ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% среди всех злокаче­ственных опухолей. Заболевание поражает одинаково часто лиц обоих полов, причем преимущественно молодого и среднего возраста .

Опухоли средостения относятся к числу наиболее трудных разделов диагностики внутренних органов, что объясняется прежде всего боль­шим разнообразием опухолей средостения .

Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей сре­достения составляет по литературным данным около 60 % и 40 %. Учитывая трудности в диагностике и их отличия по виду, опухоли описы­вают часто под сборным названием новообразования средостения или опухоли средостения. Развиваются они в средостении из лимфатических узлов, клетчатки, зобной железы, нервных элементов.

В настоящее время существуют различные варианты классифика­ций опухолей средостения, хотя по сей день отсутствует единая класси­фикация. В основу имеющихся классификаций опухолей средостения положены гистологические, анатомические или клинические принципы.

В соответствии с происхождением опухолей средостения И.П.Пав- лов и В.П.Захаревич (1982 г.) стали делить их на следующие группы :

1. Первичные опухоли , развивающиеся из тканей собственно средо­стения и тканей, дистопированных в средостении, а также опухоли вилоч­ковой железы;

2. Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, сердце и др.);

3. Опухоли , развивающиеся из тканей стенок , ограничивающих сре­достение (плевра, грудная стенка, диафрагма);

4. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы, ме- дистанальная форма рака легкого и др.). Метастазы в лимфатических узлах средостения характерны не только для рака легкого, но и для семи­номы, гипернефромы, рака молочной и щитовидной желез, рака пище­вода.

Кисты средостения выделены в отдельную группу. Первичные опухоли средостения делят на доброкачественные и злокачественные группы.

Первичные злокачественные опухоли составляют менее 1/3 всех ново­образований средостения. Среди них встречаются: лимфогранулематоз, ре- тикуло- и лифосаркомы, неврогенные опухоли, тератобластомы, саркомы, исходящие из клетчатки, раки щитовидной, паращитовидной и вилочковой желез .

Важно отметить, что с клинической точки зрения деление опухолей средостения на доброкачественные и злокачественные группы является ус­ловным, так как не всегда они отражают клинико-морфологические осо­бенности этих новообразований. Клинические проявления опухолей средо­стения в основном зависят: а) от величины и локализации новообразований;

б) скорости роста опухоли; в) степени сдавления, смещения и прорастания жизненно важных органов и структур средостения. В целях хорошего по­знания особенностей клинического проявления опухоли средостения ко­ротко остановимся на тех важнейших органах и структурах, заключенных в средостении.

Анатомия средостения. Средостение ( mediastinum ) - комплекс орга­нов и нервно-сосудистых образований, заключенных между средостенны­ми плеврами и окруженных клетчаткой .

Пространство средостения ограничено: спереди грудной костью и ча­стично реберными хрящами; сзади - позвоночным столбом; с боков - правой и левой средостенными плеврами; снизу - средостение ограничено диафрагмой; сверху - границами служит переход в полости шеи.

Различают 4 анатомических отдела средостения:

1. Верхний отдел средостения (cavum mediastinale superius) составляет от верхней границы грудной полости до уровня бифуркации трахеи;

2. Передний отдел средостения (cavum mediastinale anterius) заключен между грудной костью и перикардом;

3. Средний отдел средостения (cavum mediastinale medium) состав­ляет перикард;

4. Задний отдел средостения (cavum mediastinale posterius) находится между перикардом и позвоночником.

Для облегчения понимания отделов средостения и соответственно на­ходящихся в них жизненно важных органов и структур, его делят на: пере­дний, средний и задний отделы.

Органы переднего и среднего средостения составляют:

а) сердце с перикардом;

б) восходящая аорта, дуга аорты с отходящими сосудами, легоч­ный артериальный ствол, верхняя полая вена, конечный отдел нижней по­лой вены, легочные вены;

в) вилочковая железа (timus);

г) лимфатические железы (узлы);

д) диафрагмальные нервы;

е) трахея, начальные отделы бронхов;

Органы заднего средостения составляют:

а) нисходящая аорта с отходящими межреберными артериями;

б) пищевод;

в) блуждающие нервы (vagus), симпатические нервы и другие;

г) грудной лимфатический проток;

д) лимфатические узлы.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

В средостении соотношение первичных доброкачественных и злокачественных опухолей составляет 3:1 .

Встречаются следующие виды доброкачественных новообразований средостения: наиболее частыми являются неврогенные (15 -20%), тера­тоидные (15-20%) новообразования, относительно реже наблюдаются новообразования вилочковой железы (тимоны), перикардиальные и брон­

хогенные кисты, еще реже - фибромы, липомы, гиберномы, лимфангио­мы, хондромы и др.

Неврогенные опухоли. Эти формы опухоли возникают из элементов пограничных симпатических стволов, блуждающих и межреберных не­рвов, оболочек спинного мозга. Внешне опухоль округлой или овальной формы, различной величины (от 1 до 35-40 см), имеют плотноэластичес­кую консистенцию. На разрезе ткань серого или желто-серого цвета.

Неврогенные опухоли имеют тенденцию к малигнизации. Клиничес­ки они могут себя проявить следующими признаками: в результате сдавления больные отмечают боли с нарушением чувствительности, триаду Горнера, расстройства потоотделения и трофические нарушения. При расположении опухоли в позвоночном канале ( часть опухоли) наблюдаются явления сдавления спинного мозга .

Неврогенные опухоли следует дифференцировать от: перифери­ческого рака легкого, доброкачественных опухолей и кист легкого и средостения, внутригрудинного зоба, туберкулемы легкого.

Лечение только хирургическое.

Тератоидные образования (тератомы) возникают в тканях в результа­те нарушения их развития. В опухоли при макро- и микроскопическом исследовании обнаруживают зачатки разных органов: участки нервной ткани, мышц, хряща, костей, железистых органов, волосы и даже зубы. Проявляют себя в виде кист, имеющих различную толщину стенок с участками обызвествлений .

Величина опухоли может быть разной, иногда достигает больших размеров (15-25см).

По гистологической структуре выделяют две формы тератом:

а) эпидермоидные кисты ( эпидермоиды), с наличием многослой­ного плоского эпителия внутренней поверхности стенки ;

б) дермоидные кисты (дермоиды), в стенке которых выявляются волосы, потовые и сальные железы; содержимое кисты состоит из саль­ной массы с примесью ороговевших чешуек эпидермиса и волос. Тератомы чаще локализуются в переднем средостении.

Большие размеры опухоли в результате сдавления могут клиничес­ки вызвать кардиальные нарушения по типу тахикардии, болей в области сердца, ангиозных приступов, при давлении крупных бронхов отмечается одышка, нередко сопровождающаяся приступообразным кашлем и кро­вохарканьем. Опухоль может вызвать компрессию нервов, в частности, сдавление диафрагмального нерва вызывает явление икоты, иррадиацию болей в шею .

При расположении тератомы вблизи крупного бронха возможен прорыв кисты и выделение содержимого через рот или прорастание плевры и прорыв наружу с образованием свища. Опухоль может сдав­ливать также и крупные сосуды. Например, сдавление опухолью верхней

полой вены сопровождается отечностью и цианозом лица. Не исключа­ется инфицирование и нагноение опухоли, что приводит к повышению температуры. Большие размеры опухоли могут вызвать изменение конфигурации грудной клетки, взбухание последней, что особенно на­блюдается в детском возрасте. Тератоидные образования следует диффе­ренцировать от: рака, кист и абсцессов легкого, доброкачественных опу­холей средостения и грудной клетки, аневризмы аорты, сердца, а также экссудативного плеврита.

Лечение только хирургическое.

Тимомы - опухоли вилочковой железы. Они имеют различные раз­меры, достигают нередко большой величины, по консистенции плотные, могут напоминать липому и содержать много жира, или же опухоль может быть мясистой, иметь светло-коричневую окраску, очень плотную консис­тенцию и напоминать ткань зобной железы. Тимомы могут превращаться в злокачественную опухоль. При этом наблюдаются метастазы в органы грудной полости (в основном в легкие и лимфатические узлы).

Необходимо отметить, что злокачественные тимомы встречаются чаще, доброкачественные отличаются быстрым развитием симптомов болезни. Доброкачественные опухоли вилочковой железы клинически ха­рактеризуются развитием прогрессирующей миастении (резкая слабость всей поперечно-полосатой мускулатуры) и анемии.

Увеличение размеров опухоли вызывает также чувство давления в груди, затруднение дыхания, кашель, одутловатость лица, набухание шей­ных вен как результат сдавления верхней полой вены растущей опухо­лью. При злокачественных тимомах симптомы растут гораздо быстрее. Дифференциацию доброкачественных тимом следует производить с загрудинным зобом щитовидной железы, а также с новообразованиями средостения. Лечение тимом - хирургическое.

Бронхогенные кисты развиваются вблизи трахеи или бронхов. Встре­чаются редко. Внешне они представляют собой образования круглой формы и небольших размеров, тонкостенные и содержат светлую жидкую или тягучую мукоидного характера жидкость. Стенки кисты покрыты мерцательным эпителием и нередки случаи, когда в стенке находят хрящ, нервы, фиброзную ткань, гладкие мышечные волокна, сосуды.

Клинически бронхогенные кисты не всегда себя проявляют. Редко отмечается смещение близлежащих органов опухолью ввиду наличия мягко-эластической консистенции. Состояние больных резко изменяется при инфицировании бронхогенной кисты, и в этих случаях клиника напоминает явление воспалительного процесса (абсцесса, нагноившегося эхинококка и др.).

Наряду с бронхогенной кистой встречаются (очень редко) энтеро­генные кисты, которые исходят из пищеварительной трубки (чаще наблю­дается у детей).

Перикардиальные кисты имеют округлую или овальную форму и содержат прозрачную желтоватую жидкость. С перикардом киста может быть связана узкой ножкой или путем сращения. Чаще локализуется киста в переднем средостении снизу справа. Встречаются редко. Клини­чески перикардиальные кисты небольшие и часто обнаруживаются слу­чайно; являются рентгелогической находкой. Жалобы больных в виде загрудинных болей в области сердца, нарушения сердечной деятельности ( тахикардия, экстрасистолия); одышка наблюдается при достижении кис­той больших размеров .

Дифференциацию перикардиальных кист следует проводить с другими новообразованиями средостения, аневризмой сердца, перифе­рическим раком легкого, опухолями и грыжами диафрагмы.

Лечение только хирургическое.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

Как было отмечено, злокачественные опухоли средостения состав­ляют менее 1/3 всех новообразований средостения. Среди них наибо­лее часто встречаются: опухоли ретикулярной системы (лимфогрануле­матоз, лимфосаркома, ретикулосаркома ), злокачественные нейрогенные опухоли, злокачественные тимомы, тератомы и, реже, раки из щитовидной и паращитовидной желез.

Лимфогранулематоз средостения - медиастинальная форма лимфог­ранулематоза относится к системным заболеваниям, причем к редкой форме.

Поражает лимфатическую систему средостения с последующим переходом на паратрахеальные и шейные лимфоузлы. Первичный лимфогранулематоз средостения отмечается у 20-30% больных среди его злокачественных новообразований.

Клиническая картина медиастинальной формы лимфогранулемато­за проявляется в виде: общей слабости, бледности, повышения температу­ры, потливости (характерным является ночной пот), наличием кожного зуда; из лабораторных данных следует отметить лимфопению, зозинофи- лию и др.

Заболевание не всегда сопровождается проявлением совокупности всех перечисленных симптомов, хотя у большинства больных они могут иметь место.

Постановке правильного диагноза помогает: тщательно собран­ный анамнез, жалобы больных, биопсия лимфатического узла (нахож­дение клеток Штенберга-Березовского) и данные рентгенологического исследования - расширение средней тени с полициклическим контуром. При далеко зашедшей стадии лимфогранулематоза у больного проявля­ется медиастинальный компрессионный синдром (синдром сдавливания

важнейших структур средостения). Больные постоянно отмечают одыш­ку, кашель в связи с вовлечением в процесс трахеи, бронхов, плевры, затем легких. Правильный диагноз ставится на основании биопсии лим­фатического узла и диагностической торакотомии .

Лечение основано на проведении химиолучевой терапии. Из химиопрепаратов следует использовать схему МОПП или ЦОПП, а также схему химиопрепаратов, включающих доксорубицин (А) - АБВД, СЦАБ, БЦАВ.

Лимфосаркома по сравнению с лимфогранулематозом средостения встречается реже, но чаще других злокачественных новообразований средостения. Лимфосаркома (ретикулосаркома) относится к числу наи­более злокачественно протекающих заболеваний .

Обычно больные жалуются:

а) на быстро нарастающую слабость ;

б) боли и чувство тяжести в груди ;

в) кашель, повышение температуры, усиление потоотделения.

Наблюдается быстрое прогрессирование заболевания. Одышка и

кашель у таких больных становятся постоянными, появляются при­ступы удушья, и больные принимают все время вертикальное положе­ние. В развитой форме опухоль часто переходит и поражает легкие, плевру, появляется плевральный выпот. Вовлекает в опухолевый процесс диафрагму и его нерв.

Диагноз лимфосаркомы ставится на основании клинической и рентгенологической картин (чаще отмечается двустороннее расширение срединной тени с полициклическим или кулисоподобными очертания­ми) и гистологического исследования биопсийного лимфатического узла. Больные с лимфосаркомой средостения очень чувствительны к лучево­му воздействию, что может быть использовано как фактор в дифферен- циональной диагностике опухолей средостения.

Лечение - лучевая терапия и химиотерапия.

Злокачественные тимомы (опухоли вилочковой железы). На долю тимом средостения приходится около 10 % всех медиастинальных новооб­разований. Тимомы обычно располагаются в переднем средостении. При этом доброкачественные опухоли вилочковой железы встречаются срав­нительно чаще злокачественных и границы между ними условны. Тимо­мы чаще возникают у взрослых, но они также поражают детей, причем у них это протекает более злокачественно.

На ранних этапах развития заболевания в течение длительного пери­ода времени клинически себя не проявляет и поэтому часто обнаруживает­ся случайно на профилактических осмотрах или по поводу других заболе­ваний рентгенологическими исследованиями. В то же время для развитых форм злокачественной тимомы характерны: боли в груди, общая слабость, умеренная лихорадка, анемия, одышка. С увеличением размеров опухоли и

распространением на окружающие структуры средостения, заболевание сопровождается медиастинальной компрессией и медиастинальным син­дромом: общая мышечная слабость, истощение мышц языка, глотки и гор­тани, диплопия, нарушение дыхания.

Диагностика тимом основана, прежде всего, на рентгенологическом выявлении опухоли. При этом возможны следующие варианты рентгено­логической картины злокачественной тимомы :

а) тень овальной или грушевидной формы; опухоль не прорастает капсулу;

б) тень неправильной формы и выступает в сторону легкого, кон­туры неровные и нечеткие, прорастает в окружающие ткани;

в) тень опухоли круглая, бугристая, растущая в поперечном направ­лении (редкая форма);

г) опухоль распространяется в продольном направлении (сверху до диафрагмы), плотно прилегая к сердцу.

Для злокачественной тимомы характерны имплантационные ме­тастазы в легкие и плевру (появляется выпот), которые выявляются рентге- логическими исследованиями.

Другим важным диагностическим методом исследования и выяв­ления тимом является пневмомедиастинография, которая позволяет совме­стно с рентгенологическим исследованием дифференцировать злокаче­ственные тимомы от других новообразований средостения.

Лечение злокачественных тимом - оперативное и лучевое.

Злокачественные тератомы. Тератоидные новообразования в сре­достении встречаются значительно реже тимом. Как тимомы они чаще располагаются в среднем средостении. Злокачественные тератомы воз­никают в результате малигнизации зрелых кистозных тератом или же с самого начала являются самостоятельными солидными новообразовани­ями . При небольших размерах опухоли клинически заболевание протека­ет бессимптомно. В дальнейшем по мере роста опухоли клиническое те­чение злокачественных тератом сходно с другими новообразованиями средостения. Совокупность симптомов и особенности клинического про­явления обуславливают медиастальный компрессионный синдром в ре­зультате сдавления растущей опухолью окружающих органов и структур средостения.

Злокачественная тератома, как и другие опухоли средостения, выявляет­ся в основном рентгенологическими исследованиями. При этом обнаружи­вается интенсивная крупная тень опухоли неправильного овала и выступаю­щая в сторону легких. Одним из характерных рентгенологических симптомов является выявление костных включений в зрелых тератомах.

Лечение хирургическое.

Нейрогенные опухоли. Нейрогенные опухоли относятся к числу час­тых новообразований средостения и их доля среди других форм составляет

15-30%: у взрослых они составляют 10-15% , а у детей 30-40% . Опухоли возникают из нервной ткани или из ее оболочек.

Дифференцировать доброкачественные нейрогенные опухоли от зло­качественных очень трудно. Как и другие новообразования средостения, нейрогенные опухоли вначале протекают бессимптомно и проявляют себя клинически только при больших размерах. Главным симптомом являются боли в спине, затем присоединяется медиастинальная компрессия и общая интоксикация. Характерные признаки сдавления органов средостения при больших опухолях: появление одышки, кашля, венозного застоя и наруше­ние сердечной деятельности, появление синдрома Горнера. Отмечается сдавление растущей опухолью спинного мозга и это происходит при про­никновении ее через межпозвоночное отверстие. При этом опухоль вызы­вает чувствительные и двигательные расстройства.

Диагностика нейрогенных опухолей основана, прежде всего, на данных рентгенологического исследования. На рентгенограмме ( особенно на томо­грамме) определяется четко очерченная полуокруглая или полуовальная тень, обращенная широким основанием к позвоночнику. При дыхании и при пере­мене положения тела на рентгеноскопе нейрогенные опухоли, в отличие от кист средостения, не меняют свою форму и не смещаются. Кроме этого, они имеют типичную локализацию в реберно-позвоночном углу, наличие симпто­ма отслоения медиастинальной плевры и тесной связи с позвонками. Все это позволяет рентгенологически дифференцировать нейрогенные опухоли от дру­гих новообразований средостения, хотя по этим признакам трудно отличить характер нейрогенных опухолей. Постановке правильного диагноза помогает торокотомия и гистологическое исследование препарата.

Лечение хирургическое.

Лечение. Доброкачественные опухоли средостения (невриномы, ганг- лионевриомы, тератомы, фибромы, дермоидные и бронхогенные кисты и др.) подлежат только хирургическому лечению - торокотомии и удалению новообразования.

Что касается лечения злокачественных опухолей средостения, то это по сей день остается актуальной проблемой в онкологии, ибо представля­ет сложную, трудную задачу, поскольку в литературе нет единой точки зрения на эффективность того или иного метода терапии. Ряд авторов (Переслегин И.А., Peters V) утверждают, что лечение злокачественных опу­холей средостения должно быть только лучевым методом, однако другие (Cohen D.et al.; Maggi G.et al и др.) являются сторонниками только хирур­гического лечения.

В этом и в другом случаях лечения отдаленные результаты выживае­мости остаются пока малоутешительными. По материалам Н.Т. Волкова, И.П. Дедкова и В.Д. Захарычева после радикальных и паллиативных опера­ций в средостении по поводу злокачественных опухолей 5-летняя выжива­емость составила менее 50%.

Лучшие результаты лечения злокачественных опухолей средостения получены при комбинации хирургического метода с пред - или послеопе­рационной лучевой терапией или химиотерапией (Демидов В.П., Дедков И.П., Захарычев В.Д., Wagner W.et al и др.). Однако существуют формы злокачественных опухолей (фибросаркома, хондрасаркома, рабдомиосар­кома, злокачественная шванома), которые нечувствительны или малочув­ствительны к лучевому и химиотерапевтическому воздействию. Поэтому для этой категории злокачественных опухолей средостения хирургический метод остается пока основным видом лечения. Под радикальной операци­ей при злокачественных опухолях средостения подразумевают полное уда­ление опухоли вместе с оболочками и окружающей жировой клетчаткой, нередко с резекцией органов и тканей, в которые она прорастает (легкие, нервы, сосуды, перикард, и др.), хотя процент радикально проведенных опе­раций в средостении остается пока низким (Cohen Detal ,Neef Hetal).

Клиника и диагностика опухолей средостения. Анализ отдельных ви­дов опухолей средостения показывает, что клинические проявления их мно­гообразны, непостоянны, не всегда патогономичны и зависят от величины и локализации новообразования, скорости его роста, степени сдавления, смещения и прорастания в жизненно важные органы и структуры средос­тения. У большинства больных с опухолями средостения вначале отсут­ствуют типичные клинические признаки, что в значительной степени зат­рудняет его диагностику. Опухолевые образования обычно протекают в средостении длительно, не проявляя себя в начале ничем, и часто заболева­ние выявляется при профилактических рентгенологических исследованиях. При развитых формах клинические признаки для всех форм новообразова­ний средостения становятся почти одинаковыми и характеризует их так на­зываемый компрессионный медиастинальный синдром:

1) больных беспокоит одышка, боли за грудиной ;

2) сухой кашель;

3) сердцебиение;

4) головные боли, шум в ушах, расстройство сна;

5) увеличение окружности шеи, появление отеков на лице;

6) осиплость голоса;

7) дисфагия.

К местным симптомам присоединяются общие симптомы:

1) общая слабость и быстрая утомляемость;

2) прогрессирующее малокровие;

3) потеря аппетита, веса;

4) повышение температуры и др.

При осмотре больных выявляются: одутловатость лица, цианоз губ, расширение вен на шее, подкожных вен груди, отек одной или обеих рук.

Перечисленные жалобы и внешние признаки заболевания типичны для далеко зашедшего процесса и мало проявляются в ранних стадиях.

В клинической картине опухолей средостения в соответствии с рас­стройством функции различных органов средостения выделяют (И.П.Дед- ков, В.Д. Захарычев):

1) синдром поражения нервов (боли), встречающийся при доброка­чественных и злокачественных опухолях переднего и заднего средосте­ния ;

2) синдром сдавления трахеи, главных бронхов, легких (кашель, крово­харканье, одышка), характерный для быстрорастущих злокачественных опу­холей передневерхнего средостения;

3) синдром сдавления верхней полой вены, свойственный различ­ным по гистогенезу злокачественным опухолям передневерхнего сре­достения;

4) синдром нарушения общего состояния (общая слабость, миасте­ния, похудение, потливость, повышение температуры), являющийся обыч­ным клиническим проявлением злокачественных опухолей;

5) прочие симптомы (дисфагия, тахикардия, изменения ЭКГ), воз­никающие при опухолях переднего и заднего средостения различного генеза.

Как было отмечено, опухоли средостения, имея многообразие сим­птомов и их нехарактерность отдельным локализациям, относятся к чис­лу наиболее трудных разделов диагностики внутренних органов ввиду большого разнообразия новообразований средостения. Несмотря на трудности диагностики, возможно поставить правильный диагноз пу­тем применения следующих методов исследования при опухолях сре­достения:

1. Лабораторный анализ крови выявляет изменения: уменьшается ко­личество эритроцитов, уровень гемоглобина, определяется лейкоцитоз, лим- фопения, ускоренное СОЭ;

2. Рентгенологическое исследование является основным методом ди­агностики опухолей средостения. На рентгеноснимках можно определить - местонахождение опухоли, ее форму, размеры, структуру, контуры, отно­шение к соседним органам. В то же время ренгенологически трудно быва­ет дифференцировать характер опухоли. Для этого необходимо произвести томографию, которая позволяет обнаружить сравнительно небольшие опу­холевые узлы или метастазы;

3. Пневмомедиастинография представляет возможность дифференци­ровать друг от друга различные опухоли путем введения газа в средостение;

4. Медиастинальная флебография и азигография позволяют выявлять поражение сосудов опухолевым процессом;

5. С диагностической целью прибегают к применению лучевого ле­чения, учитывая различную чувствительность их лучевому воздействию: а) высокочувствительные опухоли - лимфо- ретукулосаркомы, метастазы семиномы; б) опухоли средней чувствительности - лимфогранулематоз,

тимомы; в) нечувствительные опухоли - доброкачественные новообразо­вания, тератомы, медиастинальные формы рака легкого.

6. Медиастинальная биопсия, взятая при медиастиноскопии, с после­дующим гистологическим исследованием для выявления характера опухо­ли, имеет доминирующее значение в диагностике опухолей средостения. Такую же роль играет и биопсия шейных лимфатических узлов.

7. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения за­нимает важное место и по своей разрешающей способности превосходит обычную рентгенографию и другие неинвазивные методы. Она позволяет получить информацию о локализации и структуре опухолей средостения, а также их взаимоотношениях с окружающими органами и тканями (Тодуа Ф.И., Н.В.Нуднов, Schwrtz Е.)Рис72.