<<
>>

ОПУХОЛИ ПАРАЩИТОВИДНЫХЖЕЛЕЗ

Анатомическое расположение и функция паращитовидных желез, их взаимоотношение с щитовидными железами, отражены в разделе «анато­мия щитовидной железы». Среди заболеваний паращитовидных желез боль­шой интерес представляют: аденома и первичный гиперпаратиреоз.

АДЕНОМА. Из имеющихся источников известно, что 80-85% аденом паращитовидных желез выявляются в местах обычного расположения этих желез, 15-20% аденом - эктопированные, 3-5% аденом обнаруживаются в ткани щитовидной железы. Необычными местами, где эктопированные аде­номы могут определяться, являются: спереди бифуркации сонной артерии, внутри сонного влагалища, а также латеральнеє его (Gilmour J.R).

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ - избыточная секреция паратгор- мона патологически измененными паращитовидными железами - адено­мы, гиперплазии или рака.

В настоящее время установлено, что первичный гиперпаратиреоз в 80- 85% случаях вызывается аденомой паращитовидной железы, в 15-20% слу­чаях главноклеточной гиперплазией и меньше всего раком (1%) Shana A.R., Jaff В.М., (1993) Wang С, А (1976). В результате действия паратгормона воз­никает нарушение фосфорно-кальциевого обмена, сопровождающееся фиброзно-кистозными изменениями костной ткани. В литературе первич­ный гиперпаратиреоз известен и под другими названиями: остеодистрофия фиброзная генерализлванная, остеодистрофия паратиреоидная, болезнь Рек- лингхаузена и др. Первичный гиперпаратиреоз встречается среди мужчин

и женщин в соотношении 1:2 и 1:3. В зависимости от пола и возраста боль­ных это соотношение меняется. Наиболее часто наблюдается у людей в воз­расте 40-50 лет, особенно у женщин. Выявляемость заболевания на 100000 населения составляет 25-45 человек.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Об этио-патогенетической связи между заболеваниями паращитовидной железы, сопровождающимся гиперпара- тиреозом и фиброзно-костной дистрофией, известно с конца XIX (F.Recklinghausen, 1881) и начала XX века (М.

Askanazy, 1903). Несмотря на выявление этой связи, причинные факторы развития первичного гиперпа- ратиреоза остаются недостаточно ясными. Первичный гиперпаратиреоз связан с опухолевыми и неопухолевыми поражениями паращитовидной железы (известно, что избыточная секреция паратгормона обусловлена аденомой или гиперплазией железы) и наблюдаемые изменения могут со­четаться с другими патологиями внутренной секреции. При этом диспла­зия паращитовидной железы является частью синдрома множественного эндокринного аденоматоза (МЭА 1 и 2). В то же время установлен ряд факторов риска, способствующих развитию первичного гиперпаратирео- за. Среди них важную роль играют:

1. Пол и возраст (чаще заболевают женщины старше 50 лет).

2. Острая и хроническая интоксикация, а также воздействие радиации, неблагоприятные условия окружающей среды, частый прием токсичных препаратов и др.

В патогенезе развития первичного гиперпаратиреоза выдвигают ряд заслуживающих внимания факторов:

1. Снижение чувствительности клеток паращитовидной железы к уров­ню кальция в крови, что сопровождается нарушением мембранного транс­порта кальция с уменьшением его цитозольной концентрации. Это способ­ствует нарушению обратной связи между уровнем кальция и паратгормона (Dietel M.et al, 1987; Le Boff M.S. etal 1985).

2. Первичное увеличение массы ткани паращитовидной железы с по­вышением базального уровня паратгормона, не снижающегося при разви­вающейся гиперкальцемии. Это исходит из того, что уровень кальция в кро­ви не влияет на базальную секрецию паратгоромона (Aston J.P. et al 1988 и др.).

Гормоны паращитовидной железы осуществляют свое действие, прежде всего, на костную ткань, затем на почки, желудок, кишечник. При первич­ном гиперпаратиреозе под влиянием повышенного уровня гормона по­чечная экскреция кальция снижается, усиливаются клиренс фосфата и син­тез гидроксихолекальциферола - активной формы витамина Д. Последний, способствуя всасыванию кальция в кишечник, одновременно взаимодей­ствует с гормоном паращитовидной железы, ускоряя при этом выход каль­ция из костей с последующим развитием фибрознокистозной дисплазии деформирующего остеоартроза и хондрокальциноза (Н.С.Кузнецов с со-

авт., 1996).

Вместо нормальной костной ткани, под влиянием паратгормо- нов, формируется фиброзная ткань и подвергается кистозной перестройке. В условиях потери кальция кость теряет свою прочность, что приводит к ее искривлению и патологическим переломам, развитию системного остео­пороза. Таким образом, первичный гиперпаратиреоз сопровождается не только распадом органической основы кости, но в конечном итоге приво­дит к хронической почечной недостаточности с явлением нефрокалькулеза, нефрокальциноза на фоне гиперфосфатоурии, затем гиперкальциурии.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Патологические изменения ткани паращитовидной железы могут проявляться в трех формах: аденомы, ги­перплазии и рака. В большинстве случаев увеличение одной железы свиде­тельствует о наличии аденомы, которое подтверждается исследованием био- птатов. При увеличении всех желез можно утверждать об их гиперплазии. Необходимо отметить, что не всегда имеется возможность отдифференци­ровать измененные ткани паращитовидной железы. Аденомы железы обыч­но имеют округлую форму, на ощупь мягкие, с гладкой поверхностью, хо­рошо вскуляризированы, легко кровоточат при травме. Имеют коричнево - оранжевый цвет. Размеры небольшие, иногда достигают 4 см и более вели­чины. Как правило, аденомы не спаяны с окружающими тканями, имеют капсулу, содержат кисты, очаги кровоизлияний, кальцификаты, участки не­кроза. Микроскопическая картина аденомы состоит из тесно расположен­ных мелких клеток без обнаружения в них жира.

Гиперплазированная железа почти напоминает аденому, однако в от­личие от последней увеличение наблюдается во всех четырех железах. Од­нако гиперплазия всех желез не всегда имеет место, поэтому различают также очаговую или фоликулярную гиперплазию, возникающую в одной железе.

С хирургической точки зрения диагноз «аденома железы» ставится в большинстве случаев при увеличении одной железы, «гиперплазия» - при увеличении всех желез. Рак паращитовидных желез отличается от других патологических изменений своей плотностью, более большими размера­ми, спаянностью опухоли с окружающими тканями.

Однако наиболее по­казательным признаком злокачественности паращитовидных желез являет­ся отдаленные метастазы, инвазия в окружающие ткани, рецидив опухоли после ее удаления. Для аденомы характерны признаки отграничения обра­зования фиброзной капсулой, наличие вокруг нее ободка нормальных тка­ней железы.

Для гиперплазии наиболее характерны: повышенная пролифера­тивная активность железистых клеток; наличие долчатости паренхимы; наличие стромального жира.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Наряду с первичным гиперпаратиреозом встречаются вторичный и третичный гиперпаратериозы. Об этиопатогене- зе первичного гиперпаратиреоза изложено выше.

Причинами вторичного гиперпаратиреоза служат хронические забо­левания других органов - кишечника, почек. При развитии хронической почечной недостаточности (почечная форма на почве почечной гипертен­зии, пиелонефрита, гломерулонефрита, диабета и др.) нарушается фосфор­но-кальциевый дисбаланс или возникший дефицит витамина Д в случаях недостатка поступления с пищей, или нарушения его всасывания (кишеч­ная форма) приводят к компенсаторному повышению секреции паратгор- монов, которые направлены на устранение этих нарушений. Наиболее час­тым клиническим симптомом при вторичном гиперпаратиреозе, возникшем вследствие хронической почечной недостаточности, является остео дистрофия. Клиническое улучшение отмечают после выполнения суб­тотальных паратиреоидэктомии и тотальных паратиреоидэктомии с аутот­рансплантацией (Leapman S.B. et al).

Третичный гиперпаратиреоз является следствием вторичного ги­перпаратиреоза; продолжительная гиперсекреция гормонов паращито­видных желез обуславливает компенсаторную гиперплазию собствен­ной ткани.

КЛИНИКА. Первичный гиперпаратиреоз имеет весьма разнообраз­ную клиническую картину. Симптоматика может быть стертой, минималь­ной или проявляться признаками костного остеопороза, искривлений и мно­жественных переломов, хронической почечной недостаточностью, панкреатита, психических нарушений, тяжелых гиперкальцемических со­стояний (кризов).

Соответственно преобладания клинической симптомати­ки выделяют 4 основные формы первичного гиперпаратиреоза: почечную, костную, смешанную и субклиническую формы. В отдельную форму вы­деляют гиперкальциемический криз, который, как тяжелое осложнение, возникает при внезапном повышении кальция в крови (уровень кальция определяется выше 3,5 ммоль/л). Известны также и очень редкие формы первичного гиперпаратиреоза, имеющие симптоматику: сердечно - сосу­дистую, нервно - психическую, суставную, миалгическую, кожно - аллерги­ческую, ревматоподобную (А.П.Калинин с соавт., 1992).

Кроме специфических симптомов (костная форма - потеря упругос­ти и прочности костей, деформация и переломы трубчатых костей, по­звонков и др.; почечная форма - двусторонний нефролитоз, нефрокаль- циноз, полиурия, азотемия, признаки почечной недостаточности), характеризующие клиническую картину той или иной формы, при пер­вичном гиперпаратиреозе имеют место и неспецифические симптомы: повышенная утомляемость, мышечная слабость, похудание, диспепсичес­кие расстройства, жажда, полиурия, ухудшение памяти, депрессия. С улуч­шением методов диагностики, за последние годы стало возможным выя­вить и субклиническую (бессимптомную) форму заболевания. Часто эта форма обнаруживается случайно или при целенаправленном биохими­ческом скрининге.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ, являющийся тяжелым осложнени­ем (травма паращитовидных желез, паталогические переломы костей, ульт­рафиолетовое облучение, следствие острых интоксикаций и др. причины) различных состояний, клинически проявляется: резким ухудшением общего состояния больного, сопровождается тошнотой и постоянной рвотой, боля­ми в суставах, мышцах, животе, нарастают признаки мышечной слабости, нервно-психические расстройства (заторможенность сменяется повышен­ной возбудимостью, вплоть до развития коматозного состояния).

ДИАГНОСТИКА. Установить диагноз первичного гиперпаратиреоза на основании физикального обследования (путем пальпации) паращито­видной железы практически невозможно.

Болезнь распознается на основа­нии характерных клинических симптомов проведением подтверждающих инструментальных и лабораторных методов исследования. Наибольшую информативность из инструментальных методов диагностики следует счи­тать современные неинвазивные методы: ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно - резонансная томог­рафия. Необходимо отметить, что каждый из указанных методов исследова­ния в отдельности является при первичном гиперпаратиреозе менее ин­формативным. Так, например, сама по себе ультразвуковая эхолокация позволяет поставить точный диагноз в пределах 70-75% случаев при адено­мах паращитовидных желез, 15-20% при первичной гиперплазии. Чувстви­тельность метода составляет от 55 до 85%.

При комплексном сочетании нескольких методов точность диагности­ки болезни составляет 85 -95%.

В настоящее время ультразвуковая эхография является методом выбора при локализации увеличенных паращитовидных желез, а КТ исполь­зуется чаще как дополнительное исследование, особенно при подозрении на расположение аденомы в средостении (Jarhulty. et al, 1985).

Чувствительность неинвазивных методов диагностики зависит от раз­меров и локализации (в области шеи) патологически измененных паращи­товидных желез, их массы (при УЗИ трудно выявить аденому железы мас­сой менее 500 мг, при массе более 1 г чувствительность метода превышает 85%), наличия сопутствующих заболеваний щитовидной железы, квалифи­кации врача (Rastady et al; Carmalt H.L., Gillet D.S; Zhang J) .

К инвазивным методам диагностики первичного гиперпаратиреоза от­носят: пункцию паращитовидной железы под контролем УЗИ, селективную ангиографию, флебографию, непрямую лимфографию, селективное и не­селективное взятие крови при ангиографии с определением в ней уровня паратгормона.

Пункция паращитовидной железы (тонкоигольная биопсия) для взятия пунктата позволяет верифицировать диагноз и дифференцировать паращи­товидную железу с лимфоузлами и узловыми образованиями щитовидной железы.

Пункционный метод по своему техническому исполнению - довольно простая, безопасная процедура и широко применяется в клиниках. Из других методов исследования в диагностике первичного гиперпаратиреоза немало­важную роль играет рентгенологическое исследование костей таза, черепа, позвонков, конечностей, где выявляются признаки паратиреоидной остеоди­строфии системного остеопороза или признаки перелома. При урографии обнаруживают камни в мочевыводящих путях, нефрокальциноз.

В диагностике первичного гиперпаратиреоза лабораторным биохими­ческим исследованиям придают важное значение. Среди них наиболее цен­ными являются:

1. Определение уровня кальция в крови, норма 8,5-10,3 мг%; 2,5-2, 85ммоль/л.

Наиболее специфичным при первичном гиперпаратиреозе является выявление на фоне гипопротеинемии повышения ионизированного каль­ция.

2. Определение концентрации паратгормона в крови и ц-АМФ, осо­бенно нефрогенного (н-ц-АМФ), в моче. В плазме крови гормоны паращи­товидной железы выявляются в виде нескольких фракций: биологически инертный иммуногенный С-терминальный фрагмент (составляет 80% из всего); интактный паратгормон (10-15%); N- терминальный фрагмент, об­ладающий биологической активностью (-5%) (Van Heerden J.A.).

С целью повышения диагностической информативности паратгор- монов рекомендуют определить их уровень в условиях нагрузочных тестов: с кальцием, фосфором, фуросемидом, кортизоном. При этом чувствитель­ность и точность метода повышается до 98% (Марков И.Н.).

3. Определяется содержание фосфора и хлоридов в крови. При первич­ном гиперпаратиреозе они приобретают диагностическую значимость при существенном снижении их уровня в крови.

Все применяемые диагностические методы при первичном гипер­паратиреозе имеют определенные пороги чувствительности, что не дает им возможность точно верифицировать диагноз и дифференцировать патологически измененные ткани паращитовидной железы. В вопросе методов топической диагностики высоких показателей эффективности достигают опытные хирурги в этой области (более у 90% больных). Многие хирурги - специалисты при проведении первичной операции отказывают­ся от методов исследования, мотивируя этот шаг возможностью дезориен­тировки хирурга неполноценными, ошибочными данными. (Barrbier J. et al; Goretzkil E. et al). Представляет интерес использование во время операции «грандиент - раствора» с применением специального «денс -теста» в целях определения дифференцировки патологически измененной ткани паращи­товидной железы. Относительная плотность «грандиент - раствора» состав­ляет 1049-1069. Принцип метода определения характера ткани заключается в следующем: нормальная ткань железы в указанной плотности раствора

плавает, а гиперплазированная тонет. В последующем все случаи наблюде­ния были подтверждены гистологическими исследованиями. Специфич­ность метода 100%. Применение теста с определением удельного веса ос­новано на том, что нормальная ткань паращитовидных желез у взрослых содержит больше жира, чем ткань желез, пораженных аденоматозом или гиперплазией. Для проведения теста берут во время операции биопсию из всех выявленных паращитовидных желез (толщина среза 1 -3 мм) и погружа­ют взятую ткань в трубки, наполненные на четверть 20% манитола. С после­дующим добавлением воды изменяют плотность среды и наблюдают за по­груженными тканями, измеряя при этом удельный вес (Wang С.А., Rieder S.U; Wish C.L; Paylor G.W.).

ЛЕЧЕНИЕ. При первичном гиперпаратиреозе хирургическое лечение является основым методом. Характер хирургического вмешательства зак­лючается при первичной операции - удаление патологически измененной железы или всей железы. Кроме этого хирург проводит тщательную реви­зию на шее и в местах эктопической локализации измененной паращито­видной ткани, которая могла бы явиться в последующем причиной разви­тия первичного гиперпаратиреоза.

Виды оперативных вмешательств, выполняемые на паращитовид­ной железе: удаляют 3 железы и часть четвертой, оставляя хорошо васкуля­ризованную ткань массой около 50 мг. В случаях обнаружения 4-х увели­ченных желез и при наличии гиперплазии во всех железах:

1. Субтотальная паратиреоидэктомия;

2. Тотальная паратиреоидэктомия с немедленной аутотрансплан­тацией одной из них;

3. Односторонняя паратиреоидэктомия на шее;

4. Двусторонняя паратиреоидэктомия на шее.

В хирургии первичного гиперпаратиреоза аутотранплантации парати­реоидной ткани после тотальной паратиреоидэктомии придают важное зна­чение. Больным с генерализованной первичной паратиреодной гиперпла­зией пересадку паращитовидной ткани можно выполнить в различные участки тела, в частности, в мышцы предплечья (Mallette L.E et al), в подкож­ную жировую ткань брюшной стенки (Jansson S; Tisell L.E) и в другие тка­ни. При этом отмечены благоприятные результаты. Подтверждено функци­онирование пересаженных паращитовидных желез в оптимальном объеме и установление нормокальцемии. Более чем у 90% больных удается добить­ся снижения содержания и уровня паратгормона в крови (Barnes A.D). В трудных случаях для выявления паращитовидной железы во время опера­ции используют метод витального окрашивания: метиленовую синь вводят больному в дозе 5,5 мг/кг на 250 мл 5% раствора глюкозы. Несмотря на то, что гиперпаратиреоз лечат исключительно хирургическим путем, остается много спорных вопросов по следующим разделам в хирургиии этого забо­левания (Н.С.Кузнецов с соавт., 1996):

1. Показания к диагностической хирургической операции, в частности, оправданность ее у «асимптоматичных» больных;

2. Оправданность односторонней операции радиологическим кон­тролем;

3. Значение интраоперационных методов топической диагностики;

4. Возможность точной дифференцировки во время операции аде­номы и гиперплазии;

5. Роль аутотрансплантации паращитовидной железы у больных первичным гиперпаратиреозом.

Причинами неудовлетворительных результатов операции по пово­ду первичного гиперпаратиреоза являются:

1. Аномальная локализация паращитовидных желез (эктопически рас­положенные аденомы) или же увеличение их количества.

2. Множественное вовлечение в патологический процесс паращи­товидных желез.

3. Недостаточная радикальность оперативного вмешательства.

4. Недостаточная квалификация оперирующего хирурга.

5. Своевременное нераспознавание эктопированных аденом.

Безуспешность первичной операции при этом заболевании сопровож­дается прежними клиническими симптомами, возникают пресистирующие и рецидивные формы болезни. Поэтому приходится выполнять повторные операции при гиперпаратиреозе. Летальность после операции по поводу гиперпаратиреоза продолжает оставаться на высоком уровне. В течение 5 лет причинами смерти являются: сердечно- сосудистые нарушения; эндок­ринные нарушения; дыхательные расстройства и другие.

<< | >>
Источник: Агаев И.Н.. Онкология. Учебник.

Еще по теме ОПУХОЛИ ПАРАЩИТОВИДНЫХЖЕЛЕЗ:

  1. ОПУХОЛИ ПАРАЩИТОВИДНЫХЖЕЛЕЗ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -