<<
>>

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез состав­ляют около 1 % всех новообразований. Наиболее часто опухоли развивают­ся в околоушных железах. Опухоли слюнных желез встречаются с одинако­вой частотой как у мужчин, так и у женщин, поражая преимущественно людей среднего и пожилого возраста.

Опухоли околоушной и подчелюстной слюнных желез обычно раз­виваются с одной стороны, одинаково часто располагаются справа и слева. Двустороннее расположение опухоли наблюдается очень ред­ко. Новообразования слюнных желез могут быть первично множествен­ными, ограниченными, что представляет большой интерес на практике. Первично множественные опухоли характерны для смешанных опухолей.

Причинные факторы возникновения опухолей слюнных желез в насто­ящее время пока остаются дискутабельными. Хотя в литературе имеются данные, указывающие на происхождение опухолей слюнных желез из эмб­рионально смешанных зачатков слюнного эпителия.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Эпителиальные опухоли

A. Аденомы

1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).

2. Мономорфные аденомы: а) аденолимфома; б) оксифильная адено­ма; в) другие типы.

Б. Мукоэпидермоидная опухоль.

B. Ацинозоклеточная опухоль.

Г. Карциномы.

1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).

2. Аденокарцинома.

3. Эпидермоидная карцинома.

4. Недифферинцированная карцинома.

5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли

Доброкачественные:

Гемангиома

Гемангиоперицитома

Неврилеммома

Нейрофиброма

Липома

Злокачественные:

Ангиогенная саркома

Рабдомиосаркома

Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза)

Ш. Неклассифицированные опухоли

IV. Родственные состояния (заболевание неопухолевой природы, ко­торые клинически принимаются за опухоль)

1. Добракачественное лимфоэпителиальное поражение.

2. Сиалоз.

3. Онкоцитоз.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные опухо­ли (в 90-95 %). Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60 %). Злокачественные новообразования наблюдаются в 10-46 %. Такая большая разница обусловлена тем, что исследователи придержива­ются различных классификаций опухолей слюнных желез. Среди приведен­ной классификации опухолей слюнных желез чаще встречаются смешан­ные опухоли. Причем в 80-90 % случаев они развиваются в околоушной слюнной железе (А.И. Пачес; J. Cannel.). Соотношение опухолей околоуш­ной и подчелюстных желез составляет по данным различных авторов, от 6:1 до 15:1.

Метастазирование злокачественных опухолей слюнных желез проис­ходит лимфогенно и гематогенно, причем интенсивность процесса мета­стазирования при различных опухолях неодинакова. Она зависит от гисто­

логической структуры рака и локализации опухоли. Например, при раке подчелюстной слюнной железы метастазирование наступает значительно раньше, чем при раке околоушной железы. Цилиндромы отличаются более выраженными инфильтративными свойствами и гематогенным метастази- рованием, чаще в легкие. Необходимо отметить, что злокачественные ново­образования, развившиеся на почве превращения смешанных опухолей, обладают способностью метастазировать чаще в регионарные лимфати­ческие узлы; для слюнных желез регионарными лимфатическими узлами являются поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи (Рис. 5). Тер­мин «Смешанная опухоль» является условным, однако в литературе всех стран находит широкое применение. Полагают, что различные структуры смешанной опухоли образуются в результате взаимодействия паренхимы и стромы новообразования. Эпителиальные клетки, рассеянные среди эле­ментов стромы, контактируют с последними, следствием этого является уси­ленная продукция промежуточного вещества, которое уплотняется и окон­чательно изолирует дистофически измененные эпителиальные клетки (А. И. Пачес).

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Классификация применена только для рака (необходимо гистологичес­кое подтверждение).

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т- первичная опухоль

ТХ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО- первичная опухоль не определяется

Т1- опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2- опухоль до 4 см в наибольшем измерении

ТЗ- опухоль до 6 см в наибольшем измерении

Примечание: все категории подразделяются: а) нет местного распрос­транения; б) имеется местное распространение. Местное распространение клинически или макроскопически означает инвазию кожи, мягких тканей, костей, нервов. Только микроскопическое проявление местного распрост­ранения не является поводом для классификации.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфа­тические узлы.

NX- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении.

N2- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении; или метастазы в нескольких лимфатичес­ких узлах на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противополож­ной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N26 - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне пораже­ния до 6 см в наибольшем измерении.

N2c -метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с проти­воположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М10 - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 -высокая степень дифференцировки G2 - средняя степень дифференцировки G3 - низкая степень дифференцировки G4 - не дифференцированные опухоли

рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия I Т 1а

Т 2а

N 0

N 0

М 0 М 0
Стадия II Т 16 N 0 М 0
Т 26 N0 МО
Т За N 0 М 0

Стадия III Т 36

Т 4а

любая Т

(исключая Т 46)

N0

N 0

N1

МО

М 0 МО

Стадия IV Т 46 любая N МО
любая Т N2, N3 М 0
любая Т любая N М 1
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Диагноз опухоли слюнных желез ставится на основании клинических данных, а также с использованием вспомогательных методов диагностики (цитологического, рентгенологического и др.).

Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от вида ново­образования, локализации, распространенности процесса.

Доброкачественные опухоли слюнных желез. К этим опухолям от­носятся: а) эпителиальные опухоли (полиморфная аденома, аденолим- фомы, оксифильная аденома и др.); б) неэпителиальные опухоли (геманги­ома, фиброма, невринома и др.), они обнаруживают себя при достижении размеров более 1,5-2 см, течение этих образований медленное, безболез­ненное. Они могут достигать огромных величин и не вызывать у больного нарушений функций лицевого нерва и не причинять болей (кроме неври­ном).

Чаще всего встречаются полиморфные аденомы (смешанные опухо­ли); среди всех опухолей слюнных желез на их долю приходится 47.3 %, среди эпителиальных 50,2 %, среди доброкачественных эпителиальных но­вообразований 87,3% (А. И. Пачес). Подобные опухоли сохраняют подвиж­ность, имеют гладкую или крупно бугристую поверхность, кожа над опухо­лью не изменена и свободно смещается. Смешанные опухоли обычно развиваются в виде одного узла, иногда достигая значительных размеров. Консистенция опухоли чаще плотная, иногда тугоэластичная. Опухоль име­ет дольчатое строение, окружена фиброзной капсулой, легко рвется.

Однако иногда капсула бывает нецельная, и тогда опухолевая ткань при­лежит непосредственно к паренхиме слюнной железы (Паникоровский В.В.).

На разрезе напоминает хрящ с участками кистозной или желтовато- коричневой ткани, иногда опухоль имеет вид крошащейся полупрозрачной массы.

При микроскопическом исследовании наблюдается своеобразная смесь хрящевой, соединительной и железистой ткани с преобладанием эпители­альной ткани. Иногда в процессе своего развития смешанные опухоли пре­вращаются в злокачественные. По данным Г.И.Александровой и Г.А.Бли­новой, доброкачественными опухолями следует считать: 1) эпителиомы смешанного типа; 2) эпителиомы с миксоматозом. К потенциально злока­чественным они относят: 1) железистые и солидные эпителиомы; 2) цилин­

дромы; 3) эпителиомы из светлых клеток. В этой группе опухолей рецидивы встречаются чаще (Рис. 6. См. цветную вкладку).

Аденолимфомы наблюдаются в 4 % всех опухолей слюнных желез и около 7 % доброкачественных эпителиальных новообразований. Развива­ются они обычно у мужчин старше 40 лет. При возникновении этой опухо­ли у больных определяется внешне одутловатость лица, общая пастоезность или ожирение. Такие опухоли обычно локализуются в околоушной железе под мочкой уха, однако всегда толще железы (называют их внутрижелезис- тыми).

На разрезе аденолимфомы бледно-желтого цвета, ткань отличается ломкостью и наличием мелких кист.

Доброкачественные опухоли неэпителиального гистогенеза (геманги­ома, фиброма, невринома) встречаются редко и не представляют большого практического интереса.

Злокачественные опухоли слюнных желез. Различают первичные злокачественные опухоли слюнных желез и вторичные, возникающие из первоначальных доброкачественных форм, а также вторичные (ме­тастатические) опухоли.

К первичным злокачественным опухолям эпителиального гистоге­неза относятся: мукоэпидермоидная опухоль, аденокистозные карциномы, аденокарциномы, эпидермоидная карцинома, недифференцированная кар­цинома.

Мукоэпидермоидная опухоль. Среди всех опухолей слюнных желез эта форма составляет 8-10 %. Чаще наблюдается у женщин (3:1) в возрасте 40-60 лет, причем в большинстве случаев поражает околоушную железу. На раз­резе эти опухоли не имеют дольчатого строения, они бело-серого цвета. Определяются кисты разного размера и полости распада, заполненные вяз­ким веществом или (чаще) гноением.

Клиническое течение мукоэпидермидной опухоли вначале мало чем отличается от смешанной опухоли, особенно при доброкачественных про­цессах. В пользу первого указывает наличие небольшой отечности, фикса­ции кожи над новообразованием, отсутствие четкой границы, ограничен­ной подвижности, сопровождающееся болями. Мукоэпидермоидные опухоли неподвижны, инфильтрируют кожу, плотные на ощупь и болезнен­ные. Иногда наблюдаются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной (отмечается прорастание опухоли в нижнюю челюсть).

Злокачественное течение мукоэпидермидной опухоли наблюдается у 1/3 больных, у 25 % больных отмечается метастазирование в регионарные лимфатические узлы (Рис. 7. См. цветную вкладку).

Наиболее радиочувствительны малодифференцированные формы опухоли.

Аденокистозные карциномы (цилиндромы). Эта форма опухоли сре­ди всех новообразований слюнных желез встречается у 12-14 % больных. В

отличие от других видов опухолей они чаще развиваются в малых слюнных железах (Белоус Т. А., Максимова А. И.). Опухоль одинаково часто поража­ет мужчин и женщин. Цилиндрома имеет плотную капсулу, почти всегда спаянную с окружающими тканями. На разрезе цилиндромы напоминают саркому.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при цилин­дроме наблюдается в 8-10 % случаях. Кроме того, для цилиндромы харак­терно и гематогенное метастазирование, которое наблюдается в 40-45% слу­чаях, чаще метастазы бывают в легкие и кости. Клиническое течение цилиндромы крайне разнообразно; у одних они сходны с клинической кар­тиной смешанной опухоли, а у других протекает болями, параличом мими­ческой мускулатуры; опухоль пальпаторно имеет плотную консистенцию, малоподвижную.

Аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцирован­ная карцинома. Среди всех опухолей желез эти формы составляют око­ло 12 %. Из них чаще встречается аденокарцинома (6 %), менее - недиффе­ренцированная карцинома(3,5-4 %) и эпидермоидная карцинома (2 %). Опухоли возникают как в околоушной, так и в подчелюстной слюнных железах.

По внешнему виду опухоли имеют нечеткие границы, на разрезе рису­нок чаще однородный или слоистый. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается в 48-50 % случаях. Иногда метастазы рас­тут значительно быстрее, чем первичная опухоль. Имеет место также и ге­матогенное метастазирование карциномы в легкие и кости.

В начале болезни опухоль на ощупь плотная, совершенно безболез­ненная, в большинстве случаев смещаемость не нарушена. Однако по мере роста опухоли ее подвижность ограничивается, появляются боли в области слюнной железы, отмечается инфильтрация кожи и поражение лицевого нерва. Все эти признаки свидетельствуют о злокачественности новообразо­вания.

Вторичные злокачественные опухоли, развившиеся в полиморф­ной аденоме (смешанной опухоли) по своей клинической картине отли­чаются от течения первично-злокачественных опухолей, прежде всего, бо­лее длительным анамнезом. Средний период развития рака из смешанной опухоли обычно превышает 10 лет: по данным А. И. Пачес это время со­ставляет 12,5 лет, по данным Е. L. Frazell -11 лет. Чем длительнее существуют смешанные опухоли, тем больше шансов к их малигнизации. Частота пре­вращения смешанной опухоли в рак колеблется от 3 до 30%.

В начале развития смешанной опухоли, клиническое течение напоминает доброкачественное новообразование и является инкапсулированным процес­сом. В последующем признаками злокачественного превращения являются: боль, односторонний парез или паралич мимической мускулатуры в результа­те прорастания рака в одну или несколько ветвей лицевого нерва.

Метастатические опухоли околоушной железы развиваются в лимфа­тических узлах внутри паренхимы железы и околожелезистых лимфатичес­ких узлах. В околоушную железу чаще всего метастазируют меланомы с первичной локализацией в области кожи головы и уха. По микроскопичес­кому строению метастазы напоминают меланому или плоскоклеточный рак, саркому и другие злокачественные опухоли. В околожелезистые лим­фатические узлы метастазирование происходит в 80 % случаях. Плоскокле­точный рак уха, слизистой оболочки полости рта и глотки чаше метастази­руют во внутрижелезистые лимфатические узлы. Чаще всего метастазам околоушной слюнной железы сопутствуют метастазы в глубоких шейных лимфоузлах.

Диагностика. Диагностика опухолей слюнных желез заключается, преж­де всего, в установлении характера новообразования (процесс доброкаче­ственный или злокачественный). В этом главном вопросе основное значе­ние имеет клиническое течение. Оно складывается из следующих моментов: 1) выяснение жалоб больного (история болезни часто помогает правильно решить вопрос о виде новообразования); 2) осмотр и пальпация образова­ния (они дают представление о консистенции и болезненности опухоли, о ее размерах, о глубине расположения и смещаемости, четкости границ, отно­шения к окружающим такням).

Путем пальпации устанавливают также состояние (метастазов) реги­онарных лимфатических узлов на шее, причем пальпацию производят с различных сторон шеи. Определяют состояние лимфатических узлов, рас­положенных в надключичных областях, у нижнего полюса околоушной железы, вдоль внутренней яремной вены, у наружного края трапециевид­ной мышцы.

Необходимо отметить, что на основании клинических данных не всегда представляется возможным установить вид новообразования, так как доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез часто имеют сходное клиническое течение. Поэтому в диагностике опу­холей слюнных желез широко используют дополнительные и специаль­ные методы диагностики (цитологический, рентгенологический, биохи­мический и др.).

Цитологическая диагностика слюнных желез основана на взятие пунктата из опухолевой массы. Этим методом удается в более чем 80 % случаев дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, добро­качественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой при­надлежности опухоли.

Рентгенологическое исследование - проведение контрастной рент­генографии слюнных протоков (сиалография), а также обычной рентгено­графии черепа. Сиалографию применяют при патологии околоушных и под­челюстных слюнных желез (в устье протока этих желез вводят эластичный катетер и вводят йодолипол). Снимки производят в двух проекциях. При

сиалографии можно использовать двойное контрастирование: сиалографию и пневмографию, сиалографию и томографию. Сиалография позволяет определить степень заполнения протоков контрастной массой, устанавли­вать отношение протоков контрастной массой, устанавливать отношение протоков к мягким тканям и костям. При доброкачественных опухолях струк­тура протоков не меняется, они оттесняются опухолью. Злокачественные опухоли выявляются на снимках в виде дефекта наполнения протоков и тка­ни железы, образовавшиеся в результате разрушения ткани слюнной желе­зы новообразованием.

В случаях сомнения в диагнозе прибегают к биопсии опухоли (только во время операции) на предмет гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагности­ка проводится: между различными опухолями слюнных желез (чаще между смешанной опухолью и цилиндромой); с кистами, воспалитель­ными процессами и туберкулезом; хроническим лимфаденитом.

О признаках дифференцирования между различными опухолями слюн­ных желез сказано выше.

Кисту слюнных желез можно выявить на основании пункций (нали­чие жидкости в содержимом указывает в пользу кисты); при поверхнос­тном расположении они распознаются легко, а при глубоком следует про­извести цитологическое исследование пунктата.

Воспалительные заболевания (паротит, сиалоаденит) можно отличить от опухолей слюнных желез по следующим признакам: анамнез короткий, воспалительный процесс сопровождается болями, повышением темпера­туры как общим так и местным, проведенная противовоспалительная те­рапия оказывает хороший эффект; на сиолограмме при опухоли опреде­ляется дефект наполнения, а при воспалении различной степени расширение протоков. Необходимо отметить, что сиалоаденит является следствием закрытия протока камнем. При этом клиническая картина и все признаки напоминают воспалительные заболевания. Однако наличие опухоли требует дифференцировать эти заболевания от новообразова­ний слюнных желез.

Правильной постановке диагноза помогает правильно собранный анамнез и данные рентгенографии. При калькулезном сиалоадените в обла­сти локализации процесса выявляется камень.

Туберкулез околоушной железы, преимущественно инкапсулирован­ные формы, клинически и рентгенологически не отличимы от доброкаче­ственной опухоли. Только цитологическое исследование позволяет диффе­ренцировать эти заболевания.

Хронический лимфоаденит, локализующийся рядом со слюнными железами, часто приходится дифференцировать от опухолей околоушной и подчелюстной желез. Постановке правильного диагноза помогают цитоло­гическое и рентгенологическое исследования.

Лечение. При доброкачественных опухолях слюнных желез (кроме сме­шанной опухоли) применяют хирургическое лечение, опухоль удаляют вме­сте с капсулой. Что касается полиморфных аденом околоушной слюнной железы (смешанная опухоль) для выполнения хирургического лечения не­обходимо исходить из следующих принципиальных положений. I) Больных надо оперировать под наркозом, чтобы свободно манипулировать с ветвя­ми лицевого нерва в неизмененных тканях; местная анестезия значительно затрудняет ориентацию хирурга в тканях при введении новокаина; 2) необ­ходимо удалить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы, учитывая, что капсула смешанной опухоли не всегда цельная; 3) операцию следует начинать с обнажения у сосцевидного отростка основного ствола лицевого нерва и вести выделение в направлении основных ветвей (иначе имеется возможность пересечения ветвей лицевого нерва, и поэтому необ­ходимо четко представлять анатомию лицевого нерва); 4) следует диффе­ренцированно подходить к выбору хирургического вмешательства в зави­симости от локализации и размера смешанной опухоли.

У больных со смешанной опухолью производят следующие виды операций: 1) резекцию околоушной слюнной железы при опухолях раз­мером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы; 2) субтотальную резекцию железы выполняют при расположении сме­шанной опухоли в толще железы или когда опухоль занимает значи­тельную долю поверхностной части железы; 3) паротитэктомию вы­полняют при смешанных опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелковых, а также при смешанных опухолях глоточного отростка слюнной железы (ветви лицевого нерва сохраняются); 4) ре­зекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы; операцию выполняют при расположении опухоли в глоточном отростке и выбу­хании ее в глотку.

Рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной железы также под­лежат хирургическому лечению; в едином блоке иссекают околоушную слюнную железу и рецидивную опухоль с окружающими тканями и кожей (рубцовую ткань после первичной операции).

В послеоперационном периоде могут наблюдаться некоторые ос­ложнения - временный парез мимических мышц лица; образование слюн­ного свища (закрывается самостоятельно при тугом бинтовании; появ­ление пота и гиперемии в области околоушной слюнной железы во время приема пищи). В литературе это известно как: синдром ушно-височно­го нерва, «околовисочный гипергидроз», «синдром Фрея».

Следует отметить, что смешанные опухоли не чувствительны к луче­вой терапии.

Лечение мукоэпидермоидной опухоли (малодифференцированные формы) и цилиндромы проводят комбинированным методом (дистанци­онная гамма-терапия+операция). Этим же методом осуществляют лечение

также аденокарцином, эпидермоидной и недифференцированной карци­номы, рак, развивающийся из «смешанной опухоли».

Предоперационную гамма-терапию проводят на аппарате ГУТ-Со-60- 400-1 или на более мощных установках. Суммарная очаговая доза составля­ет 50-60 Гр. Облучают регионарные лимфатичесике узлы, пораженные ме­тастазами. Операцию выполняют через 3-4 недели после облучения; околоушную железу удаляют радикально в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами и шейной клетчаткой (без сохранения лицевого нерва). Наряду с удалением околоушной железы здесь приминяют опера­цию Крайля (при III стадии) или фасциально-футлярное иссечение (при раке I-II стадии).

При доброкачественных опухолях слюнной железы, в том числе и сме­шанных, отдаленные результаты лечения в основном благоприятны. После лечения смешанных опухолей наблюдаются рецидивы и, по данным раз­личных авторов, они составляют 1.5-35 % случаев. В крупных специализи­рованных клиниках процент рецидивов равняется в среднем 3-5 % (Ф. И. Пачес). После удаления рецидивной опухоли повторные рецидивы очень высокие - 25 %. Из этого следует делать вывод о высокой ответственности хирурга и его квалификации.

Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюн­ных желез менее благоприятны: местные рецидивы наблюдаются пример­но у 40 % больных, а метастазы в регионарные лимфатические узлы в 40-50 % случаях. Излечение при различных видах карцином наблюдается в 20-25 % случаях (по материалам различных авторов).

<< | >>
Источник: Агаев И.Н.. Онкология. Учебник.

Еще по теме ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ:

  1. Глава IV СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
  2. ГЛАВА 3.2 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (С07-С08)
  3. Морфологическая (научно-практическая) классификация опухолей человека1
  4. Тема занятия. ОПУХОЛИ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ОПУХОЛИ ИЗ ТКАНЕЙ, ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ
  5. Болезни желез внутренней секреции
  6. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
  7. Тема № 10. Иммуногистохимическая характеристика опухолевых клеток. Опухоли из эпителия
  8. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
  9. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
  10. 1.6. Злокачественные опухоли слюнных желез
  11. Современные представления о природе опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
  12. Клинико - диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
  13. Современные аспекты хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
  14. Методы лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
  15. ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ (МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ) ПРИ ОПУХОЛЯХ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
  16. Клинические особенности опухолей околоушной слюнной железы окологлоточного пространства
  17. Результаты лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
  18. Опухоли головы и шеи
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -