ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Опухоли яичка встречаются сравнительно редко. Они составляют, по данным различных авторов, от 0,5 до 3% среди всех злокачественных ново­образований. У 60% больных выявляют опухоль правого яичка, около 1.5- 3% встречаются двухсторонние опухоли.

У взрослых опухоли яичка чаще встречаются в возрасте между 20-40 годами.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли яичка. Доб­рокачественные опухоли яичка встречаются редко. Почти все опухоли, ло­кализующиеся в яичке, являются злокачественными.

Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям яичка относится тератома. Опухоль исходит из остатков зародышевой половой железы, содержит ткани из одного, двух или трех зародышевых листков од­новременно. По внешнему виду имеет округлую форму, окружена капсу­лой, по консистенции плотная. Опухоль обычно достигает больших разме­ров. На разрезе имеет пестрый вид, иногда бывает однородной, светло-коричневого цвета.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются следующие виды тканей: соединительная ткань, хрящевая, эпителиальная, костная, иногда кожа с хорошо развитыми придатками.

Тератомы могут озлокачествляться, однако они, будучи доброкаче­ственными, не рецидивируют и не дают метастазов.

Патологическая анатомия.

По внешнему виду опухоль обычно имеет овальную форму, на ощупь очень плотная, дольчатая, окружена хорошо развитой капсулой.

Среди этой формы опухоли в клинической практике часто встречают­ся: семинома, хорионэпителиома, эмбриональный рак.

Семинома. Опухоль на разрезе имеет светло-коричневый цвет, по кон­систенции плотная, с грубыми узелками. Клетки опухоли имеют разную величину, похожих сперматогонии, обычно много фигур митозов.

Хорионэпителиома. По консистенции опухоль имеет плотноватую кон­систенцию, на разрезе имеет пестрый вид, с многочисленными очагами кровоизлияний и некрозов. При микроскопическом исследовании видны ворсинки из клетки Ланганса, покрытые обычно хориальным синцитием. Встречаются тератобластомы, где сочетаются элементы семиномы и хори- онэпителиомы с преобладанием того или иного вида опухолей.

Эмбриональный рак. Эта форма опухоли яичка наблюдается редко. По консистенции мягкая, поверхность разреза зернистая, серовато-белого цве­та с участками некрозов. Микроскопическая картина выглядит в виде ати­пических бледных клеток с гиперхромными ядрами и многочисленными фигурами митозов.

Ниже приводим общепринятую международную гистологическую классификацию опухолей яичка.

1. Герминогенные опухоли.

А. Опухоли одного гистологического типа.

1. Семинома;

2. Спермацитарная семинома; 3. Эмбриональный рак;

4. Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль эндодермального синуса);

5. Полиэмбриома;

6. Хорионэпителиома;

7. Тератома;

а) зрелая;

б) незрелая;

в) со злокачественной трансформацией;

Б. Опухоли более чем одного гистологического типа.

1. Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома);

2. Хорионэпителиома и др. виды (уточнить какие);

3. Другие комбинации (уточнить какие);

II. Опухоли стромы полового тяжа.

А. Хорошо дифференцированные формы;

1. Опухоли из гландулоцитов яичка (клетки Лейдига);

2. Опухоли из сустентоцитов (клетки Сертоли);

З.Гранулезоклеточные опухоли;

Б. Смешанные формы (уточнить какие);

В. Не полностью дифференцированные формы;

III. Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминатив­ные клетки и элементы стромы полового тяжа.

А. Гонадобластома;

Б. Другие.

IV. Смешанньїе опухоли.

А. Карциноид.

V. Опухоли лимфоидной и кровеобразующей тканей.

VI. Вторичные опухоли.

VII. Опухоли прямых канальцев, сети яичка придатка, семенного кана­тика, капсулы, поддерживающих структур и рудиментарных образований.

Герминогенные опухоли среди всех новообразований яичка составля­ют 95%.Они чаще всего имеют неоднородную структуру и встречаются в виде различных комбинаций-двух, трех и более видов опухолей. На долю стромы полового тяжа приходится 3-4% опухолей яичка.

Метастазирование. Злокачественные опухоли яичек быстро метаста­зируют по лимфатическим путям в забрюшинные лимфатические узлы. Это связано прежде всего из-за богатой развитой сети лимфатических сосу­дов яичка. Опухоли правого яичка метастазируют преимущественно в лим­фатические узлы, расположенные при слиянии общих подвздошных вен и вдоль передней стенки полой вены. Что касается опухоли левого яичка, то метастазы в основном появляются в парааортальных лимфатических узлах и распространяются вплоть до ворот почки. Метастазы в паховых лимфати­ческих узлах появляются при прорастании опухолью оболочек яичка и мо­шонки.

Опухоли яичка дают метастазы по гематогенному пути через систему нижней полой вены в легкие, а по воротной вене - в печень. Иногда наблюда­ются метастазы в медиастинальных и надключичных лимфатических узлах. Опухоли яичка редко дают метастазы в кости. Большинство больных без лече­ния погибают от кахексии в течение 2-х лет от начала заболевания. Этому способствует быстрое метастазирование и бурный рост метастазов.

ЯИЧКО

ПРАВИЛА КЛАССИФИКАЦИИ

Термин «яичко» относится к собственно яичку и исключает его прида­ток.

Гистопатологическая дифференциация не применима при раке яичка. Злокачественная лимфома исключается.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются: парааортальные, па­ракавальные, внутритазовые и паховые лимфоузлы после операций на мо­шонке или паховой области. Категории N не зависят от локализации регио­нарных метастазов.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

Степень распространения первичной опухоли оценивается после ра­дикальной орхидэктомии (см.рТ). Если орхидэктомия не производилась, употребляется ТХ.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес­ких узлов.

N1 - имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2-х см в наи­большем измерении.

N2 - имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размерами до 5 см в наибольшем измерении.

N3 - имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наиболь­шем измерении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (без ради­кальной орхидэктомии применяется рТХ).

рТО - гистологический рубец или опухоль не определяется.

pTis -внутриканальчатая опухоль (прединвазивный рак).

рТ1 - опухоль ограничена телом яичка, включая сплетение.

рТ2 - опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или

придаток.

рТЗ - опухоль распространяется на семенной канатик. рТ4 - опухоль распространяется на мошонку.

pN РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

pN - категории соответствуют N категориям.

рМ ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

рМ. - категории соответствуют М категориям.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика.

1) нарушение оттока по нижней полой вене приводит к отекам нижних конечностей;

2) сдавление мочеточника вызывает олигурию, а затем анурию;

3) сдавление кишечника вызывает явление кишечной непроходимо­сти и др.

При метастазах опухоли яичка в средостение появляются симптомы тяжести и боли за грудиной, одышка, кашель, слабость, повышение темпе­ратуры.

Степень распространения опухолевого процесса существенно влияет на клиническое течение заболевания.

Представляют интерес опухоли яичка, задерживающиеся в брюшной полости. В подобных случаях яичко может достигать больших размеров, иногда заполняет половину брюшной полости и не причиняет больному какие-либо неудобства. Однако наличие опухоли в брюшной полости, а так­же других жалоб (иногда больной отмечает чувство тяжести или ноющие боли в животе) заставляет больного обратиться к врачу.

У больных с крипторхизмом опухоль и боли соответствуют располо­жению яичка.

В некоторых случаях опухоль яичка сопровождается двусторонней ги­некомастией (гинекомастия наблюдается у 5-50% больных с опухолями яич­ка), которая обычно проходит после удаления опухоли.

Гистологически она соответствует герминогенным опухолям. В зави­симости от величины и локализации опухоли клинические проявления мо­гут быть: при забрюшинном расположении опухоли-появление болей в жи­воте и пояснице, отек нижних конечностей, олигурия, а затем анурия за счет сдавления мочеточника опухолью; при локализации опухолевого узла в сре­достении - появление тяжести и боли за грудиной, одышка, кашель, повы­шение температуры и слабость.

Вышеуказанные клинические симптомы позволяют без труда поста­вить диагноз опухоли яичка.

В диагностике новообразований яичка важно помнить: о бессимптом­ном течении начала болезни, рано возникающих метастазах в забрюшин- ных лимфатических узлах; о крипторхизме. В пользу новообразования ука­зывает постепенное увеличение выраженности клинических симптомов и данные пальпации опухоли (образование плотное, малоболезненное).

Из лабораторных методов диагностики важными являются определе­ние уровня хорионического гонадотропина и а-фетопротеина.

На основании определения этих тестов у больных с опухолями яичка можно установить: а) диагноз в ранних стадиях заболевания; б) метастазы до их клинического проявления; в) эффективность проводимого лечения и прогноза заболевания; г) в отдельных случаях уточнить гистологическое строение опухоли.

Имеющиеся сведения в литературе показывают, что повышение уровня хорионического гонадотропина отмечается у 100% больных с хорионэпите- лимой яичка, у 60% больных эмбриональным раком (повышение уровня а- фетопротеина отмечается у 70%) и у 2-9% больных с семиномой.Одновре­менное повышение уровня а-фетопротеина и хорионического гонадотропина обнаруживается у 100% больных с хорионэпиталиомой, у 87% больных с эмбриональным раком и только у 9% больных с семиномой (Javadpour N).

Морфологическое исследование в диагностике заболеваний яичка за­нимает одно из ведущих мест. Кроме диагностического, значение уточне­ния морфологического строения опухоли является важным также при вы­боре метода лечения. Пункцию опухоли производят у первичных больных при отсутствии метастазов на предмет цитологического исследования. При этом в большинстве случаев удается поставить точный диагноз и провести дифференциацию от неопухолевых заболеваний яичка.

Учитывая, что злокачественные опухоли яичка дают метастазы в лег­кие, забрюшинные лимфатические узлы, печень, средостение, головной мозг и др., у этих больных обязательно проводят рентгеноскопию грудной клетки, а при наличии показаний-рентгенографию и томографию, ультра­звуковое исследование печени. При забрюшинных метастазах для опреде­ления состояния функций почек и мочеточника производят экскреторную урографию, с целью определения смещения и сдавливания нижней полой вены опухолевым процессом -производят каваграфию. Для выявления заб­рюшинных метастазов в последнее время широко пользуются применени­ем компьютерной томографии.

Дифференциальная диагностика. Опухоли яичка следует дифферен­цировать от водянки, полового туберкулеза, сифилиса и воспалительных его заболеваний.

Водянка яичка. В отличие от водянки при опухоли яичка пальпаторно опухоль определяется в части яичка, образование занимает все яичко, но придаток обычно удается прощупать неизмененным. Семенной канатик в целом бывает утолщен, но семевыводящий проток не меняется. Пальпатор­но яичко при опухолевом поражении имеет каменистую плотность, при водянке-тугоэластическую. Диагностические трудности возникают при на­личии выпота в оболочках яичка при опухолевом поражении. Поэтому с целью дифференциации у каждого больного с водянкой яичка мошонка должна быть осмотрена в проходящем свете (диафаноскопия). При водянке мошонка просвечивается, а при опухоли яичка подобная картина не на­блюдается.

Половой туберкулез отличается от опухоли яичка следующими при­знаками: при туберкулезе вначале поражается придаток, а лишь затем в процесс вовлекается яичко (при опухоли яичка этот процесс идет наобо­рот); при туберкулезе обычно утолщен семевыводящий проток и обнару­живаются изменения со стороны предстательной железы и семенных пу­зырьков. При туберкулезе в последующем появляются свищи мошонки с гнойным выделением.

Сифилистическое поражение яичка пальпаторно мало отличается от его опухолевого поражения и может быть совершенно одинаковым. В пользу сифилиса указывает анамнез, положительная реакция Вассермана и обнаружение увеличенных паховых лимфатических узлов.

В сомнительных случаях рекомендуется проводить биопсию.

Воспалительные заболевания яичка в отличие от опухоли начинаются остро и сопровождаются клиническими симптомами, характерными для воспалительных процессов: резкая болезненность, опухание органа, мест­ное и общее повышение температуры. Проведенная противовоспалитель­ная терапия дает положительный эффект.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения опухолей яичка является хирургический в комбинации с лучевым или химиотерапией.

Прежде чем начать лечение необходимо установить:

1. С помощью объективных клинико-рентгенологических данных нали­чие или отсутствие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, куда довольно быстро метастазируют опухоли яичка.

2. Гистологическую структуру опухоли; от этого зависит чувствитель­ность опухоли к химиолучевому лечению (среди опухолей яичка семинома и ее метастазы отличаются большей чувствительностью).

Лечение опухолей яичка начинают с операции-орхофуникулэктомии. Выполнение одной орхиэктомии недопустимо. Дальнейшее лечение зави­сит от результатов лабораторного и гистологического исследования опухо­ли. Операция показана в основном при I-П стадии заболевания.

С целью профилактики на области зон регионарного метастазирова­ния проводят облучение или курсы химиотерапии. Из противоопухолевых препаратов наиболее эффективным при опухолях (особенно при семино- мах) является сарколизин и циклофосфан. Сарколизин применяют обычно в дозе 50мг внутривенно один раз в неделю до суммарной дозы 200-300мг; циклофосфан по 400 мг через день внутривенно или внутримышечно в суммарной дозе 6-8г. Курсы химиотерапии проводят I раз в 3-4 мес. в тече­ние 2-х лет. При I-П стадии заболевания путем химиотерапии и облучения достигается эффект в 100% случаев.

У больных с опухолями яичка III-IV стадии заболевания проводят комбинированное лечение (сочетают химиотерапию с лучевым методом). При семиномах нередко применяют ударные дозы сарколизина (1-1,5мг/кг) за одно введение.

Комбинированное лечение оказывает хороший эффект у больных с семиномой и при наличии забрюшинных метастазов, поэтому их удале­ние нецелесообразно, У больных с другими формами герминогенной опухоли без отдаленных метастазов после орхифуникулэктомии выпол­няют и забрюшинную лимфаденэктомию черезбрюшинно (операция Ше- васю).

В последние годы из химиопрепаратов наиболее широкое применение получили также цисплатин, блеомицин, винбластин, адриамицин, актино­мицин, оливомицин. Наиболее часто в полихимиотерапии используют та­кие сочетания: винбластин (из расчета 0,2мг/кг внутривенно), блеомицин (по 30 мг внутривенно через систему в течение 4 дней), цисплатин (из рас­

чета 60мг/м² внутривенно в 1-й день лечения). Курсы химиотерапии(4-6) повторяют каждые 3 нед, (Einchom N; Prestayk L).

СХЕМА ХИМИОПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ЯИЧКА.

По данным Cavalli F, эффективность от применения указанных препа­ратов составляет 60-70%,а потенциальная возможность излечения отмеча­ется у 45-60% больных.

По литературным данным, наиболее лучший прогноз наблюдается при семиномах яичка, хотя имеется определенная зависимость от степени рас­пространения процесса. У больных с I, II, III стадиями заболевания с «чис­той» семиномой пятилетняя выживаемость составляла соответственно 93,7;90 и 57,9% (Johnson D.et al).

При анапластической семиноме в I и II стадии 5-летняя выживаемость составляет 96 и 87% соответственно (Percaspio R.et al). При других формах герминогенной опухоли (не семиномах) прогноз значительно хуже.