ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез составляют около 1 % всех новообразований. Наиболее часто опухоли развиваются в околоушных железах. Опухоли слюнных желез встречаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, поражая преимущественно людей среднего и пожилого возраста.
Опухоли околоушной и подчелюстной слюнных желез обычно развиваются с одной стороны, одинаково часто располагаются справа и слева. Двустороннее расположение опухоли наблюдается очень редко. Новообразования слюнных желез могут быть первично множественными, ограниченными, что представляет большой интерес на практике. Первично множественные опухоли характерны для смешанных опухолей.
Причинные факторы возникновения опухолей слюнных желез в настоящее время пока остаются дискутабельными. Хотя в литературе имеются данные, указывающие на происхождение опухолей слюнных желез из эмбрионально смешанных зачатков слюнного эпителия.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Эпителиальные опухоли
A. Аденомы
1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).
2. Мономорфные аденомы: а) аденолимфома; б) оксифильная аденома; в) другие типы.
Б. Мукоэпидермоидная опухоль.
B. Ацинозоклеточная опухоль.
Г. Карциномы.
1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
2. Аденокарцинома.
3. Эпидермоидная карцинома.
4. Недифферинцированная карцинома.
5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).
II. Неэпителиальные опухоли
Доброкачественные:
Гемангиома
Гемангиоперицитома
Неврилеммома
Нейрофиброма
Липома
Злокачественные:
Ангиогенная саркома
Рабдомиосаркома
Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза)
Ш. Неклассифицированные опухоли
IV. Родственные состояния (заболевание неопухолевой природы, которые клинически принимаются за опухоль)
1. Добракачественное лимфоэпителиальное поражение.
2. Сиалоз.
3. Онкоцитоз.
Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные опухоли (в 90-95 %). Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60 %). Злокачественные новообразования наблюдаются в 10-46 %. Такая большая разница обусловлена тем, что исследователи придерживаются различных классификаций опухолей слюнных желез. Среди приведенной классификации опухолей слюнных желез чаще встречаются смешанные опухоли. Причем в 80-90 % случаев они развиваются в околоушной слюнной железе (А.И. Пачес; J. Cannel.). Соотношение опухолей околоушной и подчелюстных желез составляет по данным различных авторов, от 6:1 до 15:1.
Метастазирование злокачественных опухолей слюнных желез происходит лимфогенно и гематогенно, причем интенсивность процесса метастазирования при различных опухолях неодинакова. Она зависит от гисто
логической структуры рака и локализации опухоли. Например, при раке подчелюстной слюнной железы метастазирование наступает значительно раньше, чем при раке околоушной железы. Цилиндромы отличаются более выраженными инфильтративными свойствами и гематогенным метастази- рованием, чаще в легкие. Необходимо отметить, что злокачественные новообразования, развившиеся на почве превращения смешанных опухолей, обладают способностью метастазировать чаще в регионарные лимфатические узлы; для слюнных желез регионарными лимфатическими узлами являются поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи (Рис. 5). Термин «Смешанная опухоль» является условным, однако в литературе всех стран находит широкое применение. Полагают, что различные структуры смешанной опухоли образуются в результате взаимодействия паренхимы и стромы новообразования. Эпителиальные клетки, рассеянные среди элементов стромы, контактируют с последними, следствием этого является усиленная продукция промежуточного вещества, которое уплотняется и окончательно изолирует дистофически измененные эпителиальные клетки (А. И. Пачес).
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Классификация применена только для рака (необходимо гистологическое подтверждение).
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т- первичная опухоль
ТХ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО- первичная опухоль не определяется
Т1- опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2- опухоль до 4 см в наибольшем измерении
ТЗ- опухоль до 6 см в наибольшем измерении
Примечание: все категории подразделяются: а) нет местного распространения; б) имеется местное распространение. Местное распространение клинически или макроскопически означает инвазию кожи, мягких тканей, костей, нервов. Только микроскопическое проявление местного распространения не является поводом для классификации.
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.
NX- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении.
N2- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении; или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6-ти см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N26 - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c -метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М10 - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 -высокая степень дифференцировки G2 - средняя степень дифференцировки G3 - низкая степень дифференцировки G4 - не дифференцированные опухоли
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия I | Т 1а Т 2а | N 0 N 0 | М 0 М 0 |
Стадия II | Т 16 | N 0 | М 0 |
Т 26 | N0 | МО | |
Т За | N 0 | М 0 |
Стадия III | Т 36 Т 4а любая Т (исключая Т 46) | N0 N 0 N1 | МО М 0 МО |
Стадия IV | Т 46 | любая N | МО |
любая Т | N2, N3 | М 0 | |
любая Т | любая N | М 1 | |
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ | СЛЮННЫХ | ЖЕЛЕЗ |
Диагноз опухоли слюнных желез ставится на основании клинических данных, а также с использованием вспомогательных методов диагностики (цитологического, рентгенологического и др.).
Клиническое течение опухолей слюнных желез зависит от вида новообразования, локализации, распространенности процесса.
Доброкачественные опухоли слюнных желез. К этим опухолям относятся: а) эпителиальные опухоли (полиморфная аденома, аденолим- фомы, оксифильная аденома и др.); б) неэпителиальные опухоли (гемангиома, фиброма, невринома и др.), они обнаруживают себя при достижении размеров более 1,5-2 см, течение этих образований медленное, безболезненное. Они могут достигать огромных величин и не вызывать у больного нарушений функций лицевого нерва и не причинять болей (кроме неврином).
Чаще всего встречаются полиморфные аденомы (смешанные опухоли); среди всех опухолей слюнных желез на их долю приходится 47.3 %, среди эпителиальных 50,2 %, среди доброкачественных эпителиальных новообразований 87,3% (А. И. Пачес). Подобные опухоли сохраняют подвижность, имеют гладкую или крупно бугристую поверхность, кожа над опухолью не изменена и свободно смещается. Смешанные опухоли обычно развиваются в виде одного узла, иногда достигая значительных размеров. Консистенция опухоли чаще плотная, иногда тугоэластичная. Опухоль имеет дольчатое строение, окружена фиброзной капсулой, легко рвется.Однако иногда капсула бывает нецельная, и тогда опухолевая ткань прилежит непосредственно к паренхиме слюнной железы (Паникоровский В.В.).
На разрезе напоминает хрящ с участками кистозной или желтовато- коричневой ткани, иногда опухоль имеет вид крошащейся полупрозрачной массы.
При микроскопическом исследовании наблюдается своеобразная смесь хрящевой, соединительной и железистой ткани с преобладанием эпителиальной ткани. Иногда в процессе своего развития смешанные опухоли превращаются в злокачественные. По данным Г.И.Александровой и Г.А.Блиновой, доброкачественными опухолями следует считать: 1) эпителиомы смешанного типа; 2) эпителиомы с миксоматозом. К потенциально злокачественным они относят: 1) железистые и солидные эпителиомы; 2) цилин
дромы; 3) эпителиомы из светлых клеток. В этой группе опухолей рецидивы встречаются чаще (Рис. 6. См. цветную вкладку).
Аденолимфомы наблюдаются в 4 % всех опухолей слюнных желез и около 7 % доброкачественных эпителиальных новообразований. Развиваются они обычно у мужчин старше 40 лет. При возникновении этой опухоли у больных определяется внешне одутловатость лица, общая пастоезность или ожирение. Такие опухоли обычно локализуются в околоушной железе под мочкой уха, однако всегда толще железы (называют их внутрижелезис- тыми).
На разрезе аденолимфомы бледно-желтого цвета, ткань отличается ломкостью и наличием мелких кист.
Доброкачественные опухоли неэпителиального гистогенеза (гемангиома, фиброма, невринома) встречаются редко и не представляют большого практического интереса.
Злокачественные опухоли слюнных желез. Различают первичные злокачественные опухоли слюнных желез и вторичные, возникающие из первоначальных доброкачественных форм, а также вторичные (метастатические) опухоли.
К первичным злокачественным опухолям эпителиального гистогенеза относятся: мукоэпидермоидная опухоль, аденокистозные карциномы, аденокарциномы, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома.
Мукоэпидермоидная опухоль. Среди всех опухолей слюнных желез эта форма составляет 8-10 %. Чаще наблюдается у женщин (3:1) в возрасте 40-60 лет, причем в большинстве случаев поражает околоушную железу. На разрезе эти опухоли не имеют дольчатого строения, они бело-серого цвета. Определяются кисты разного размера и полости распада, заполненные вязким веществом или (чаще) гноением.
Клиническое течение мукоэпидермидной опухоли вначале мало чем отличается от смешанной опухоли, особенно при доброкачественных процессах. В пользу первого указывает наличие небольшой отечности, фиксации кожи над новообразованием, отсутствие четкой границы, ограниченной подвижности, сопровождающееся болями. Мукоэпидермоидные опухоли неподвижны, инфильтрируют кожу, плотные на ощупь и болезненные. Иногда наблюдаются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной (отмечается прорастание опухоли в нижнюю челюсть).
Злокачественное течение мукоэпидермидной опухоли наблюдается у 1/3 больных, у 25 % больных отмечается метастазирование в регионарные лимфатические узлы (Рис. 7. См. цветную вкладку).
Наиболее радиочувствительны малодифференцированные формы опухоли.
Аденокистозные карциномы (цилиндромы). Эта форма опухоли среди всех новообразований слюнных желез встречается у 12-14 % больных. В
отличие от других видов опухолей они чаще развиваются в малых слюнных железах (Белоус Т. А., Максимова А. И.). Опухоль одинаково часто поражает мужчин и женщин. Цилиндрома имеет плотную капсулу, почти всегда спаянную с окружающими тканями. На разрезе цилиндромы напоминают саркому.
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при цилиндроме наблюдается в 8-10 % случаях. Кроме того, для цилиндромы характерно и гематогенное метастазирование, которое наблюдается в 40-45% случаях, чаще метастазы бывают в легкие и кости. Клиническое течение цилиндромы крайне разнообразно; у одних они сходны с клинической картиной смешанной опухоли, а у других протекает болями, параличом мимической мускулатуры; опухоль пальпаторно имеет плотную консистенцию, малоподвижную.
Аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома. Среди всех опухолей желез эти формы составляют около 12 %. Из них чаще встречается аденокарцинома (6 %), менее - недифференцированная карцинома(3,5-4 %) и эпидермоидная карцинома (2 %). Опухоли возникают как в околоушной, так и в подчелюстной слюнных железах.
По внешнему виду опухоли имеют нечеткие границы, на разрезе рисунок чаще однородный или слоистый. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается в 48-50 % случаях. Иногда метастазы растут значительно быстрее, чем первичная опухоль. Имеет место также и гематогенное метастазирование карциномы в легкие и кости.
В начале болезни опухоль на ощупь плотная, совершенно безболезненная, в большинстве случаев смещаемость не нарушена. Однако по мере роста опухоли ее подвижность ограничивается, появляются боли в области слюнной железы, отмечается инфильтрация кожи и поражение лицевого нерва. Все эти признаки свидетельствуют о злокачественности новообразования.
Вторичные злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной аденоме (смешанной опухоли) по своей клинической картине отличаются от течения первично-злокачественных опухолей, прежде всего, более длительным анамнезом. Средний период развития рака из смешанной опухоли обычно превышает 10 лет: по данным А. И. Пачес это время составляет 12,5 лет, по данным Е. L. Frazell -11 лет. Чем длительнее существуют смешанные опухоли, тем больше шансов к их малигнизации. Частота превращения смешанной опухоли в рак колеблется от 3 до 30%.
В начале развития смешанной опухоли, клиническое течение напоминает доброкачественное новообразование и является инкапсулированным процессом. В последующем признаками злокачественного превращения являются: боль, односторонний парез или паралич мимической мускулатуры в результате прорастания рака в одну или несколько ветвей лицевого нерва.
Метастатические опухоли околоушной железы развиваются в лимфатических узлах внутри паренхимы железы и околожелезистых лимфатических узлах. В околоушную железу чаще всего метастазируют меланомы с первичной локализацией в области кожи головы и уха. По микроскопическому строению метастазы напоминают меланому или плоскоклеточный рак, саркому и другие злокачественные опухоли. В околожелезистые лимфатические узлы метастазирование происходит в 80 % случаях. Плоскоклеточный рак уха, слизистой оболочки полости рта и глотки чаше метастазируют во внутрижелезистые лимфатические узлы. Чаще всего метастазам околоушной слюнной железы сопутствуют метастазы в глубоких шейных лимфоузлах.
Диагностика. Диагностика опухолей слюнных желез заключается, прежде всего, в установлении характера новообразования (процесс доброкачественный или злокачественный). В этом главном вопросе основное значение имеет клиническое течение. Оно складывается из следующих моментов: 1) выяснение жалоб больного (история болезни часто помогает правильно решить вопрос о виде новообразования); 2) осмотр и пальпация образования (они дают представление о консистенции и болезненности опухоли, о ее размерах, о глубине расположения и смещаемости, четкости границ, отношения к окружающим такням).
Путем пальпации устанавливают также состояние (метастазов) регионарных лимфатических узлов на шее, причем пальпацию производят с различных сторон шеи. Определяют состояние лимфатических узлов, расположенных в надключичных областях, у нижнего полюса околоушной железы, вдоль внутренней яремной вены, у наружного края трапециевидной мышцы.
Необходимо отметить, что на основании клинических данных не всегда представляется возможным установить вид новообразования, так как доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез часто имеют сходное клиническое течение. Поэтому в диагностике опухолей слюнных желез широко используют дополнительные и специальные методы диагностики (цитологический, рентгенологический, биохимический и др.).
Цитологическая диагностика слюнных желез основана на взятие пунктата из опухолевой массы. Этим методом удается в более чем 80 % случаев дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли.
Рентгенологическое исследование - проведение контрастной рентгенографии слюнных протоков (сиалография), а также обычной рентгенографии черепа. Сиалографию применяют при патологии околоушных и подчелюстных слюнных желез (в устье протока этих желез вводят эластичный катетер и вводят йодолипол). Снимки производят в двух проекциях. При
сиалографии можно использовать двойное контрастирование: сиалографию и пневмографию, сиалографию и томографию. Сиалография позволяет определить степень заполнения протоков контрастной массой, устанавливать отношение протоков контрастной массой, устанавливать отношение протоков к мягким тканям и костям. При доброкачественных опухолях структура протоков не меняется, они оттесняются опухолью. Злокачественные опухоли выявляются на снимках в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы, образовавшиеся в результате разрушения ткани слюнной железы новообразованием.
В случаях сомнения в диагнозе прибегают к биопсии опухоли (только во время операции) на предмет гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится: между различными опухолями слюнных желез (чаще между смешанной опухолью и цилиндромой); с кистами, воспалительными процессами и туберкулезом; хроническим лимфаденитом.
О признаках дифференцирования между различными опухолями слюнных желез сказано выше.
Кисту слюнных желез можно выявить на основании пункций (наличие жидкости в содержимом указывает в пользу кисты); при поверхностном расположении они распознаются легко, а при глубоком следует произвести цитологическое исследование пунктата.
Воспалительные заболевания (паротит, сиалоаденит) можно отличить от опухолей слюнных желез по следующим признакам: анамнез короткий, воспалительный процесс сопровождается болями, повышением температуры как общим так и местным, проведенная противовоспалительная терапия оказывает хороший эффект; на сиолограмме при опухоли определяется дефект наполнения, а при воспалении различной степени расширение протоков. Необходимо отметить, что сиалоаденит является следствием закрытия протока камнем. При этом клиническая картина и все признаки напоминают воспалительные заболевания. Однако наличие опухоли требует дифференцировать эти заболевания от новообразований слюнных желез.
Правильной постановке диагноза помогает правильно собранный анамнез и данные рентгенографии. При калькулезном сиалоадените в области локализации процесса выявляется камень.
Туберкулез околоушной железы, преимущественно инкапсулированные формы, клинически и рентгенологически не отличимы от доброкачественной опухоли. Только цитологическое исследование позволяет дифференцировать эти заболевания.
Хронический лимфоаденит, локализующийся рядом со слюнными железами, часто приходится дифференцировать от опухолей околоушной и подчелюстной желез. Постановке правильного диагноза помогают цитологическое и рентгенологическое исследования.
Лечение. При доброкачественных опухолях слюнных желез (кроме смешанной опухоли) применяют хирургическое лечение, опухоль удаляют вместе с капсулой. Что касается полиморфных аденом околоушной слюнной железы (смешанная опухоль) для выполнения хирургического лечения необходимо исходить из следующих принципиальных положений. I) Больных надо оперировать под наркозом, чтобы свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизмененных тканях; местная анестезия значительно затрудняет ориентацию хирурга в тканях при введении новокаина; 2) необходимо удалить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы, учитывая, что капсула смешанной опухоли не всегда цельная; 3) операцию следует начинать с обнажения у сосцевидного отростка основного ствола лицевого нерва и вести выделение в направлении основных ветвей (иначе имеется возможность пересечения ветвей лицевого нерва, и поэтому необходимо четко представлять анатомию лицевого нерва); 4) следует дифференцированно подходить к выбору хирургического вмешательства в зависимости от локализации и размера смешанной опухоли.
У больных со смешанной опухолью производят следующие виды операций: 1) резекцию околоушной слюнной железы при опухолях размером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы; 2) субтотальную резекцию железы выполняют при расположении смешанной опухоли в толще железы или когда опухоль занимает значительную долю поверхностной части железы; 3) паротитэктомию выполняют при смешанных опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелковых, а также при смешанных опухолях глоточного отростка слюнной железы (ветви лицевого нерва сохраняются); 4) резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы; операцию выполняют при расположении опухоли в глоточном отростке и выбухании ее в глотку.
Рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению; в едином блоке иссекают околоушную слюнную железу и рецидивную опухоль с окружающими тканями и кожей (рубцовую ткань после первичной операции).
В послеоперационном периоде могут наблюдаться некоторые осложнения - временный парез мимических мышц лица; образование слюнного свища (закрывается самостоятельно при тугом бинтовании; появление пота и гиперемии в области околоушной слюнной железы во время приема пищи). В литературе это известно как: синдром ушно-височного нерва, «околовисочный гипергидроз», «синдром Фрея».
Следует отметить, что смешанные опухоли не чувствительны к лучевой терапии.
Лечение мукоэпидермоидной опухоли (малодифференцированные формы) и цилиндромы проводят комбинированным методом (дистанционная гамма-терапия+операция). Этим же методом осуществляют лечение
также аденокарцином, эпидермоидной и недифференцированной карциномы, рак, развивающийся из «смешанной опухоли».
Предоперационную гамма-терапию проводят на аппарате ГУТ-Со-60- 400-1 или на более мощных установках. Суммарная очаговая доза составляет 50-60 Гр. Облучают регионарные лимфатичесике узлы, пораженные метастазами. Операцию выполняют через 3-4 недели после облучения; околоушную железу удаляют радикально в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами и шейной клетчаткой (без сохранения лицевого нерва). Наряду с удалением околоушной железы здесь приминяют операцию Крайля (при III стадии) или фасциально-футлярное иссечение (при раке I-II стадии).
При доброкачественных опухолях слюнной железы, в том числе и смешанных, отдаленные результаты лечения в основном благоприятны. После лечения смешанных опухолей наблюдаются рецидивы и, по данным различных авторов, они составляют 1.5-35 % случаев. В крупных специализированных клиниках процент рецидивов равняется в среднем 3-5 % (Ф. И. Пачес). После удаления рецидивной опухоли повторные рецидивы очень высокие - 25 %. Из этого следует делать вывод о высокой ответственности хирурга и его квалификации.
Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез менее благоприятны: местные рецидивы наблюдаются примерно у 40 % больных, а метастазы в регионарные лимфатические узлы в 40-50 % случаях. Излечение при различных видах карцином наблюдается в 20-25 % случаях (по материалам различных авторов).
Еще по теме ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ:
- Глава IV СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
- ГЛАВА 3.2 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (С07-С08)
- Морфологическая (научно-практическая) классификация опухолей человека1
- Тема занятия. ОПУХОЛИ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ОПУХОЛИ ИЗ ТКАНЕЙ, ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ
- Болезни желез внутренней секреции
- ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- Тема № 10. Иммуногистохимическая характеристика опухолевых клеток. Опухоли из эпителия
- ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
- 1.6. Злокачественные опухоли слюнных желез
- Современные представления о природе опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- Клинико - диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- Современные аспекты хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- Методы лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ (МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ) ПРИ ОПУХОЛЯХ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
- Клинические особенности опухолей околоушной слюнной железы окологлоточного пространства
- Результаты лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации
- Опухоли головы и шеи