Опухоли с преимущественной дифференцировкой хряще­

вой ткани:

1) хондробластома,

2) хондромиксоидная фиброма,

3) хондрома,

4) хондросаркома.

В. Опухоли с преимущественной дифференцировкой костной гкани:

1) остеома остеоидная,

2) остеома компактная и губчатая,

3) остеогенная саркома.

Г. Прочие первичные и метастатические опухоли.

Доброкачественные опухоли

Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома, опухоль А. В. Русакова)

Чаще всего она появляется в нижнем конце бедренной кости и верхнем отделе большеберцовой кости, реже — в других ко­стях, сухожилиях, мышцах у молодых людей, редко — у пожи­лых и стариков.

Для исключения паратиреоидной дистрофии необходимо рентгенологическое обследование скелета, области паращито­видных желез, изучение обмена кальция и калия.

Обычно остеобластокластома находится внутри кости, на распиле она ржаво-красного цвета, с серозными и геморраги­ческими кистами, некрозами и мягкими саркомоподобными участками. Она может прорастать мышцы и кожу, оставаясь доброкачественной опухолью.

Строение гигантоклеточной опухоли очень характерно: среди округлых, овальных, веретенообразных и неправильно треуголь­ной формы клеток беспорядочно лежат многоядерные гигант­ские клетки, напоминающие гипертрофированные остеокласты (рис. 38), или клетки инородных тел с громадным количеством ядер — до ста и более в одной клетке (рис. 39). Ядра —- светлые с нежным хроматином и 1—2 ядрышками. Ядра более мелких клеток окрашиваются интенсивнее. Одноядерные клетки окру­жены сетью аргирофильных волокон. Между веретенообразными клетками и на периферии опухоли много коллагеновых волокон. Встречаются костные пластинки с широкой зоной остеоида. Об­

наруживаются признаки разрушения старой и вновь образован­ной кости остеокластами. В участках с большим количеством гигантских многоядерных клеток костной ткани почти нет. Гигантские клетки часто выпадают из замороженных срезов и сморщиваются при заливке парафином. Поэтому в препарате часто можно видеть «гнезда» гигантских клеток, образованные эпителиоидными и звездчатыми клеточными элементами.

В опухоли мало сформированных кровеносных сосудов. Кровь циркулирует между опухолевыми клетками. Вследствие очень медленного кровотока образуются скопления эритроцитов, кото­рые имитируют кровоизлияния, опухолевая ткань пропитыва­ется плазмой («заболачивается»), образуются кисты, отклады­вается гемосидерин.

Гигантоклеточная опухоль протекает доброкачественно, но иногда она метастазирует в лимфоузлы, легкие, другие кости, мягкие ткани и пр.

Если в препарате очень много многоядерных гигантских кле­ток, особенно с расплывчатыми, неровными контурами, много­численными вакуолями в цитоплазме, если строма опухоли пре­вратилась в капилляроподобную губчатую ткань, в просветах которой наряду с кровью находятся и многоядерные клетки, если в опухоли слабо образуется остеоид, костная и фиброзная ткань, если в одноядерных клетках появились митозы, следует подумать о возможной малигнизации опухоли.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль резко атипичного строения встречается реже доброкачественной. Чем она злока­чественнее, тем больше ее структура напоминает строение остео­генной, полиморфноклеточной и веретеноклеточной саркомы. В ней хорошо заметен клеточный атипизм, почти всегда много неправильных митозов, преобладают одноядерные, полиморфные и веретенообразные клетки, «типичных» многоядерных гигантов нет, обнаруживаются обширные некрозы.

В диагностике злокачественной остеобластокластомы А. В. Ру­саков придавал большое значение выявлению в опухоли митозов, потому что в нормальной костеобразующей мезенхиме в постна­тальном периоде процесс деления клеток идет преимуществен­но а митотическим путем.

Хондробластома

(доброкачественная эпифизарная хондроматозная гигантоклеточная опухоль, опухоль Е. Codman)

Она чаще возникает у молодых мужчин в эпифизах или мета­фазах трубчатых костей, редко — в губчатых костях.

По рентгенологическим данным новообразование напоминает гигантоклеточную опухоль или саркому.

Ее микроскопическое строение схоже с цитоархитектоникой остеобластокластомы. Хондробластома отличается от нее вклю­чениями хрящевой ткани различной степени зрелости и скопле­ниями хондробластов (рис. 40).

Хондробласты — сравнительно небольшие, округлые и поли­гональные клетки с темными ядрами, которые занимают боль­шую часть клеточного тела. Другие одноядерные элементы опухоли похожи на светлые клетки плоского эпителия. Между этими клетками находится основное гомогенное межуточное вещество и маленькие островки хряща.

По небольшому кусочку опухоли, в котором больше всего хондробластов, трудно сказать, что перед вами, хондробластома или саркома. Поэтому нужно исследовать несколько кусочков из разных отделов опухоли, обратив внимание на митотическую активность клеток, их атипизм и другие признаки злокачествен­ного процесса.

Выскабливание новообразования ведет к стойкому изле­чению.

Хондромиксоидная фиброма

Эта полупрозрачная, блестящая опухоль, напоминающая хрящевую, встречается у лиц обоего пола моложе 30 лет в труб­чатых костях в области метаэпифйзарных зон, реже — в костях таза, ребрах, пяточных и других костях. Обычно она протекает доброкачественно, но описаны ее рецидивы и случаи малиг­низации.

Хондромиксоидная фиброма состоит из хрящевой и слизис­той тканей, разделенных тонкими соединительноткаными про­слойками с кровеносными сосудами (рис. 41). Ближе к прослой­кам клетки лежат плотнее. Встречаются крупные одно- и двух- ядерные клетки. Наблюдаются различные переходные формы миксоматозной ткани в хрящевую.

Местами опухоль имеет строение фиброзной ткани, местами она не отличается от хондробластомы.

Хондрома

Она появляется в костях фаланг пальцев, мелких костях стоп и кистей, в метафизах трубчатых костей, в ребрах, грудине, лопатках, позвонках, в костях основания черепа, таза и других. Встречаются гетеротопические хондромы легких, матки, щито­видной железы, мышц, яичек, молочной железы и других орга­нов. Эти опухоли могут быть составной частью тератом или метастазами.

Хондромы губчатых костей не имеют четкой границы, у них нет капсулы, но это не является признаком их малигнизации. По этому признаку их нельзя относить к хондросаркомам.

Хондрома выходит на поверхность кости или распространя­ется по костномозговому каналу. В последнем случае она срав­нительно часто подвергается малигнизации.

Хондрома — округлая, гладкая или бугристая, плотная, на разрезе голубовато-белая, в тонких пластинках полупросвечи- вающая, напоминает гиалиновый хрящ.

Ткань других хондром более крошковата, с размягчениями и полостями, содержит фрагменты костной ткани. Фиброзная капсула для новообразования играет роль своеобразной над­хрящницы.

Опухоль состоит из несколько атипичного гиалинового хряща. Величина и форма ее клеток разнообразна. Встречаются круп­ные одно- и двуядерные клетки. В одних отделах новообразо­вания преобладают клетки (рис. 42), в других — базофильное межуточное вещество с отложением извести, в третьих — слизи­стая и костная ткани, местами определяются широкие тяжи во­локнистой соединительной ткани. На периферии хрящевой ткани клетки мельче, лежат более компактно.

Много клеток в пролиферирующих опухолях у детей. Эти опухоли отличаются от сарком тем, что в них нет сплошных полей из атипичных клеток, резко снижена их митотическая активность и не обнаруживаются клетки с гиперхромными уродливыми ядрами.

Некоторые зрелые хондромы прорастают в кровеносные сосу­ды, метастазируют в легкие, сердце, кости.

Хондромы со слизистой или костной тканью называют хондро- миксомами или хондроостеомами. В большинстве случаев они образуются при слизистой дистрофии хрящевой ткани и при окостенении тканей вследствие их дистрофического обызвест­вления.

Остеома остеоидная (остеоид-остеома)

Чаще она появляется у юношей (до 25 лет) в бедренной, пяточной, берцовых костях, надколеннике, костях таза, позвон­ках, ребрах, нижней челюсти и других костях. При этом возни­кают характерные очень резкие, сверлящие боли, усиливающи­еся по ночам.

Рентгенологически в кортикальном слое веретенообразно утолщенной кости определяется очаг просветления — округлое гнездо опухоли диаметром до 2 см. В губчатых костях этот оча­жок просветления окружен склеротической зоной.

При исследовании кусочка кости вместе с опухолью, опреде­ление новообразования не вызывает трудностей. Во многих слу­чаях можно поставить диагноз, просмотрев препарат под лупой. Но на препаратах из костных стружек распознать эту опухоль не всегда легко.

Ткань остеоид-остеомы образуют плотно переплетенные узкие балочки из остеоидного и костного вещества, которые без резкой границы переходят в более «разреженную» нормальную кость. Под большим увеличением между тяжами волокнистой соедини­тельной ткани, костных балочек и остеоида определяются скопле­ния крупных округлых и овальных клеток с большими темными ядрами и примесью единичных многоядерных гигантских клеток типа остеокластов.

Нередко отмечается небольшой клеточный полиморфизм и слегка повышенная митотическая активность клеток. Некото­рых патогистологов это вводит в заблуждение и они диагности­руют остеогенную саркому. Поэтому при дифференциальной диагностике необходимо изучить архитектонику очага под лупой (который при остеоид-остеоме представляет округло-овальный «сгусток» остеоидного и костного вещества в нормальной кости, «как паук в паутине») (рис. 43) и сопоставить полученные дан­ные с данными рентгенограмм.

Остеома

Она встречается довольно часто в любых костях и вне скеле­та — экстраоссальные, гетеротопические остеомы легких, матки, молочной железы и других органов. Редко образуется в прида­точных полостях носа, в области копчика и в яичниках. Некото­рые гетеротопические остеомы являются составной частью тератом.

4 Г. Берлов

49

Наружные остеомы — бугристые, шишковидные, реже — пло­ские утолщения кости, иногда они лежат в мягких тканях и не связаны с костью. Внутренние остеомы меньших размеров, нахо­дятся в толще губчатого слоя кости.

На распиле опухоль напоминает губчатую или компактную кость, в которой находятся небольшие кисты с жировым де­тритом.

Микроскопически также различают губчатые и компактные остеомы, которые близки по строению к губчатой или компакт­ной нормальной костной ткани.

В губчатых остеомах нередко определяются признаки проли­ферации фиброзно-ретикулярной ткани, а также обнаружива­ются наложения остеоида на костные балочки. Резорбция старой кости в них выражена слабо. Линии склеивания толстые, грубые. Костные пластинки расположены беспорядочно, окрашиваются неравномерно.

В компактных остеомах много «обломков» остеонов. Остеон- ные структуры неравномерно распределены. Они чередуются с участками атипично построенной пластинчатой кости (рис. 44).

Злокачественные опухоли

В зависимости от заключения патогистолога, основанного на исследовании биопсийного материала, резко изменяется объем операции: или удаляется патологический очаг, или проводится высокая ампутация конечности. Это налагает особую ответствен­ность на патолога.

Накануне операции следует осмотреть больного, ознакомить­ся с его историей болезни и рентгенограммами. Без этого нельзя приступать к исследованию срочной костной биопсии.

Заключения клинициста и рентгенолога не должны «гипноти­зировать» патогистолога. Бывали случаи, когда ставился диаг­ноз: саркома, который подтверждался рентгенологическими дан­ными, а у больного оказывалась доброкачественная опухоль или воспалительный инфильтрат. С развитием цитологических мето­дов такие ошибки стали встречаться реже. Но и сейчас иногда на операции диагностируется остеомиелит, гной посылается на бактериологическое исследование, а при гистологическом иссле­довании препарата устанавливается саркома.

В маленьких кусочках опухоли, взятых с ее поверхности, может оказаться только соединительная и воспаленная мышеч­ная ткань.

В саркоме почти всегда обнаруживается хрящевая и костная ткань разной степени зрелости. Поэтому хондросаркому и остео­генную саркому можно рассматривать как одну и ту же опухоль, которая дифференцируется в разных направлениях. Вероятно, существуют и «чистые» хондросаркомы, но смешение различных видов костной и хрящевой тканей типично для злокачественных опухолей. Однажды мы обнаружили гигантскую саркому костей свода черепа, которая снаружи имела строение остеогенной сар­комы, а с внутренней поверхности кости была типичной хондро­саркомой.

Остеогенная саркома редко встречается у людей старше 35—40 лет. Чаще всего она возникает в дистальном отделе бедренной и проксимальных отделах большеберцовой и плечевой костей, в костях таза. Хондросаркома появляется там же, но несколько позже, реже дает метастазы и рецидивы.

Остеогенные саркомы костей — массивные, иногда очень плотные (как кость) опухоли, нередко прорастающие мышцы, на разрезе или распиле розовато-белого, серого или желтоватого цвета, с кровоизлияниями и размягчениями. Капсулы у сарком нет, они нечетко отграничены от нормальных тканей. В хондро­саркоме чаще, чем в остеогенных саркомах встречаются кисты, содержащие кашицеобразные и слизистоподобные массы. Регио­нарные лимфоузлы увеличены, но, как правило, без метастазов.

Остеогенная саркома формируется из костеобразующей ме­зенхимы. Если костеобразование идет интенсивно (например, в остеобластической саркоме), опухоль в основном состоит из костной ткани, если же оно едва проявляется (в полиморфно­клеточной, веретенообразноклеточной и других остеогенных саркомах), то в новообразовании преобладают клеточные эле­менты.

Хондросаркома развивается из хондробластов и, возможно, из мезенхимы, общей для костной и хрящевой тканей, с боль­шей дифференцировкой в сторону хряща.

Периостальные саркомы окружают кость веретенообразной манжеткой и проникают в глубь ее. На разрезе они серо-белые, местами с заметной волокнистостью.

Наиболее редкая из остеогенных сарком — остеолитическая саркома — представляет полость внутри вздутой кости с неров­ными грязно-красными стенками, в которой находится жидкая кровь и красные мягкие массы. Иногда ее опухолевые клетки определяются только среди «тающих» пластинок нормальной кости.

Хондросаркома (хондробластическая саркома)

Прослойки волокнистой соединительной ткани разделяют эту опухоль на поля и дольки. Здесь среди слабо базофильного межуточного вещества находятся округлые, треугольные, вере­тенообразные и звездчатые клетки с гиперхромными ядрами и слабо базофильной цитоплазмой. Часто встречаются многоядер­ные гигантские клетки (рис. 45). Хроматин их ядер грубый, расположен неравномерными глыбками, преимущественно под ядерной оболочкой. В некоторых местах опухоли много атипич­ных митозов, но кое-где они редки.

По направлению к центру дольки хондросаркомы увеличи­вается количество межуточного вещества, клетки округляются, ткань еще больше напоминает гиалиновый хрящ. У единичных крупных округлых клеток есть перицеллюлярная капсула — блестящая, сильно преломляющая свет каемка с гладкой вну­тренней поверхностью, которая, вероятно, образована межуточ­ным веществом. Между капсулой и клеткой часто определяется артефициальная щель. В капсуле иногда находится несколько опухолевых клеток. В некоторых из них цитоплазма четко разде­ляется на периферическую и перинуклеарную части, которые окрашиваются с различной интенсивностью. Такие клетки вместе с капсулой похожи на мишени. Выявляются опухолевые клетки, вросшие в нормальную костную ткань. В венах соединительно­тканых прослоек можно обнаружить гомогенную массу, мало отличающуюся по своим тинкториальным свойствам от межу­точного вещества.

Хондросаркомы с участками миксоматозной ткани и волокни­стого бесклеточного вещества называются хондромиксосарко- мами. Небольшие миксоматозные поля изредка оказываются группой слившихся дистрофичных и распадающихся опухолевых клеток.

В более анаплазированных опухолях дольчатое строение выражено плохо, участки хрящеподобной ткани беспорядочно сменяются полями мелких полигональных и веретенообразных клеток и измененной костной тканью, которая придает опухоли подобие остеогенной саркомы.

Остеогенная саркома (остеосаркома)

Основным клеточным элементом этой опухоли является малигнизированный остеобласт, который или незначительно отличается от нормального прототипа или резко изменяет свою

морфологию, становясь звездчатым, веретенообразным или полиморфным.

Строение остеогенных сарком зависит от этих «трансформа­ций» опухолевого остеобласта, от различных соотношений в опухоли остеоидной, костной, хрящевой и волокнистой соедини­тельной ткани, а также от степени слизистой дистрофии клеток, реактивных и воспалительных изменений тканей.

Чаще остеогенная саркома состоит из округлых и неправиль­ной треугольной формы клеток с большими темными ядрами, отдаленно напоминающих остеобласты. Клетки растут диффузно, столбиками или муфтами вокруг сосудов. Кое-где они образуют остеоидное вещество (рис. 46). Если этот процесс в опухоли довольно интенсивный, говорят об остеоид-саркоме.

Местами в новообразовании преобладают крупные веретено­образные клетки с частыми митозами. Здесь же обнаружива­ется небольшое количество многоядерных гигантских клеток и больших одноядерных клеток, по периферии цитоплазмы кото­рых определяются крупинки извести. Встречаются клетки с длин­ными отростками, нередко расщепленными на конце. Есть клетки более округлой формы с четкими вакуольками по периферии цитоплазмы и гомогенной перинуклеарной зоной. В некоторых гигантских клетках находятся костные отломки и эритроциты.

Веретенообразноклеточная остеогенная саркома отличается от саркомы аналогичного строения из волокнистой соединитель­ной ткани содержанием гомогенного оксифильного (остеоидного) вещества и очагов обызвествления и окостенения ткани.

В полиморфноклеточных остеогенных саркомах обнаружива­ются преимущественно атипичные, полиморфные и многочислен­ные многоядерные гигантские клетки с частыми митозами, ами­тозами и «гиалино-липоидной» диссоциацией.

При диагностике остеогенной саркомы следует обращать вни­мание не только на структуру и форму клеток, но и на строение опухолевой костной ткани. Выявление особенностей последней позволяет отличить опухоль от воспалительных инфильтратов, регенерирующих и гиперплазированных тканей, подтвердить диагноз саркомы после рентгентерапии и дать правильную оцен­ку результатам гистологического исследования новообразования.

Возникает опухолевая костная ткань по-разному: либо на коллагеновые волокна осаждаются крупинки извести и тогда образуется грубоволокнистая кость (реактивная кость отлича­ется от нее более нежными волокнами, которые складываются в пучки), либо между клетками опухоли накапливается гомоген­

ное оксифильное вещество и клетки приобретают вид костных телец, либо она формируется из хрящевой ткани: известь сначала откладывается в периферический отдел цитоплазмы и в пери- целлюлярную капсулу, а затем — в межуточное вещество. Она, вероятно, и сама разрушает нормальную костную ткань.

Опухолевая костная ткань отличается от нормальной кост­ной ткани резко базофильной окраской, грубыми линиями склеи­вания, крупными округлыми, неправильной формы и разной величины костными «тельцами», которые не имеют разветвлен­ных нежных анастомозирующих канальцев (рис. 47, а, б и 48). Ее пластинки неравномерной толщины, с «изъеденными» конту­рами, беспорядочно разбросаны по всему полю зрения. Несмотря на широкий поясок остеоида вокруг кости остеобласты не обна­руживаются.

Таким образом, в опухолевой костной ткани нет типичных костных телец, остеобластов и остеонных структур. Нередко в одном поле зрения можно видеть базофильный хрящ, постепенно переходящий в оксифильное гомогенное остеоидное вещество, и резко атипичную, опять более базофильную костную ткань, со­стоящую из опухолевых клеток. Местами она наслаивается на нормальную кость.

Опухолевая костная ткань не устойчива, ее клетки гибнут, а на их местах образуются полости. Костное вещество становится грубозернистым, а затем распадается и исчезает. Реже на опухо­левую костную ткань откладывается нормальная костная ткань. Эти «инвертированные» структуры рассасываются остеокла­стами. Тогда микроскопическое строение такой ткани напоми­нает строение гигантоклеточной опухоли.

Опухолевые клетки, вероятно, с током крови попадают в нормальные костные пластинки. Нередко они обнаруживаются в нормальной кости в 0,5—1 и более см от края опухоли (рис. 49). Поэтому надо внимательно изучить нормальную кость особенно в сомнительных случаях.

Остеогенную саркому иногда приходится дифференцировать с травматическим оссифицирующим миозитом.

При миозите окостеневает травмированная мышца. Этот процесс не связан с процессом, происходящим в костях. Несмот­ря на хаотичное образование костных пластинок нормальные остеобласты располагаются правильными рядами, в костных пластинках не определяются признаки опухолевой костной ткани, здесь же встречаются остеокласты, воспалительные инфильтраты и атрофичные волокна скелетных мышц.

Саркома G. Ewing

Опухоль возникает в диафизах трубчатых и в плоских костях у мужчин моложе 30 лет.

Заболевание часто начинается внезапно — появляются резкие боли в кости, повышается температура тела, определяется лейко­цитоз и ускоренная РОЭ. В таких случаях нередко диагностиру­ется какое-нибудь инфекционное заболевание или остеомиелит.

Эта саркома состоит из довольно однотипных круглых кле­ток, размером немного больше лимфоцита, с темными ядрами, занимающими большую часть клеточного тела. Местами клетки образуют альвеолы или розетки, которые напоминают розетки симпатобластомы, но не содержат волокон.

В препарате встречаются широкие и щелевидные сосудистые полости, ограниченные опухолевыми клетками. При серебрении препарата вокруг клеток выявляется редкая аргирофильная сеть.

Описаны веретеноклеточные, мелкоклеточные, ракоподобные варианты этой опухоли.

Иногда при осмотре гистологического препарата невооружен­ным глазом определяется дольчатое строение новообразования.

Наряду с темными клетками в препарате встречаются более крупные со светлыми ядрами, нежным мелкозернистым хрома­тином, небольшим или незаметным ядрышком. Местами темные клетки сохраняются по периферии долек. Их скопления обна­руживаются среди светлых клеток. Между темными и светлыми клетками много переходных форм (рис. 50, о, б).

Гистогенез саркомы Юинга не совсем ясен. Некоторые рас­сматривают ее как ретикулосаркому или метастаз нейробла­стомы надпочечников или опухоли узлов симпатических нервов, некоторые отечественные исследователи считают эту саркому разновидностью ангиоэндотелиомы или гемангиоперицитомой, то есть подтверждают, с уточнениями, взгляд Юинга об этой опухоли как об эндотелиоме.

Хордома

Опухоль возникает из остатков хорды в области блюменбахо­ва ската основания черепа, в каудальном отделе позвоночника, в телах позвонков, реже — в мягких тканях. Она мягкой конси­стенции, на разрезе беловато-желтого цвета с более темными, тусклыми участками некрозов, петрификатов и кровоизлияний.

Хордома состоит из крупных округлых, овальных и полиго-

нальных клеток с очень светлой цитоплазмой и небольшими тем­ными, круглыми и «угловатыми» ядрами, лежащими эксцен­трично. Клетки с четкими границами напоминают вакуолизиро- ванный эпителий. Они тесно прилегают друг к другу. Кое-где клетки широко анастомозируют, образуя синцитий. В петлях синцития находится межуточное однородное или мелкозернистое базофильное вещество.

Хордома разделяется на дольки нежными соединительно­ткаными прослойками с редкими кровеносными сосудами.

Чем злокачественнее опухоль, тем меньше ее клетки, кото­рые принимают веретенообразную и неправильную форму (ва­куолей в них может и не быть), а ядра становятся полиморфны­ми. Липоиды и гликоген находятся преимущественно в пери­нуклеарной зоне опухолевых клеток.

Существенным подспорьем для патогистолога при дифферен­циальной диагностике хордом являются специальные методы окрашивания препаратов. Тионином основное вещество хордом окрашивается в красный цвет, при импрегнации препаратов по способу Гордона и Свиста хордома не окрашивается, в то время как хондрома хорошо импрегнируется.

Течение хордом неблагоприятное в силу их локализации и упорного рецидивирования.