ОПУХОЛИ тонкой кишки.

Анатомо - физиологические данные в составе тонкой кишки выделяют тощую кишку (jejunum) и подвздошную кишку (ileum). Тонкая кишка берет свое начало от двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба слева от II пояс­ничного позвонка и заканчивается переходом в слепую кишку.

ется: сверху с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; снизу - у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди, у женщин спереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам на правой стороне тонкая кишка сопри­касается со слепой и восходящей ободочной, на левой - со снисходящей и сигмовидной. Тонкая кишка со всех сторон окутана брюшиной, за исклю­чением места узкой полоски прикрепления брыжейки. Этот орган образует множество петель, которые укреплены на брыжейке. Последняя является дубликатурой брюшины, в которой проходят кровеносные и лимфатичес­кие сосуды, нервы. Корень брыжейки имеет длину 13-19 см, придает тонкой кишке мобильность, благодаря которой форма и положение петель посто­янно меняется. Тонкая кишка менее подвижна в начальном отделе у flexura duodenojejunalis и в конечном - в области подвздошно-слепокишечного угла.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхнебрыжееч­ной артерии, от которой отходят 14-16 крупных артериальных ветвей. Они располагаются между двумя листками брыжейки тонкой кишки, образуют между собой дугообразный анастомоз, разветвляющийся в петлях тощей и подвздошной кишок. Артериальные брыжеечные дуги бывают первого, вто­рого и третьего порядка.

В отличие от других органов пищеварительной системы тонкая кишка играет особую роль в процессе химического и ферментативного расщеп­ления белков, углеводов и жиров. В процессе пищеварения в тонкой кишке конечными продуктами белков являются аминокислоты, жиров жирные кислоты и триглицериды, углеводов -глюкоза. Образовавшиеся ингредиен­ты в таком виде всасываются в кровь через слизистую тонкой кишки. Ог­ромную роль играет тонкая кишка в процессе всасывания воды и электро­литов, поддерживая при этом постоянство внутренней среды организма. Последняя резко нарушается в случаях развития патологического процесса в тонкой кишке: имеет место в той или иной степени расстройство водно­

электролитного баланса, метаболизма и другие нарушения нормальной фун­кции этого органа.

По сравнению с опухолями желудочно-кишечного тракта изолирован­ные новообразования тонкой кишки встречаются сравнительно редко. Осо­бенно редко наблюдаются доброкачественные опухоли тонкой кишки. Что касается злокачественных опухолей тонкой кишки, то они встречаются срав­нительно чаще и составляют 3-4% от всех злокачественных новообразова­ний желудочно-кишечного тракта.

Встречающиеся гистологические виды доброкачественных и злокаче­ственных опухолей тонкой кишки:

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

По данным литературы, доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются реже, чем злокачественные опухоли этого органа. Так, М. Э. Комахидзе с соавт. из 51 больного с новообразованиями тонкой кишки у 48 констатировали злокачественные опухоли различного генеза и только у 3 больных имели место доброкачественные опухоли. Cunsalo с соавт. из 57 больных с первичными опухолями тонкой кишки у 44 наблюдали злокаче­ственные новообразования, у 13- доброкачественные опухоли.

Несмотря на редкость возникновения доброкачественных опухолей тон­кой кишки, особенно редко встречаются такие опухоли, как миома, липома, невринома, гемангиома. Учитывая исключительную редкость обнаруже­ния этих опухолей в тонкой кишке, в литературе они приводятся как казуис­тические наблюдения, причем зачастую в качестве операционной находки (В. М. Якушин; В. Г. Назаров с соавт.; О. А. Нарычаева; А. А. Скавыш). В то же время большинство доброкачественных опухолей тонкой кишки (40-60 %), диагносцированные до операций или во время операции, составляют лейомиомы.

Лейомиомы тонкой кишки как и другие доброкачественные опухоли не имеют патогономичных симптомов и потому их дооперационная диаг­

ностика весьма трудна. Окончательный диагноз лейомиом тонкой кишки устанавливается зачастую лишь при гистологическом исследовании уда­ленного препарата.

Среди лейомиом различают субмукозные, которые проявляются кро­вотечением или инвагинацией или субсерозные, проявляющиеся заворо­том или узлообразованием (М.Б.Шапочник, Н.А.Якобсон). Лейомиомы имеют характерную морфологическую структуру: макропрепарат-опухоль округлой формы, на разрезе однородной структуры, бледно-розового цве­та с мелкими кровоизлияниями, или обнаруживаются на разрезе много­численные полости разного размера, заполненные белесоватой гомоген­ной массой.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - опухоль представляется вытянутыми клетками со светлой цитоплазмой, образующими тяжами, иду­щими в различных направлениях; строма опухоли слабо развита; опухоль растет в мышечном слое кишки и клетки группируются в виде тяжей, переплетающихся между собой.

Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки хирургическое: производят резекцию кишки. Операцией выбора при осложненных формах (кровотечениях) лейомиом тонкой кишки также является резекция участка кишки, где располагается опухоль.

КЛИНИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. Проявление кли­нических симптомов доброкачественных опухолей тонкой кишки зависит от их неосложненной и осложненной формы.

При неосложненной форме опухоли протекают бессимптомно и, в основном являются случайной операционной находкой. Однако в отдель­ных случаях эти опухоли могут быть обнаружены при пальпаторном ис­следовании, или нередко появлению осложнений предшествуют много­летняя беспричинная слабость, кратковременные приступообразные боли, ощущение тяжести в животе, периодически повторяющиеся тошнота, рво­та, вздутие живота, неустойчивый стул.

ОСЛОЖНЕННАЯ ФОРМА. Рано или поздно большинство больных с доброкачественными опухолями тонкой кишки поступают в хирургичес­кую клинику с осложнениями, требующими срочного оперативного вме- шательтсва: кишечные кровотечения, перфорации, кишечная непроходи­мость вследствие обтурации просвета кишки или инвагинации. Клиническая картина при этом определяется симптоматикой и течением соответствую­щего осложнения. В этих случаях не представляется возможным полное клиническое обследование больных для установления правильного диагно­за и опухоли тонкой кишки являются операционной находкой. С клиничес­кой и практической точки зрения представляют интерес адиноматозные по­липы тонкой кишки. Они могут быть одиночными и множественными. Не исключается их малигнизация. При полипозе желудочно-кишечного тракта в литературе хорошо известен синдром Пейтца-Егерса (Пейтца-Егерса-Ту- рэна. Синдром впервые описан Пейтцом (Peutz) в 1921 г. и дополнен други­ми авторами (Yegherc, Tourone). Синдром относится к числу редких наслед­ственно-семейных заболеваний. Клинически проявляется симптомокомплексом-пигментацией лица, рук, слизистой оболочки губ, а также полипозом желудочно-кишечного тракта.У больных с аденоматоз­ным полипом тонкой кишки с синдромом Пейтца-Егерса имеется повы­шенный риск развития рака.Наиболыную опасность в отношении злокаче­ственного перерождения представляют полипы в верхних отделах кишечной трубки. В этом плане представляют интерес приведенные наблюдения И.И.Худолей и Э. А. Слободан ребенка 12 лет, как и у его отца,отмечена малигнизация полипов желудочно-кишечного тракта. Кроме наличия синд­рома Пейтца-Егерса такие больные при поступлении отмечают жалобу на приступообразные боли в животе, сопровождающиеся иногда тошнотой и рвотой. Для облегчения болей больные лежат на боку скорчившись, подтя­нув ноги к животу.

СИНДРОМ КРОНКХАЙТА-КЭНЭДЭ (Z.M.Cronkhite, W.Y.Canada) ха­рактеризуется облысением, семейным полипозом желудочно-кишечного тракта, сочетающимися с гиперпигментацией кожи, протеинурией, атро­фией ногтей пальцев кисты и стопы.

Злокачественные опухоли тонкой кишки (рак,саркома и др.) встреча­ются значительно чаще, чем доброкачественные опухоли. По данным раз­личных авторов, злокачественные опухоли в тонкой кишке превалируют над доброкачественными в 4 и более раза. В то же время частота встречае­мости злокачественных новообразований в тонкой кишке различного гене­за не одинакова. На материале Ю.К. Черненка и В.С.Сухини по отношению к злокачественным опухолям кишечника саркома тонкой кишки составляла

2, 76 %, рак тонкой кишки- 1,5%, В. И. Якушин, А. А. Данилин приводят данные, где саркомы составляли 45% всех опухолей тонкой кишки и 64 % её злокачественных новообразований. По материалам других авторов (Ю.А. Ратнер, О.С. Шкроба с соавт.), саркома тонкой кишки встречается в 2 и более раза чаще, чем рак этого органа. Popescu Y. с соавт. приводит другие дан­ные: среди 60 оперированных первичных больных со злокачественными опухолями тонкой кишки при гистологическом исследовании препарата вы­явили: лимфому у 19 больных, аденокарциному - у 14, злокачественные шванноглиомы - у 9, саркому (лейомио,фибро,ангиосаркомы) - у 13, карци- ноид - у 5 больных.

По данным Gallif с соавт. у большинства больных со злокачественными опухолями тонкой кишки составляли злокачественные лимфомы (12 из 24).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФА тонкой кишки развиваются из лимфо­идной ткани подслизистого слоя стенки кишки, опухоль прорастает в слизи­стую оболочку с образованием язв, с последующим вовлечением в про­цесс серозной оболочки.

Приводим общую гистологическую классификацию опухолевых забо­леваний кроветворной и лимфоидной ткани.

В основу современных гистологических и цитологических классифи­каций опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани поло­жен клеточный состав новообразования. В этом плане общепринятой яв­ляется международная гистологическая и цитологическая классификация.

A. ЛИМФОСАРКОМА

1. Лимофсаркома нодулярная

2. Лимфосаркома диффузная

а) лифоцитарная

б) лимфоплазмоцитарная

в) пролифоцитарная

г) лимфобластная

д) иммуно бластная

е) опухоль Беркитта

Б. ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ

B. ПЛАЗМОЦИТОМА

Г. РЕТИКУЛОСАРКОМА

Д. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Е. БОЛЕЗНЬ ХОДЖИКИНА (лимфогранулематоз)

1. С преобладанием лимфоцитов

2. С нодулярным склерозом

3. Смешанно-клеточннй вариант

4. С истощением лимфоидной ткани

Ж. ПРОЧИЕ

1. Эозинофильная гранулема

2. Мастоцитома

И. В. Подубная, В.М.Шамойленко на большом клиническом мате­риале с гематосаркомой тонкой кишки из 101 больной у 91 выявили лим- фосаркому, у 8- ретикулосаркому. Проводя морфологическое исследо­вание типа опухоли в соответствии с критериями гистологической и цитологической классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, низкодифференцированную лимфосаркому (им- мунобластная, лимфобластная) обнаружили в 57,4 %, высокодифферен­цированные (лимфопламоцитарная, пролимфоцитарная) - в 42,6 % на­блюдений.

Больные с целиакией (глютановая болезнь, нетропическая спру) часто подвержены превращению в злокачественную лимфому тонкой кишки.В настоящее время признано, что лимфома является частым злокачествен­ным осложнением целиакии и доказывается это наличием у лимфом Т- клеточной природы.

ЦЕЛИАКИЯ-заболевание слизистой оболочки тонкой кишки и недо­статочности функции поджелудочной железы, проявляющихся синдромом мальсорбции (экскреция жиров с каловыми массами превышает норму). Для диагностики целиакии применяют Глютен-чувствительные кишечные (Gluten - Sensitive enteropathy - GSE) тесты - серологические тесты. Сюда входят определение антиглиадиновых тел (AGA), JgA - антиретикулиновых (R1-ARA), антиэндомизиальных антител (JgA-EmA). Действие этих антител направлено против компонентов соединительной ткани (ретикулиноподоб­ных структур) и поверхностных компонентов гладкомышечных волокон (Tuahn Tonny М. D. с соавт.).

Лимфомы обладают инвазивным ростом, часто метастазируют в реги­онарные лимфатические узлы, в селезенку и другие отдаленные органы. В тонкой кишке они развиваются из лимфоидной ткани подслизистого слоя стенки кишки, прорастают в слизистую оболочку, образуют язву, в дальней­шем вовлекают в процесс и серозную оболочку.

Первичная лимфома тонкой кишки делится на два вида:

1. Неиммунопролиферативная лимфома;

2. Иммунопролиферативная лимфома.

Они отличаются друг от друга местом географического распростране­ния, имеется зависимость от социально-экономического статуса людей. В некоторой степени имеется отличие также места локализации этих форм опу­холей. Так, для иммунопролиферативной лимфомы характерна локализация в проксимальном отделе тонкой кишки, причем поражение наблюдается на протяжении с охватом большого участка кишки. Морфологическое исследо­вание опухоли выявляет диффузное инфильтрирование лимфацитами и плаз­матическими клетками. Стенка кишки становится отечной и плотной, слизи­стая оболочка кишки гранулирована, утолщена, имеют место участки изъязвления. Для этой формы лимфомы характерны клинические проявле­ния- диарея, длительно протекающие боли в животе, пальцы на руках и ногах

принимают форму барабанных палочек.С прогрессированием болезни у части больных имеет место повышение температуры.

Неиммунопролиферативная лимфома клинически протекает с ощу­щением болей в животе и нередко явлением кишечной непроходимости. Обе формы имеют инвазивный рост и в поздних случаях метастазируют в соседние органы, в регионарные и заброшенные лимфатические узлы.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время для нехождинских лимфом, так же как и для лим­фогранулематоза, не имеется разработанной TNM классификации. Реко­мендуется применение классификации в модификации как для лимфогра­нулематоза.

ЛИМФОСАРКОМА - это злокачественная опухоль, морфологическим субстрактом которой являются клеточные элементы лимфоидного ряда, кли­нически характеризующаяся поражением лимфатических узлов и различ­ных органов, в том числе и кишечника. Для этой формы опухоли характер­но лимфогенное и гематогенное метастазирование. На долю лимфосарком среди злокачественных гемибластазов приходится около 15 % и по частоте заболеваемости они уступают лишь лимфогранулематозу (болезнь Ходж­кина).

В настоящее время классификация лимфосарком базируется в основ­ном на морфологической структуре опухоли (утверждена ВОЗ в 1976 г.). Ниже мы приводим краткую морфологическую характеристику различных гистологических форм лимфосарком:

I. Лимфосаркома нодулярная (фоликулярная лимфома, центроцито- ма, болезнь Брилла-Симмерса) характеризуется очаговым разрастанием опухолевых клеток, формирующих фоликулоподобные структуры как в кор­ковом, так и в мозговом слое лимфатического узла; 2. Лимфоцитарная лим­фосаркома- клетки близки к зрелому лимфоциту со слабо выраженным ядерным полиморфизмом; 3. Лимфо-плазмоцитарная лимфосаркома -опу­холевые клетки отличаются некоторым полиморфизом; 4. Пролифацитар- ная лимфосаркома - опухолевые клетки менее зрелые, чем лимфоциты и более зрелые, чем лимфобласты; 5. Лимфобластная форма лимфосарко­мы; 6. Иммунобластная лимфосаркома.

В настоящее время большинство авторов лимфосаркому рассматри­вают как локально протекающий процесс в начале заболевания, и только по мере опухолевой прогрессии он приобретает черты генерализованного про­цесса с поражением практически всех органов и тканей.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. При лимфосаркоме преобладает гематоген­ное метастазирование. Для этой формы опухоли характерно быстрое вов­лечение в опухолевый процесс экстранодальных органов и тканей, особен­но костного мозга, который поражается у 20 % больных. Лимфосаркомы

дают метастазы также в печень у 20-40 % больных, селезенка вовлекается в процесс вторично у 20-30 % больных. При лимфосаркоме наблюдаются метастазы и в другие органы и ткани (В. Д. Пронин; Fleming L etd).

ДИАГНОСТИКА. Клиническое течение лимфосаркомы зависит от ло­кализации опухолевого очага, хотя характерных для лимфосарком специ­фических клинических симптомов не имеется. Учитывая это, диагностика лимфосарком представляет большие трудности.

У большинства больных болезнь начинается с увеличением в размерах периферического лимфатического узла или группы узлов. Однако эти при­знаки не облегчают диагностику лимфосарком, особенно на ранних этапах развития болезни, так как увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих заболеваниях. Поэтому диагноз лимфасарком ставится не на основании клинических симптомов, а путем цитологического и гистологи­ческого исследования операционного материала или лимфатического узла. Для этого необходимо один из узлов взять на биопсию (обязательно). После морфологического подтверждения диагноза лимфосаркомы периферичес­ких лимфатических узлов всем больным необходимо производить рентге­нологическое исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, сканирование костей, печени, селезенки, произвести также трепанбиопсию костного мозга и исследование миелограммы. Все это дается для выявления гематогенных метастазов, к которым весьма склонны лимфосаркомы. От­личительной особенностью течения и клинического проявления злокаче­ственных лимфосарком являются: раннее и нередко беспорядочное мета­стазирование; способность к инфильтративному росту с вовлечением в процесс органов и тканей в окружности первичного очага; довольно час­тое поражение отдаленных органов и тканей; вовлечение в процесс костно­го мозга с лейкемической его трансформацией; первичная локализация опухоли в локтевых, подбородочных, затылочных областях, что не встреча­ется при других злокачественных новообразованиях, в том числе и при лим­фогранулематозе.

ЛЕЧЕНИЕ. Особенности течения и клинического проявления лимфо­саркомы ограничивают возможность применения хирургического и луче­вого лечения. Подобные больные в основном подлежат лечению противо­опухолевыми препаратами.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ лимфосарком как самостоятельный ме­тод применяется в ограниченных случаях, радикальное оперативное вме­шательство показано при органнных локализациях лимфосаркомы в желу­дочно-кишечном тракте, щитовидной железе, яичках, молочной железе. При этих локализациях лимфосаркомы были получены хорошие результаты ле­чения. Однако поражение лимфосаркомой указанных органов встречается редко.

Лучевая терапия применяется у больных с начальными стадиями лим­фосаркомы (I и II стадии), и при этом удается достигнуть полной резорбции

опухоли у 40-60% больных /Крутова Н.В.; Rudders R. E.t.d. Облучению под­вергаются как пораженные лимфатические узлы, так и регионарные зоны. Разовая доза лучевой терапии составляет 2-2,5 Гр. Суммарная очаговая доза 40-45 Гр за 4-5 недель лечения. Необходимо отметить, что эффективность лучевого лечения, судя по отдаленным результатам, остается пока малоуте­шительной. Это связано с тем, что при лимфосаркоме происходит быстрая генерализация процесса ввиду гематогенного метастазирования в отдален­ные органы и ткани. Поэтому, по мнению многих авторов, при разработке плана лечения лимфосаркомы даже в ранних стадиях лучевая терапия должна сочетаться с введением противоопухолевых препаратов. В настоящее время химиотерапия является более универсальным и распространенным методом лечения больных лимфосаркомой.В последнее десятилетие в клиническую практику внедрено большое число различных схем комбинированной хими­отерапии лимфосарком. Наиболее эффективными являются следующие ком­бинации противоопухолевых препаратов ЦОП (Винкристин, циклофосфан, преднизалон), ЦОМП (циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизалон), СЦОП (спиробромин, циклофосфан, винкристин, преднизалон); СЦОМП (спи- робромин, циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизалон). Для лече­ния больных лимфосаркомой применяют также и другие схемы полихимио­терапии с включением адриамицина (АВЦ). Сравнительно лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения лимфосарком достига­ются применением комбинированного химиолучевого лечения. Пятилетняя выживаемость больных с 1-11 стадии лимфосаркомой и после комбиниро­ванного лечения составила 89 % ( Parlier J etal.). Подобный эффект не наблю­дался при назначении химиотерапии и лучевого лечения в отдельности. Эф­фективным методом лечения признается радикальное удаление опухоли в органах (резекция тонкой кишки) с последующим химиолучевым лечением. Однако, резектабельность при этом виде опухоли не высокая. По данным И.В.Подубная, В.М.Самойленко (1985) радикальность операции составила 22,5%. Хотя авторы при гематосаркоме (лимфосаркома, ретикулосаркома) радикальное хирургическое вмешательство считают наиболее эффективным методом лечения, все-таки приоритет отдается комбинированному лечению- химио лучевой терапии.

РЕТИКУЛОСАРКОМА как злокачественная опухоль в литературе из­вестна и под другим названием: гистобластная злокачественная лимфома; злокачественная гистоцитарная лимфома, ретикулоклеточная саркома. Морфологическим субстратом ретикулосаркомы является предположитель­но гистиоцит. Эта форма опухоли встречается в любом возрасте; мужчины болеют чаще женщин.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ретикулосаркомы идентичны как при лимфосаркомах. В начале болезни наблюдается локальное поражение лим­фатических узлов, селезенки, костей и других органов. В дальнейшем с про­грессированием процесса опухоль выходит за пределы очага, инфильтри­

рует окружающие ткани, распространение опухоли происходит путем ме­тастазирования в отдаленные органы и ткани. Клиническое течение болез­ни зависит от локализации опухоли и степени ее распространения. Основ­ными жалобами больных являются увеличение лимфатических узлов. На ранних этапах развития болезни пальпаторно они плотные, безболезненны, не спаяны между собой, с кожей, подлежащими тканями. С прогрессирова­нием болезни лимфатические узлы спаиваются между собой, образуя плот­ные, неподвижные конгломераты, имеющие нередко большие размеры. Опухоль по мере роста прорастает в окружающие ткани, сосуды и нервы, вызывая при этом сильные боли. Вовлечение в процесс костного мозга способствует его лейкемизации с развитием картины острого милоеоблас- тного лейкоза.

При поражении лимфатических узлов шеи и средостения могут раз­виваться явления сдавления пищевода и трахеи, затрудняющие дыхание и прохождение пищи. При прорастании крупных сосудов грудной полости развивается застой в системе верхней полой вены, сопровождающийся зас­тоем и отечностью верхней половины шеи. Ретикулосаркома брюшной по­лости в развитой форме может вызвать явление кишечной непроходимос­ти, асцита. При расположении опухоли в забрюшинном пространстве больные отмечают резкие боли в животе и пояснице.

Поражение надключичника, подмышечных, паховых и подвздошных лимфатических узлов вызывает отечность соответствующей конечности и боли по ходу нервных стволов.

Необходимо отметить, что при ретикулосаркоме процесс у ряда больных быстро генерализуется. Поэтому болезнь протекает очень тяжело, с общим тяжелым состоянием больных, сопровождающимся часто высо­кой температурой.

ЛЕЙОМИОСАРКОМА развивается из гладких мышечных волокон кишки и является наиболее часто встречающимся типом сарком, поража­ющих тонкую кишку. По имеющимся сведениям, лейомиосаркома чаще возникает в возрасте 50-70 лет, причем мужчины поражаются чаще, чем женщины. Клиническими проявлениями болезни являются: боли в живо­те, снижение массы тела, периодические тошнота, рвота. Опухоль, увели­чиваясь, может вызвать кишечную непроходимость, заворот кишки. По­добная опухоль доступна пальпации. Для этой формы саркомы характерны распад опухоли, изъязвление, перфорации и кровотечение. Фибросарко­ма, ангио-саркома (характерно профузное кровотечение) тонкой кишки встречаются редко.

К редкой форме относится также меланома тонкой кишки. По этому поводу зарубежная и отечественная литература располагает очень скудны­ми данными. Широко дискутируется по сей день вопрос о принадлежности меланом тонкой кишки первичным или вторичным метастатическим опу­холям (злокачественная меланома в тонкую кишку метастазирует наиболее

часто). В пользу последнего указывают следующие факторы: 1. В тонкой кишке не обнаруживаются меланобласты; 2. не всегда могут быть найдены первичные кожные поражения; 3. аутопсия не всегда позволяет обнару­жить первичный очаг (В. И. Якушин). Сторонники первичного поражения тонкой кишки меланомой считают (а их большинство) возможность воз­никновения пигментных опухолей в различных органах и тканях, в том чис­ле и тонкой кишке из клеток нервной системы. При этом обращается внима­ние на наличие общего генеза нервных и пигментных клеток. По мнению М.М.Нивинской, в случаях выявления в тканях, не содержащих в норме меланоцитов, злокачественной меланомы, принято считать, что последняя развилась из геторотопических пигментных клеток (М. М. Нивинская). В литературе некоторые авторы приводят казуистические случаи первично­го поражения тонкой кишки злокачественной меланомой и подтверждают эти наблюдения гистологическими исследованиями (В.И.Якушин, А.А.Да­нилин, 1977; В.А.Будяк с соавт. 1990).

КАРЦИНОИДНЫЕ ОПУХОЛИ

В литературе приводят отдельные наблюдения о карциноидных опухо­лях. Они встречаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Наибо­лее часто они локализуются в аппендиксе, 12-перстной и тонкой кишке, желудке, прямой кишке (Martinez de Haro et al). Из 22 наблюдений с карци- ноидной опухолью имелись карциноиды аппендикса у 16 больных, карци­ноиды тонкой кишки - у 3, прямой кишки - у 3 больных. Выявляются также внекишечные локализации карциноидных опухолей (в бронхах, желчном пузыре, поджелудочной железе, яичниках). Термин «карциноид» впервые в литературе применил Obemdorfer в 1907 году. Это эпителиальные опухо­ли, возникающие из энтер-хромаффинных (аргентафинных) клеток желу­дочно-кишечного тракта. Синонимы этих клеток: клетки Кульчицкого, клет­ки Фейртера, базальнозернистые клетки. Названные клетки выполняют и эндокриннную функцию (Masson); богаты серотонином (5 гидроокситрип- тамином) (Erspamer). По данным Resnic, 90% всего серотонина в организ­ме находится в желудочно-кишечном тракте и является специфическим продуктом внутренней секреции этих клеток (Erspamer, Pearse). Кроме того энтеро-хромафинные клетки рассматривают принадлежность к АПУД сис­теме. Из-за медленного, длительного роста и позднего метастазирования карциноиды долгое время остаются относительно «доброкачественным» процессом. Однако по морфологическому строению они напоминают аде­нокарциному, обладают инвазивным ростом, метастазируют и считаются потенциально-злокачественными опухолями желудочно-кишечного трак­та. Карциноиды сопровождаются карциноидным синдромом. Необходимо отметить, что наиболее часто злокачественные карциноиды, дающие кар­тину карциноидного синдрома, локализуются в тонком кишечнике. В раз­

витии карциноидного синдрома важную патогенетическую роль играют метастазы карциноида в печень из первичного очага поражения - кишечни­ка (Kinley et al). Механизм развития карциноидного синдрома складывается следующим образом: весь сиротонин, секретируемый карциноидной опу­холью кишечника, поступает в печень и там разрушается ферментами (мо­ноаминооксидазой). Этот процесс резко нарушается в случаях метастаза, опухоли в печень; серотонин не подвергается инактивации и в дальнейшем, попадая в большом количестве в общий круг кровообращения, вызывает классические симптомы карциноидного синдрома. По данным (Mattingly, Sjoerdsma), карциноидный синдром развивается в 25% случаев метастази- рующего карциноида. Авторы объясняют барьерной функции печени, где метаболизм серотонина, его разрушение может протекать более интенсив­но и не вызвать карциноидный синдром. В противоположность этому, по­падая в кровяное русло, серотонин и его производные вызывают различ­ные патологические проявления в органах, тканях. Эти изменения являются результатом длительно существующего избытка серотонина в организме и вызываемых ими изменений в тканевом метаболизме. Серотонин метабо- лизируется до 5-гидрооксиндол уксусной кислоты - 5-ГИУК и выделяется с мочой, где концентрацию которой и определяют. Необходимо отметить, что содержание 5-ГИУК в моче не всегда соответствует активности карциноид­ного синдрома.

Карциноидный синдром объединяет весь наблюдаемый симтомоком- плекс при гиперсеротонинемии у больных метастазирующим карцинои- дом кишечника.

Выделяют несколько клинических форм карциноидного синдрома:

1. ИЗМЕНЕНИЕ СОСУДИСТОГО ТОНУСА (ПРИЛИВЫ)

Отдельные участки кожи становятся красными, иногда цианотич­ными, больной ощущает в этих местах чувство жжения и жара (механизм: капилляры и пре капилляры кожи расширяются, имеет место застой крови в этих сосудах). Клиническое течение, интенсивность реакции сосудов кожи при приливах зависит от личности больных и очень вариабельна. Выделяют три фазы в реакции сосудов кожи при приливах.

ПЕРВАЯ ФАЗА (длится 15-20 сек.) - участки покраснения, чувство жже­ния и жара появляются вначале на лице, в носу, на слизистых оболочках рта, на шее, с последующим переходом на туловище и конечности.

ВТОРАЯ ФАЗА (длится несколько минут) сопровождается стойкими объективными и субъективными указанными клиническими проявления­ми прилива. Температура в местах гиперемии кожи на 0,5-2,0° выше нормы.

ТРЕТЬЯ ФАЗА - гиперемированные участки кожи становятся цианотич­ными и прослеживаются в виде пятен (эти пятна чередуются с красно-желты­ми и бледно-фиолетовыми), и кожа приобретает пестрый вид (Bean etal).

2. ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА. Одним из кардинальных проявлений карци­ноидного синдрома является поражение сердца. Изменения возникают в

основном в правой половине сердца-стенозом легочной артерии и недо­статочности трехстворчатого клапана, а также фиброзом эндокарда право­го предсердия и правого желудочка.(Thorson; Roberts).

По сей день остается нерешенным механизм поражения сердца при карциноидном синдроме. В этом вопросе имеются две точки зрения: I. Ме­ханическое напряжение сердца; 2. Прямое действие серотонина на сердце. Первый фактор недостаточно объясняет развитие изменений сердца, так как при карциноидном синдроме обычно не наблюдается стойкой легоч­ной артериальной гипертонии в условиях гиперсеротонинемии, что могло бы вызвать повышение сопротивления легочных сосудов. Второй фактор - прямое действие серотонина на сердце является более правдоподобным, и наблюдаемые изменения на сердце объясняют преимущественным влия­нием серотонина на венозную систему, начиная от мелких периферических вен и кончая правой половиной сердца. Согласно наблюдениям Bates, Clark, поражением сердца при карциноидном синдроме является высвобожде­ние под влиянием серотонина из тучных клеток сердца гистамина и муко- полисахаридов, что вызывает отек и фиброз эндокарда. Значительное уве­личение тучных клеток в миокарде при карциноидном синдроме отмечают Me Donald etal, Femex. Представляют интерес исследования Н.В.Кавери­ной, где автором при прямом введении серотонина в миокард была выявле­на его ишемизация вплоть до некроза. Из этого сделан вывод о возможной роли серотонина в патогенезе коронарогенных некрозов миокарда.

3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА. Карциноидный синд­ром может сопровождаться:

а) Изъязвлением слизистой оболочки желудка

б) Прободением кишечника

в) Кровотечением из кишечника

При этом синдроме больные ощущают чувство жара, прилива крови и боли в животе. Одним из наиболее частых симптомов карциноида является диарея (встречается у 95-97% больных).

Больные жалуются также на спастические боли в животе. Диарея про­является в виде болезненного водянистого стула с остатками непереварен­ной пищи, особенно после еды (до 15-20 раз в день). Подобная диарея считается одним из первых признаков карциноидного синдрома (М.И. Бру­силовский). У больных имеет место гиперперистальтика желудочно-кишеч­ного тракта.Такое явление объясняют действием избытка серотонина на Мейсснеровы нервные сплетения кишечника.

4. НАРУШЕНИЕ ВОДНОГО ОБМЕНА. При карциноидном синдроме нарушение водного обмена проявляется развитием олигурии, задержкой жидкости в организме, отеком, наличием асцита гидроторокса. Прежде все­го эти явления связывают со суживающим действием серотонина на сосу­ды почек и в этой связи имеет место значительное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации (Page) с последующим развитием

азотемии (Sjoerdsma et al) и почечной недостаточности. Развитие олигурии и отека при карциноидном синдроме объясняют и другими причинами: прямым задерживающим действием серотонина на выведение натрия по­чечными канальцами (Hulet); развитием вторичного альдостеронизма из- за уменьшения почечного кровотока, обусловленного констрикторным дей­ствием серотонина.

5. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА при карциноид­ном синдроме проявляются появлением головокружений, снижением слу­ха и зрения, обморочным состоянием, чувством усталости и другим. Не­редко наблюдается явление психоза. Имеет место признаки органического поражения нервной системы -парез конечностей, афазия, эпилепсия, заты­лочная невралгия, некоторые положительные рефлексы (двухсторонний реф­лекс Бабинского, правосторонний рефлекс Гоффмана) и другие наруше­ния состояния нервной системы.

Во всех этих нервно-психических расстройствах не исключают прямое действие серотонина на центральную нервную систему.

6. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ (В ВИДЕ АРТРАЛЬГИИ, АРТРИТА) при карциноидном синдроме не является редким явлением и полагается как результат влияния серотонина на элементы соединительной ткани.

7. АСТМОИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА - (чувство ощущения удушья, боли в груди, кашель, дыхательная недостаточность проявляются в виде астмоид- ных приступов и часто связаны с приливами. Причиной изменения дыха­ния астмоидного характера является суживающее действие серотонина на гладкую мускулатуру бронхов (Reid, Rand).

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ с карциноидным синдромом. При подозрении на карциноидный синдром (за основу берут классические симптомы проявления-приливы, диарея, кожные изменения, астма и др. признаки) определяют: содержание серотонина в плазме крови и тром­боцитов, собирают суточную мочу для выявления содержания 5-ГИУК (концентрация последней бывает очень высокой).

Из инструментальных методов исследования широко применяют ульт­развуковое исследование, компьютерную томографию, особенно эти мето­ды являются полезными при обнаружении метастазов в печени. Карциноид- ные опухоли выявляют также с помощью сцинтиграфии с использованием Jn¹³¹, последний накапливается в нейроэндокринных клетках. Этот метод по­зволяет обнаружить метастазы карциноидной опухоли. Примерно 89% кар- циноидных опухолей можно обнаружить с помощью сцинтиграфии с ис­пользованием Jn¹¹¹ пентетиреотида (S.W.Hammond et al 1999).

В целях диагностики метастазов опухоли и для оценки радикальности хирургического вмешательства рекомендуют использование для сцинтил- лографического исследования 5- Jn¹’¹ - триптофана. Установлено, что после внутривенного введения 5-Jn¹³¹ триптофана регистрируется увеличение ак­тивности над теми зонами, в которых выявляются большие метастазы.

ЛЕЧЕНИЕ КАРЦИНОИДНОГО СИНДРОМА. В настоящее время су­ществует несколько путей лечения карциноидного синдрома и его клини­ческих проявлений: I. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

1. ПОДАВЛЕНИЕ ПРОДУКЦИИ СЕРОТОНИНА. Эго достигается путем уменьшения поступления в организм триптофана в результате снижения его содержания в диете - (установлено, что у больных в серотонин превращается около 60% триптофана, поступающего в организм с пищей (вместо 1-3% у здоровых людей). Ограничение триптофана в диете улучшает клиническое течение - уменьшается частота и выраженность приливов, диареи и астмоид- ных приливов. В то же время длительное ограничение поступления в орга­низм незаменимой аминокислоты (триптофана) приводит к истощению боль­ных и изменению в белковой структуре всего организма.

2. ПОДАВЛЕНИЕ ДЕКОРБОКСИЛИРОВАНИЯ 5- окситриптофана (ин­гибирование 5-окси-триитофандекарбоксилазы или создание дефицита ее кофермента - витамина В6. Для этого используют -метил ДОМ (-метил - 3,4 -диоксифенилаланин, альдомет, допегит).

3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, воздейству­ющих на ((3-рецепторы адренореактивных структур. К таким препаратам относится пропраналол ((3-блокатор). Назначают из расчета 30 мг в день. Препарат заметно улучшает клинические проявления заболевания (умень­шается частота и тяжесть приливов).

4. Использование антагонистов серотонина.

В качестве антагонистов серотонина наиболее широкое применение нашли 2 препарата: дезерил и ципрогентадин. Они с успехом используются для борьбы с диареей, но мало влияют на интенсивность приливов и выде­ление 5-ГИУК с мочой.

ДЕЗЕРИЛ применяют внутрь в дозе от 10 до 24 мг в день; для купирова­ния приступа - в дозе 1-4 мг внутривенно.

ЦИПРОГЕНТАДИН назначают в дозе 4-8 мг в день.

В настоящее время для борьбы с диареей и приливами с успехом применяют аналог соматостатина -октреотид (по 150 мг три раза в день для начала, при необходимости дозу можно увеличить). Использование препа­рата способствует быстрому снижению уровня серотонина в плазме и вы­деления 5-ГИУК с мочой. В то же время через определенное время наблю­дается рецидив заболевания, поэтому имеется необходимость его повторного использования.

II. ХИМИОТЕРАПИЯ. Лечение больных с карциноидными опу­холями проводят противоопухолевыми препаратами обычно в случаях с тяжелым клиническим течением заболевания, при наличии метастазов в печени, при выраженности карциноидного синдрома. Одним из наиболее эффективных препаратов в химиотерапии карциноидного синдрома явля­ются 5-фторурацил и циклофосфамид. Из-за токсичности противоопухоле­вых препаратов в лечении используют монохимиотерапию. 5-фторурацил

назначают в течение первых 3-5 дней внутривенно (через систему) из расче­та 15 мг на 1 кг веса больного. В дальнейшем переходят на дозу 7,5 мг на кг веса больного в течение недели. Обязательно проводят контроль гематоло­гических показателей.

ЦИКЛОФОСФАМИД назначают внутривенно в суточной дозе 40 мг на кг веса больного; рассчитано на 2-3 введения, затем доза снижается до 10-15 мг на 1 кг веса больного (внутривенно через 10-14 дней). Внутрь назначают 10-15 мг на 1 кг ежедневно. Отмечают успешное применение химиопрепа­ратов при карциноидном синдроме с хорошим эффектом.

Однако по имеющимся сведениям, эффект по химиотерапии карцино- идов наблюдается в пределах 25-30% больных. Из-за большой токсичности химиопрепаратов при оценке терапевтического эффекта имеются большие затруднения и не всегда удается довести лечение до конца.

Объективное и субъективное улучшение состояния больных с карцино­идными опухолями, особенно при метастатическом поражении печени, имели, применяя наружную катетеризацию печеночной артерии (Reed et al). Авто­ры в качестве противоопухолевой терапии применяли 5-фторурацил (ввво- дили ежедневно в течение 2 недель). Комбинированное использование хими­отерапии и катеризации печеночной артерии увеличивал эффект лечения по сравнению с применением каждого метода в отдельности.

ИММУНОТЕРАПИЯ. Лечение карциноидного синдрома с помощью интерферона представляется ободряющим и перспективным, однако для подтверждения преимущества метода перед другими необходимо накопле­ние материала.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. В большинстве случаев карциноидные опухоли резистенты к лучевому лечению. Однако имеются сообщения ряда авто­ров, где наблюдали после рентгенотерапии уменьшение как первичного, так и метастатического роста опухоли (Mengel et al, Souer et al).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ является одним из методов выбора при карциноидной опухоли -раннее и радикальное удаление опухоли при опе­рабельном варианте. Сущность операции заключается в сегментарной ре­зекции тонкой кишки с удалением регионарных лимфатических узлов в об­ласти первичной опухоли. В иноперабельных случаях, сопровождающихся кишечной непроходимостью, для восстановления проходимости наклады­вают обходной межкишечный анастомоз. При поражении карциноидной опухолью подвздошной кишки, если возникнет необходимость в выполне­нии гемиколэктомии, то следует ее сделать. Необходимо отметить, что пред­принимаемые оперативные вмешательства по поводу карциноидной опу­холи не всегда целенаправленные, так как первичная опухоль диагностируется редко, пока не возникают боли в животе или не развивает­ся кишечная непроходимость. Поэтому карциноиды обнаруживают часто случайно при операциях на брюшной полости, предпринятых по другому поводу. Независимо от того, карциноидные опухоли диагностируются ли

до операции или обнаруживаются случайно во время операции, своевре­менное выполнение радикального хирургического вмешательства предотв­ращает возможность возникновения метастазов с развитием клинической картины карциноидного синдрома.

ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЫ ОПУХОЛИ тонкой кишки.

Как указывалось, доброкачественные и злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются сравнительно редко и в этой связи можно ска­зать что специфической клинической картины опухолей тонкой кишки не существует.

Многие больные с опухолями тонкой кишки жалуются на слабость, исхудание, анемизацию, боли в животе неопределенного характера. Клини­ко-рентгенологические исследования до операции зачастую не позволяют установить истинный характер патологии и лишь во время лапаротомии обнаруживается опухоль тонкой кишки (Н.В.Караман с соавт.). В то же вре­мя в правильной дооперационной диагностике опухолей тонкой кишки в литературе приводятся противоречивые данные. Cunsalo etal правильный диагноз до операции поставили на основании рентгенологического иссле­дования у 45 больных из 57, у остальных оперированных в экстренном по­рядке, опухоль обнаружили только во время операции. По данным Popescu

J. Et al в дооперационном периоде опухоль удается пальпировать у 33% больных, а рентгенологическое исследование позволяет думать об опухоли у 65% больных (М. Э. Комаров с соавт.).

Клиническое проявление опухолей тонкой кишки во многом определя­ется стадией развития процесса. В раннем периоде развития опухоли от латентной формы болезнь переходит в фазу проявления начальных симпто­мов (дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, боли в животе, нередко спастического характера, слабость, рвота, похудание, пальпируемая опу­холь и др.). С прогрессированием опухоли наблюдается появление выра­женных клинических признаков. Эти признаки могут давать о себе знать в различных провлениях болезни: по типу острой или хронической кишечной непроходимости; клинического течения с преобладанием кишечного кро­вотечения; диспепсии; наличия выраженного болевого синдрома; перфо­рации, потери массы тела, анемии, а также сочетания этих симптомов.

По данным von Flue М. Et al, от первых проявлений заболевания до уста­новления точного диагноза проходило в среднем 15 лет. Точный предопера­ционный диагноз был установлен у 60% больных, а у 64% больных имели место метастазы. Для ранней диагностики опухолей тонкой кишки авторы считают необходимым проявлять онкологическую настороженность.

На материале Popescu J. et al из 63 больных со злокачественными опу­холями тонкой кишки у 32 была частичная кишечная непроходимость, у 27 396

- кишечное кровотечение, у 32 имелись боли в животе, у 31-астения, ане­мия, потеря массы тела и только у 22 пальпировалась опухоль.