ГЛАВА V. Организация внедрения новых технологий диагностики онкологических заболеваний в амбулаторной практике.
Диагностика имеет решающее значение во врачебной деятельности, поскольку только своевременно установленный диагноз позволяет выбрать адекватный метод лечения.
Одним из основных направлений развития профилактической медицины является использование методов ранней диагностики заболеваний […]. Для решения проблем профилактики необходимо проводить массовые обследования населения, в том числе людей, которые считают себя здоровыми и не обращаются к врачу. Подходы к реализации таких методов, получивших название скрининга (от англ. screen - отбирать, просеивать), изложены в ряде работ, в частности, в […]. Диагностика в выявлении онкологических заболеваний на ранних стадиях является важной проблемой в медицине. Для диагностики рака используются такие методы, как рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, морфологический, а также измерение концентрации ДНК в плазме или сыворотке крови онкологических больных. Однако эти методы не позволяют эффективно выявлять онкотрансформацию и не эффективны на ранних стадиях заболевания. […]Каждый метод имеет преимущества и недостатки. Унифицированная оценка диагностического метода – определение его чувствительности (доля (процент) больных, признанных больными по результатам тестирования) и специфичности (доля (процент) здоровых, признанных здоровыми по результатам тестирования). Следует заметить, что идеальных методов диагностики не существует: часть больных признаются здоровыми (ложноотрицательный результат), а отдельные здоровые причисляются к больным (ложноположительный результат). Естественно, что при разработке того или иного метода стремятся, по возможности, минимизировать эти ошибки, или, что то же самое, повысить чувствительность и специфичность диагностического метода […].
Ложноотрицательный результат оставляет без дополнительного обследования и лечения больного человека, поэтому считается, что такие ошибки более опасны […].
В то же время ложноположительные результаты часто наносят не меньший вред: здоровый человек может быть подвергнут небезопасному дополнительному обследованию (например, коронарографии при подозрении на органические поражения сосудов сердца, биопсии при подозрении на онкологическое заболевание и т.п.), не говоря уже о психологической травме, наносимой такими “диагнозами”.Последние два десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости раком толстой кишки. В Северной Америке и Европе рак ободочной кишки занимает второе место среди причин смерти у больных злокачественными новообразованиями.
В России заболеваемость злокачественными новообразованиями в 2007г. составило 341,3 на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости населения рак ободочной кишки составил 6,3%, прямой 5%, желудка 8,3%. При этом почти у трети больных заболевание было выявлено в III-IV стадиях (31,6% и 27,7% соответственно).
Диагностика рака толстого кишечника основывается на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Диагностический комплекс осуществляется с учетом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространенности опухолевого процесса (уточняющая диагностика). Однако несмотря на широкий спектр используемых диагностических тестов, почти треть первично выявленных больных с диссеминированными формами заболевания.
Для первичной диагностики в последние годы широко используют определение опухолевых маркеров: РЭА, СА 19-9, TU-M2-PK.
В нескольких международных рандомизированных контролируемых скрининговых исследованиях, [ ] направленных на раннее выявление колоректального рака (КРР) с использованием бензидиновой пробы на скрытую кровь в кале (FOBT), была показана возможность раннего выявления КРР, и как следствие, повышение 5-летней выживаемости больных КРР. В то же время эти исследования выявили ряд недостатков использованных методов.
Так исследования на скрытую кровь дает много ложноположительных результатов и имеет низкую чувствительность (по данным разных авторов 26-69%). При комбинированном использовании FOBT с эндоскопическими методами чувствительность скрининга, направленного на активное выявление КРР вырастает до 76%. Однако недостатком эндоскопических методов являются возможные осложнения (до 1,3%) и высокая стоимость. Кроме того, такой скрининг на КРР требует большого количества высоко квалифицированных врачей-эндоскопистов и дорогостоящего сложного оборудования. В качестве альтернативы вышеописанным подходам на Квебекской ассоциации гастроэнтерологов (2001г.) были приняты рекомендации по программе скрининга на КРР, основанной на лучевой диагностике с использование бариевой клизмы с двойным контрастированием (один раз в 5-10 лет) или использованием колоноскопии (один раз в 10 лет) для лиц старше 50 лет.
Одним из перспективных направлений лабораторных методов скринингово типа, направленных на раннее выявление КРР, может стать использование комплекса иммуноферментных копрологических методов определения опухолеассоциированного маркера опухолевой (Tu) пируваткиназы (PK) M2 типа (Tu M2-PK). Опухолевая М2- пируваткиназа (димерная форма М2-РК) относится к новому классу онкомаркеров метаболических маркеров. Опухолевые клетки (и другие пролиферирующие клетки) отличаются по своему метаболизму от нормальных клеток. Среди прочего, в раковых клетках наблюдается активация гликолиза и глутаминолиза, характерная для стратегии выживания в условиях значительных колебаний содержание кислорода и глюкозы. Пируваткиназа компонент гликолитического комплекса ферментов, определяющего независимую от доставки кислорода деградацию глюкозы в пируват и лактат с образованием энергии в форме АТФ. Промежуточные продукты процесса гликолиза (фосфометаболиты) могут служить предшественниками в синтезе клеточного “строительного материала” нуклеотидов, аминокислот, сложных углеводов, фосфолипидов, триглицеридов. Перестройка метаболизма опухолевых клеток связана со сдвигом в спектре изоферментов пируваткиназы.
Тканеспецифичные формы пируваткиназы (например L-PK, характерна для печени, почек, М1-РК, характерна для мозга и мышц) исчезают, экспрессируется М2-РК – филогенетически более древняя форма. В отличие от других изоферментов пируваткиназы, которые существуют только в тетрамерной форме, изофермент М2-РК может существовать в высокоактивной тетрамерной форме и почти неактивной димерной форме. Соотношение тетрамерной и димерной форм пируваткиназы в пролиферирующих клетках определяет, будет ли глюкоза деградировать в лактат с продукцией энергии или произойдет отведение пути ее метаболизма в сторону синтетических процессов. Отношение тетрамер/димер для М2-РК, которую поэтому называют опухолевый М2-РК. Этот фермент считают ключевым регулятором изменения метаболизма в опухолевых клетках. Опухолевая М2-РК поступает в кровь, фекалии, что позволяет использовать этот параметр в качестве онкомаркера в лабораторной диагностике. Используя недавно разработанный тест для определения Tu M2-PR в кале, P. Hardt и K. Decker с соавторами показали значительное повышение содержание данного маркера в экскрементах больных КРР. Данные по оценке диагностической значимости fTu M2-PK, полученные за рубежом, свидетельствуют о высокой чувствительности (более 70%) и специфичности (около 89%) для КРР этого нового метода ранней диагностики опухолевых процессов.
Еще по теме ГЛАВА V. Организация внедрения новых технологий диагностики онкологических заболеваний в амбулаторной практике.:
- Оглавление
- ГЛАВА V. Организация внедрения новых технологий диагностики онкологических заболеваний в амбулаторной практике.
- Проблемы обеспечения качества медицинской помощи детям