Органосохраняющие радикальные операции при раке молочной железы, как этап комплексного лечения.

В последние годы в связи с внедрением эффективных методов лучевой, химиогормональной терапии показания к выполнению органосохраняющих операций расширяются. Многие авторы считают допустимым проведение органосохраняющего лечения при единичных метастазах в регионарных лимфатических узлах с последующем назначением лучевой терапии, снижающей частоту местных рецидивов с 17-43% до 2-10%, и химиогормональной терапии, влияющей на отдаленное метастазирование и выживаемость больных [51, 82, 163].

Высокий процент локальных рецидивов (8-16%) при органосохраняющих операциях без последующей лучевой терапии подтвердили необходимость дополнительного послеоперационного локального воздействия [179]. Рандомизированные исследования органосохраняющего лечения, выполненные U.Veronesi [190], а так же в НИИ онкологии им. Проф. Н.Н. Петрова [68], достоверно показали более высокую частоту локальных рецидивов 8,8% - 28% в группе больных перенесших органосохраняющие операции без дополнительного облучения молочной железы по сравнению с 0,3% - 4,2% в группе с дополнительной лучевой терапией.

Clark [103], исследуя 837 пациентов после лампэктомии с аксиллярной десекцией, не установил существенной разницы в показателях выживаемости в группе с лучевой терапией или без нее. Однако была определена значительная разница в возникновении локальных рецидивов: 17,3% в группе с облучением и 35,4% без лучевой терапии. Несмотря на отсутствие разницы в выживаемости, ученый отмечает тенденцию к развитию отдаленных метастазов у больных без лучевой терапии и рекомендует всем пациентам после консервативного лечения проводить лучевую терапию [103].

Таким образом, была подтверждена необходимость применения лучевой терапии как дополнительного метода при органосохраняющих операциях для предотвращения вероятности развития местного рецидива, особенно у пациенток молодого возраста.

Ряд авторов придерживаются методики по использованию boost dose (интенсивной ударной дозы) на ложе опухоли, которая уменьшила уровень рецидивов с 13% до 7% [168, 89].

Принцип внутритканевой лучевой терапии (контактной, брахитерапии) для создания boost dose на ложе опухоли в настоящий момент чрезвычайно широко и активно используется во многих клиниках и насчитывает 80 - летнюю историю.

Большинство авторов считают целесообразным использовать дозу в 4550 Гр при дистанционном облучении молочной железы и не более 10-15 Гр на ложе опухоли при внутритканевой лучевой терапии. Разработанные за последние годы и апробированные в ряде зарубежных клиник радионуклиды, такие как «палладиум 103», «самариум-143», «америциум-241», обладающие по сравнению с традиционным кобальтом, цезием, иридием более высокой активностью и коротким периодом полураспада, позволят еще более усовершенствовать методику и технологию внутритканевой лучевой терапии [91, 147, 107, 137].

Существуют альтернативные методы использования внутритканевой лучевой терапии, как единственного локального лучевого воздействия на ткани молочной железы, так использование внутритканевой лучевой терапии, как дополнительного метода при органосохраняющих операциях [177]. Необходима разумно допустимая доза на облучаемое ложе опухоли, не вызывающая развития стойких постлучевых осложнений; лучевого эпителиита, фиброза, лучевых язв, краевых некрозов и т.д. [85, 176].

Многие авторы считают допустимым проведение органосохраняющего лечения у больных с распространенным процессом II B-III A стадии [30, 180]. Использование неоадъювантного химиотерапевтического лечения или предоперационной лучевой терапии позволяют уменьшить опухолевое поле, снизить биологическую активность опухоли и выполнить в последующем радикальную резекцию молочной железы. Предоперационная химиотерапия наиболее чувствительна при высокой степени злокачественности, опухолях отрицательных по рецепторам эстрогенов и прогестерона, и высокой пролиферативной активности опухоли [69, 127].

Основная цель неоадъювантной химиотерапии заключается в создании условий для выполнения органосохраняющих операций. Дополнительной задачей - воздействие на микрометастазы и оценка чувствительности опухоли к проводимому лечению по степени лечебного патоморфоза.

Оптимальными режимами неоадъювантной химиотерапии являются антрациклин - и/или таксаносодержащие комбинации, рекомендуемые и для адъювантной химиотерапии. Обычно используют 6 курсов химиотерапии с оценкой эффекта каждые 2 цикла [56].

При сравнительном исследовании эффективности

антрациклинсодержащих схем и доцетаксела (токсатер) было показано, что таксотер приводит к достоверному увеличению в два раза частоты патоморфологической регрессии [174]. Для больных HER 2- положительном раком молочной железы показано добавление трастузумаба (Герцептин) в неоадъювантном режиме [92, 154, 129].

Неоадъювантная гормонотерапия показана только больным в постменопаузе с высоким уровнем рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли [55, 71]. Использование различных вариантов неоадъювантного и адъювантного лечения, включающего в себя химиогормонотерапию в комплексном лечении рака молочной железы значительно улучшает отдаленные результаты радикально проведенных операций, улучшает отдаленные результаты, снижая риск рецидивирования и метастазирования.

Органосохраняющие операции в комплексном лечении рака молочной железы T1N1-2M0, T3N1-2M0 можно считать альтернативным методом по отношению к радикальной мастэктомии [30, 75, 49]. Общая и безрецидивная выживаемость, частота местных рецидивов при органосохраняющем и функционально-щадящим лечении (радикальные мастэктомии по Пейти и Мадден) не различаются. С увеличением размера первичной опухоли показатели общей и безрецидивной выживаемости уменьшаются. Проведение неадъювантной терапии улучшает безрецидивную выживаемость.